2014版中国荨麻疹指南解读

发病年龄 病程 对抗组胺药反应 系统症状 炎症分子检测 家族史
Krause et al,Allergy,2012.
荨麻疹治疗原则
尽可能去除病因 控制症状
提高患者生活质量
减少药物副作用
荨麻疹的治疗-病因治疗
①详细询问病史是发现可能的病因或诱因的最重要 的方法； ②对诱导性荨麻疹，包括物理性与非物理性荨麻疹 患者，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症 状，甚至自愈；
2014版中国指南不推荐对所有荨麻疹 患者均行常规辅助检查
2014版中国荨麻疹指南
• 通常荨麻疹不推荐做很多检查
2013版EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹指南
• 反对对急性荨麻疹进行任何常规检查 • 慢性自发性荨麻疹只需极其有限的常规检查
中华医学会皮肤性病学分会. clin j Dermatol. 47 (7): 514-516.(ref 1) Zuberbier, T., et al.,. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87. (ref 3)
急性荨麻疹的治疗
• 明确并祛除病因 • 口服抗阻胺药 • 其他： –糖皮质激素：泼尼松（或相当剂量）30～40mg，4～5 天后停药，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹 – 1:1000肾上腺素溶液0.2～0.4ml皮下或肌内注射，可 以用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水 肿。
慢性Fra Baidu bibliotek麻疹的治疗
系统性 疾病
肥大细胞活化是荨麻疹的中心环节
荨麻疹发病的中心环节是免疫及非免疫因素激活肥大细胞活化后 释放组胺等一系列炎症介质及细胞因子导致特征性炎症的发生。
Chang et al，JACI,2014.
病因学更新
IgE介导的食物变应原在荨麻疹（特别 是慢性荨麻疹）发病中的作用有限
对变应原检测结果应谨慎分析与解读
荨麻疹的诊断和鉴别
• 病史及体格检查
–应详尽采集病史和全面体格检查
• 包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、 皮损持续时间、昼夜发作规律 • 风团大小、数目、风团形状及分布、是否合并血管 性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素 沉着 • 既往个人或家族中的过敏史、感染病史或内脏疾病 史、外伤史、手术史、用药史、 • 心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作及生活 环境以及既往的治疗反应等。
荨麻疹分类
类别 自发性 诱导性 1.物理性 人工荨麻疹（皮肤化痕症）（urticaria factitia/dermographic urticaria） 冷接触性荨麻疹（cold contact urticaria） 类型 急性自发性荨麻疹
慢性自发性荨麻疹
延迟压力性荨麻疹（delayed pressure urticaria）
• 一线治疗： –首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，治疗有效后逐 渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。 –为提高患者的生活质量，慢性荨麻疹疗程一般不少于1 个月，必要时可以延长至3～6个月，或更长时间。 –第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇 静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注 意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，可 酌情选择。
指南推荐的病史采集内容（21项）
• • • • • • • • • • 可能的诱发因素及缓解因素 病程 发作频率 皮损持续时间 昼夜发作规律 风团大小、数目 风团形状及分布 是否合并血管性水肿 伴随瘙痒或疼痛程度 消退后是否有色素沉着
• • • • • • • • • • •
既往个人或家族中的过敏史 感染病史 内脏疾病史 外伤史 手术史 用药史 心理及精神状况 月经史 生活习惯 工作及生活环境 既往的治疗反应等
分类更新
将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者 根据病程是否≥6周分为急性与慢性， 后者根据发病是否与物理因素有关， 分为物理性和非物理性荨麻疹，并可 进一步细分类 去除了感染性荨麻疹和自身免疫性荨 麻疹的分类，与国际指南分类并轨
各类型荨麻疹的定义
类型
急性自发性荨麻疹 慢性自发性荨麻疹 人工荨麻疹 （皮肤化痕症） 冷接触性荨麻疹 延迟压力性荨麻疹 热接触性荨麻疹 日光性荨麻疹 震动性荨麻疹或 血管性水肿 胆碱能性荨麻疹 水源性荨麻疹 接触性荨麻疹 运动诱导性荨麻疹
•
定义
荨麻疹临床表现为风团和血管性水肿
慢性荨麻疹表现流行病学数据（ACAAI 2013）
特别强调 “血管性水肿” 的诊断意义
风团和血管性水肿是荨麻疹 常见临床表现
• 有数据显示，33-67%的慢性自发性荨麻疹 同时存在风团和血管性水肿
Maurer, M., et al.,Allergy2011;66: 317–330. (ref 4)
荨麻疹的病因-外源性
分类 病 因
食物
动物蛋白如鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类等 植物或水果类如柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、 大蒜、西红柿等 腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放） 食品添加剂
免疫介导的如青霉素、磺胺类药、血清制剂、各种疫苗等 非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等
定义
自发性风团和/或血管性水肿发作＜6周 自发性风团和/或血管性水肿发作≥6周 机械性切力后1～5分钟内局部形成条状风团 遇到冷的物体、风、液体、空气等在接触部位形成风团 垂直受压后30分钟～24小时局部形成红斑样深在性水肿，可持续数天。 皮肤局部受热后形成风团 暴露于紫外线或可见光后诱发风团 皮肤被震动刺激后数分钟出现局部红斑和水肿 皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动时诱发的直径 2～3mm风团，周边有红晕 接触水后诱发风团 皮肤接触一定物质后诱发瘙痒、红斑或风团 运动后数分钟进食或4小时内暴食，发生血管性水肿、风团，常伴 有其他过敏症状，与某些特异食物有关
遗传性血管性水肿
几种罕见遗传性自身炎症病的CSU样皮损
Krause et al,Allergy,2012.
几种罕见遗传性自身炎症病的CSU样皮损
Krause et al,Allergy,2012.
自身炎症病与CSU临床鉴别要点
皮损特征 外观 分布 单个皮损持续时间 瘙痒 血管性水肿 病理 慢性荨麻疹 水肿性风团，周围围绕红斑 常非对称分布 较短（数分钟至数小时） 较剧烈 常伴发 真皮层水肿，血管周围散在的嗜酸粒 细胞、嗜中性粒细胞、淋巴细胞等炎 症细胞混合浸润。 可以任何年龄 数月至数年 疗效中等-良好，常有剂量依赖性 无 阴性 无 自身炎症病 扁平红斑样风团或红斑 很少对称分布 数小时至24小时 少，更多表现为烧灼和痛感 不伴发 真皮水肿不明显，血管周围 嗜中性粒细胞浸润为主。 婴幼儿（遗传性），成人（常是获得性） 常终身 无效 反复发热，乏力，关节/骨骼疼痛， 及其它全身症状， 常持续升高 常有
荨麻疹的治疗-控制症状
• 控制症状 –药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则，以提 高患者的生活质量为目的。
–推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗 方案。
常用的抗组胺药及分类
类型 第一代抗组 胺药 第二代非镇 静或低镇静 抗组胺药 抗组胺药物 氯苯那敏、苯海拉明、多赛平、异丙嗪、酮替芬等 非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、 地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、卢 帕他定等
本指南已于2014年发表
制定本指南的目的 指南制定和修订目的
荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹， 荨麻疹对患者生活质量影响大，可影响患的生活、工作各个 方面 规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础 不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医生都在诊疗荨麻 疹（基层医生、全科医生），即使在皮肤科医生中，也有不 规范治疗行为 新的概念、治疗方法和药物不断出现，新的循证医学证据不 断出现，都要求临床医生尽可能掌握和应用
药物
植入物
物理因素
人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科的钢板、钢钉及妇科的节 育器等
摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等
荨麻疹的病因-内源性
分类
感染 精神因素
病
因
慢性隐匿性感染（包括细菌、真菌、病毒、寄生虫 等。如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因 素） 劳累或精神紧张 针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫以及慢性疾 病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴 瘤、白血病、炎症性肠病等
中国荨麻疹诊疗指南解读
（2014版）
制定本指南的目的 指南修订概述
本只南是中华医学会皮肤性病学分会组织免疫学组和有关专家讨 论指定的 分会曾于2007年制定第一版荨麻疹诊疗指南
经过6-7年的发展，国际荨麻疹的治疗方法、理念、药物等有许多 和变化和进步
为了与国际接轨，使我国患者享受到规范治疗，决定修订指南
慢性荨麻疹的治疗
• 二线治疗 常规剂量使用1~2周后不能有效控制症状，考虑到不同个 体或荨麻疹类型对治疗反应的差异： –更换品种或获得患者知情同意情况下增加2~4倍剂量。 –联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良 反应。 –联合第二代抗组胺药。提倡同类药物联合使用，以 提高抗炎作用。 –联合抗白三烯药物，特别是非甾体抗炎药诱导的荨 麻疹。
③当怀疑药物诱导的荨麻疹，特别是非甾体抗炎药 和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免(包 括化学结构相似的药物) 或用其他药物替代；
荨麻疹的治疗-病因治疗
④临床上怀疑与各种感染和／或慢性炎症相关的慢性荨麻 疹，在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制 炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的 治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹有一定 的疗效； ⑤对疑为与食物相关的荨麻疹患者，鼓励患者记食物日记， 寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分 或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹； ⑥对ASST阳性或证实体内存在针对Fcε RIa链 或IgE自身抗 体的患者，常规治疗无效且病情严重时可考虑加用免疫 抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。
热接触性荨麻疹（heat contact urticaria） 日光性荨麻疹（solar urticaria） 震动性荨麻疹或血管性水肿(vibratory urticaria/angioedema) 2.非物理性 胆碱能性荨麻疹（cholinergic urticaria） 水源性荨麻疹（aquagenic urticaria） 接触性荨麻疹（contact urticaria） 运动诱导性荨麻疹（exercise induced urticaria）
荨麻疹的诊断和鉴别
• 实验室检查
–急性患者：血常规，了解发病是否与感染或过敏相关 –慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组 胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查
• 血常规、便虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、血沉、C反应蛋白、 补体和各种自身抗体等 • 必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验 （ASST）和幽门螺杆菌感染鉴定 • IgE介导的食过敏原在荨麻疹发病中的作用是有限的，对变应 原检测结果应该正确分析
治疗更新
药物治疗因遵循安全、有效和规则使用的原则。 推荐根据患者病情和对治疗的反应制定并调整治 疗方案。一线治疗首选第二代抗组胺药物，有效 控制临床症状为标准，常规剂量使用1-2周不能控 制症状，可考虑更换药物及联合同类结构的药物 治疗以及在获得患者知情同意情况下增加2-4倍剂 量治疗；对于顽固性荨麻疹患者推荐环孢菌素35mg/kg/d以及奥马珠单抗（Omalizumab，抗IgE 单抗）治疗。
诱导性荨麻疹的治疗
类型 人工荨麻疹 冷接触性荨麻疹 特殊治疗方法 减少搔抓；联合酮替芬（1mg，每日1~2次）；窄谱UVA或 UVB 联合赛庚啶（2mg，每日3次）；联合多赛平（25mg，每日 2次）；冷水适应性脱敏 联合达那唑，0.6g/d，以后逐渐减为0.2~0.3g/d；联合美喹 他嗪（波丽玛朗，5mg，每日2次）；联合酮替芬（1mg，每 日1~2次）；逐渐增加水温和运动量 通常抗组胺药无效，可选择：糖皮质激素；难治患者可选择 氨苯砜，每日50mg口服；柳氮磺胺吡啶，2~3g/d，口服 羟氯喹，每次0.2g，每日2次； UVA或UVB脱敏治疗
荨麻疹性血管炎
荨麻疹性血管炎又称“低补体血症性血管炎”
基本损害为风团，持续时间较一般荨麻疹长，可持续24小 时以上
皮损疼痛，瘙痒不明显，消退后常遗留鳞屑和色素沉着
伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症
实验室检查：血清补体降低
组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿
一般抗组胺药物无效