肺栓塞病人的护理措施及观察要点

肺栓塞病人的护理措施及观察要点
一、定义：
肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支 的病理过程，常系一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏 死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、 发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液 征及休克、发绀等表现。
二、症状及观察：
(1)呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%～90%，尤以 活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患 者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊 断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环 功能失调有关。呼吸困难(气短)有时很快消失，数天或数月后可 重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重， 特别要重视轻度呼吸困难者。
9、及时抢救：伴有突发性呼吸困难和循环衰竭的大面积ＰＥ 患者属于临床急症，紧急支持性护理是非常重要的。如果已经确 认肺栓塞的位置，应采取健侧卧位，迅速建立静脉通道，应用抗 凝溶栓药物，吸氧，氧浓度取决于病情，过度换气的患者要给予 高流量氧气吸入。急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通 气。尽量减少搬动，操作要轻柔。严密监测患者的生命体征，密 切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度 的监测，维持血氧饱和度在９０％以上，保持呼吸道通畅，及时 吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可给予超声雾化吸入，有舌后 坠时，可用喉咽管解除呼吸困难。
(2)胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加 重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子， 累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这 种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死 存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以 耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与 冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴 别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。
10、高热的护理高热可加重呼吸困难，应给予物理和药物降温， 使体温逐渐降至正常。
11、每日观察患者双下肢肿胀情况，观察患者双下肢的变化，如 有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等，每日用皮尺测量双下肢的 周径(大腿：距髌骨上缘15cm处测量；小腿：距髌骨下缘10cm处测 量)准确记录并报告医生。做好治疗过程中出凝血系统的监测：主要 包括APTT、PT。
(3)呼吸系统体征：一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧， 膈肌上抬。病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿罗音。 也可闻及肺血管性杂音，强度不大，其特征是吸气过程杂音增强， 部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔积液的相应体征。除肺栓塞本 身引起的心肺体征外，诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认 真检查。
(3)咯血：是ຫໍສະໝຸດ Baidu示肺梗死的症状，多在梗死后24h内量不多， 鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞 性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代 偿性扩张破裂的出血。
体格检查：
(1)一般检查：常有低热，占肺栓塞的43%，可持续一周左右， 也可发生高热达38.5℃以上。发热可因肺梗死或肺出血、肺不张 或附加感染等引起，也可能由血栓性静脉炎所致。因此，临床医 师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症，要想到肺栓塞的 可能。70%的肺栓塞患者呼吸频率增快，≥20次/min即有诊断意 义，最高可达40～50 次/min。44%有窦性心动过速。19%出现发 绀，这既可能因肺内分流，也可能由卵圆孔开放所引起。多汗11% ，低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。
(2)心脏血管系统体征：主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能 不全的一些表现。除心率加快外，也可出现心律失常，如期前收 缩、室上性心动过速、心房扑动及心房颤动等。胸骨左缘第二、 三肋间可有收缩期搏动，触及肺动脉瓣关闭性振动，53%有肺动 脉第二音亢进，23%闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。当存在三 尖瓣反流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音，随 吸气增强，当右心室明显扩大，占据心尖区时，此杂音可传导到 心尖区，甚至达腋中线，易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混 淆。也可听到右心性房性奔马律(24%)和室性奔马律(3%)，分别 反映右心顺应性下降(如右心室肥厚、扩张)和右心功能不全。可出 现颈静脉充盈，搏动增强，是肺栓塞十分重要的体征，也是右心 功能改变的重要下肢水肿等右心衰竭的体征。急性肺栓塞或重症 肺动脉高压可出现少～中等量心包积液。肺栓塞后“类心肌梗死后 综合征”也可发生心包积液和心包摩擦音。
有的文献认为高达90%肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成， 深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志(mark)，因此，静脉血栓 形成的检查十分重要。但非常遗憾的是，约半数下肢静脉血栓形 成的患者物理检查是正常的。常见的异常所见有患肢肿胀或两 下肢不对称性肿胀，两侧肢体周径相差1cm即有诊断意义。通常 小腿肿胀反映腘静脉有堵塞，整个下肢肿胀提示髂外静脉或股髂 静脉堵塞，单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀。伴随肿胀 可自觉肢体胀痛、压痛、Homan征阳性、僵硬度增加、浅表静脉 扩张，急性者皮肤潮红、发热，慢性者出现色素沉着。单纯静脉 瓣功能不全不伴堵塞者仅出现静脉曲张，否则多伴有肿胀。因局 部静脉堵塞引起的肢体肿胀不反映右心功能不全，但有时也可二 者兼有，应仔细鉴别。
肺栓塞的一般护理：
1、适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气 新鲜。 2、绝对卧床休息： 肺栓塞活动期应绝对卧床休息，防止活动 促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。一般卧床时间应在充分抗凝 的前提下卧床2～3周；无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上 活动时避免突然坐起、并注意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩 患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞防止活动促使静脉血栓脱落， 发生再次肺栓塞。
3、注意保暖。 4、止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理;但对胸痛较重、影响 呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运 动。 5、吸氧。 6、监测重要生命体征：由于PTE患者病 情变化快，所以应 注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变化， 一旦出现病情变化随时处理。 7、定期复查动脉血气及心电图。 8、观察用药反应。