病历模板

高血压：

高血压经治疗复诊：规律服药，无诉明显不适，现继续取药治疗。

一般情况好，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常，无肢体活动受限。

糖尿病：

糖尿病经治疗复诊：规律服药，无多饮、多食、多尿等症状，现继续取药治疗。

一般情况好，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，四肢活动自如。

头晕查因：

缘于6天前无明显诱因出现头晕，改变体位时发作，曾到我院就诊，测血压160/100mmHg，予降压、改善循环等治疗后症状较前明显缓解，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛等症状，未曾治疗，遂来就诊。既往史：有“高血压”病史，不规律服药，血压控制140/90mmHg 左右，否认“颈椎病”病史，对“青霉素”过敏

一般情况好，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢活动自如。

颈椎病：

患者于1天前出现头晕，无恶心、呕吐、视物旋转，无头痛、抽搐、发热等症状，未曾治疗，现遂来就诊。既往史：否认药物及食物过敏史，有“颈椎病”病史，否认“高血压”、“糖尿病”史。个人史：无特殊。家族史：无特殊。

一般情况好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4 次/分，颈椎无畸形，无压痛，无活动受限。

复诊：

病史同前，经治疗后诉症状较前缓解，要求继续治疗。

上感：

患者于1天前无明显诱因出现发热、鼻塞，自行服药后症状未见缓解（具体不详），无咳嗽，无胸痛、呼吸困难等症状，遂来就诊，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往史：否认药物过敏史，否认禽类接触史。

一般情况好，全身未见皮疹，咽充血，双侧扁桃体II°肿大，表面未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

急性化脓性扁桃体炎：

患者于5天前无明显诱因出现咳嗽、流涕，有痰难咳出，曾到我院就诊，予服药后症状缓解（具体不详），无烦躁不安等症状，遂来就诊，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往史：否认药物过敏史，否认禽类接触史。

一般情况好，全身未见皮疹，咽充血（+++），双侧扁桃体I°肿大，表面可见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

过敏鼻炎：

患者于10年前无明显诱因出现反复喷嚏、鼻塞，曾到卫生站就诊，予服药后症状缓解，无头晕、头痛、发热，无胸痛等症状，遂来就诊，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往史：否认药物过敏史。、

一般情况好，双侧鼻粘膜湿润、苍白，未见肿物，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4 次/分，余（－）。

肺部感染：

患者于5天前无明显诱因出现咳嗽、气促，咳较多黄色粘痰，自行服药后症状未见缓解（具体不详），无发热、盗汗，无胸痛、咯血等症状，遂来就诊，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往史：否认药物过敏史。

一般情况好，皮肤粘膜无发绀、苍白，咽充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

支气管哮喘：

患者于4年前出现反复气促，经治疗症状缓解，1天前开始再发，伴发热，自行服药后热退，无胸痛、发绀，无咯血等症状，未经治疗，现来就诊。既往史：否认药物及食物过敏史。

一般情况好，皮肤粘膜无发绀、苍白，咽充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

胃炎：

患者缘于3天前出现上腹胀痛，无头晕、黑便、反酸，无呕吐、腹泻，无胸痛、心悸等症状，未曾治疗，现要求治疗。既往史：有“慢性胃炎”病史，否认药物及食物过敏。个人史：无特殊。家族史：无特殊。

神清，自主体位，皮肤黏膜未见苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音4 次/分。

肠炎：

缘于1天前无明显诱因出现腹泻，排黄色水样便4次/天，每次量中，无发热，无呕吐等症状，未曾治疗，遂来就诊。既往史：否认药物过敏史。

神清，自主体位，皮肤粘膜未见明显脱水征，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音6次/分。

便秘：

患者于4天前出现排便困难，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、抽搐等症状。既往史：否认药物及食物过敏史。个人史：无特殊。家族史：无特殊。

一般情况好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4 次/分，余（－）。

关节炎：

于1天前无明显诱因出现左腕关节肿痛，无头痛、发热、活动受限等症状，未经治疗，现来就诊。既往史：否认药物及食物过敏史。个人史：无特殊。家族史：无特殊。

一般情况好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4 次/分，左腕关节轻微肿胀、压痛，无活动受限。

腰肌劳损

1周前无明显诱因出现左侧腰痛，久坐后加重，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，双下肢无不适，未曾治疗，遂来就诊。既往史：无外伤史，无“腰椎间盘突出症”史。

自主体位，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，腰椎生理弯曲存在，腰骶部无压痛，肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩痛，双下肢运动、感觉、血运正常，直腿抬高试验（-）。

外伤换药：

于2天前在我院行左拇指清创缝合术后，无发热等症状，要求换药。既往史：否认食物药物过敏史。

一般情况好，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。左拇指敷料干洁，可见一长约3cm 的纵行切口（已缝合4针），无红肿，未见渗液、流脓，未及波动感。

过敏性皮炎：

患者于1周前五明显诱因无明显诱因出现全身风团、瘙痒，无头晕、头痛、发热，无呼吸困难等症状，未曾治疗，遂来就诊，患病以来，精神、食欲可，大小便正常。既往史：否认食物、药物过敏史。末次月经：2015-6-3

一般情况好，全身可见散在斑疹，色红，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，四肢活动自如。

急性结膜炎

缘于1周前无明显诱因出现双眼不适，分泌物增多，视力较前减退，无畏光、头痛，无心悸、