急性心梗病例讨论
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急性心梗病例讨论
西医诊断依据
• 1.男性患者,60岁。 • 2.有"冠心病"病史多年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认“高
血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结核病 史，否认地方病史及职业病史。无药物、食物及其他过敏。
• 3.因"发作性胸闷痛，气短3年，加重1天"入院。现症见：发作性 胸闷，时有胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧 身软乏力，夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢 度水肿。
• 入院查体： • T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：110/70mmHg • PE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未
闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹 软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水 肿（+）。 • 舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑
1.《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死， 夕发旦死。”，指出其预后不良。 2.汉代张仲景《金匮要略》中有胸痹心痛专篇，认为“阳微阴 弦”(阳气衰微，阴寒内盛)为其主要病机，并提出瓜蒌薤白白酒 等9首处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础。 3.《诸病源候论·心病诸候》：“心为诸脏主而藏神，其正经不可 伤，伤之而痛为真心痛。” 4.《医碥·心痛》：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷， 汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死， 治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之 以散其寒，或可死中求生。”其证心痛恰在心窝之中，伴手足冰 面目青红(见《辨证录·心痛门》)。
急性心梗病例讨论
西Biblioteka Baidu鉴别诊断
1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和 肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全 表现，无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、 胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。 2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右 心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静 充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波 显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变， 资鉴别。
病例讨论
急性心梗病例讨论
病历资料
• 姓名：郭定福 性别：男 年龄：60岁 • 入院日期：2017年10月24日 • 主诉：发作性胸闷痛，气短3年，加重1天
急性心梗病例讨论
• 现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏 力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此 上述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重 少许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟 同时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可 渐缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改 遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时 胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力 夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。 院后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解 伴有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正 血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段 高0.1mv。
急性心梗病例讨论
真心痛主要与心衰病和胸痹心痛相鉴别
1. 真心痛与心衰病 心衰病主要表现为心悸、气短、尿少、浮肿并见,或伴有胸闷
涩痛、气急喘不得卧、唇甲紫、胁下症积等症状。
2.真心痛与胸痹心痛 胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚
则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性， 一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气 短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗 出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生 猝死。真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解， 伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脉微或结代等危重证候。
急性心梗病例讨论
3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等 均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心 图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。 4.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心 区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重， 期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全 症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背 下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
急性心梗病例讨论
• 既往史：有"冠心病"病史3年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否 “高血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结 核病史，否认地方病史及职业病史。
• 过敏史：无药物、食物及其他过敏。 • 家族史：否认家族遗传性疾病史。 • 个人史：生活规律，无烟酒嗜好。
急性心梗病例讨论
急性心梗病例讨论
实验室检查
• 血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. • 生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸
2.6mmol/L • 葡萄糖：7.29mmol/L • 血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng/ml，余未见明显异常。
急性心梗病例讨论
中医鉴别诊断
• 4.查体：Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音 未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音， 腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢 水肿（+）。
急性心梗病例讨论
中医辨病辨证依据
患者以“胸闷痛”为主症，中医四诊合参，属祖国医学之“真心痛”范 畴。该患者年过七旬，脏腑功能衰退，脾胃虚弱，脾失健运，水液 内停，痰浊化生，凝聚为痰，痰浊壅盛，心脉淤阻，故胸闷痛、气 短，心脉突然闭塞，气血运行中断，故心胸猝然大痛；舌质红，苔 白腻，脉弦滑为痰浊壅盛之象。本病病位在心，属本虚标实之证， 治当通阳泄浊，活血化瘀为主。方药以瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀 汤加减治疗。
西医诊断依据
• 1.男性患者,60岁。 • 2.有"冠心病"病史多年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认“高
血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结核病 史，否认地方病史及职业病史。无药物、食物及其他过敏。
• 3.因"发作性胸闷痛，气短3年，加重1天"入院。现症见：发作性 胸闷，时有胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧 身软乏力，夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢 度水肿。
• 入院查体： • T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：110/70mmHg • PE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未
闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹 软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水 肿（+）。 • 舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑
1.《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死， 夕发旦死。”，指出其预后不良。 2.汉代张仲景《金匮要略》中有胸痹心痛专篇，认为“阳微阴 弦”(阳气衰微，阴寒内盛)为其主要病机，并提出瓜蒌薤白白酒 等9首处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础。 3.《诸病源候论·心病诸候》：“心为诸脏主而藏神，其正经不可 伤，伤之而痛为真心痛。” 4.《医碥·心痛》：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷， 汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死， 治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之 以散其寒，或可死中求生。”其证心痛恰在心窝之中，伴手足冰 面目青红(见《辨证录·心痛门》)。
急性心梗病例讨论
西Biblioteka Baidu鉴别诊断
1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和 肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全 表现，无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、 胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。 2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右 心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静 充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波 显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变， 资鉴别。
病例讨论
急性心梗病例讨论
病历资料
• 姓名：郭定福 性别：男 年龄：60岁 • 入院日期：2017年10月24日 • 主诉：发作性胸闷痛，气短3年，加重1天
急性心梗病例讨论
• 现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏 力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此 上述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重 少许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟 同时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可 渐缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改 遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时 胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力 夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。 院后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解 伴有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正 血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段 高0.1mv。
急性心梗病例讨论
真心痛主要与心衰病和胸痹心痛相鉴别
1. 真心痛与心衰病 心衰病主要表现为心悸、气短、尿少、浮肿并见,或伴有胸闷
涩痛、气急喘不得卧、唇甲紫、胁下症积等症状。
2.真心痛与胸痹心痛 胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚
则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性， 一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气 短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗 出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生 猝死。真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解， 伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脉微或结代等危重证候。
急性心梗病例讨论
3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等 均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心 图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。 4.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心 区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重， 期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全 症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背 下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
急性心梗病例讨论
• 既往史：有"冠心病"病史3年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否 “高血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结 核病史，否认地方病史及职业病史。
• 过敏史：无药物、食物及其他过敏。 • 家族史：否认家族遗传性疾病史。 • 个人史：生活规律，无烟酒嗜好。
急性心梗病例讨论
急性心梗病例讨论
实验室检查
• 血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. • 生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸
2.6mmol/L • 葡萄糖：7.29mmol/L • 血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng/ml，余未见明显异常。
急性心梗病例讨论
中医鉴别诊断
• 4.查体：Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音 未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音， 腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢 水肿（+）。
急性心梗病例讨论
中医辨病辨证依据
患者以“胸闷痛”为主症，中医四诊合参，属祖国医学之“真心痛”范 畴。该患者年过七旬，脏腑功能衰退，脾胃虚弱，脾失健运，水液 内停，痰浊化生，凝聚为痰，痰浊壅盛，心脉淤阻，故胸闷痛、气 短，心脉突然闭塞，气血运行中断，故心胸猝然大痛；舌质红，苔 白腻，脉弦滑为痰浊壅盛之象。本病病位在心，属本虚标实之证， 治当通阳泄浊，活血化瘀为主。方药以瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀 汤加减治疗。