第19章 胃癌 正式

第十九章胃癌第一节概况胃癌是世界上也是我国最常见的恶性肿瘤之一。

我国1973-1975年恶性肿瘤死亡回顾性调查显示：胃癌死亡率居第一位，占23.03%。

1993年的第二次恶性肿瘤死亡抽样调查胃癌仍高居死亡率首位。

目前在发达地区和城市，胃癌呈稳定和下降趋势；但大多数农村地区，胃癌趋于稳定和升高状态。

不同的国家和地区胃癌的发病率不同，世界上日本的胃癌死亡率最高，美国的死亡率最低。

我国的不同地区和城市胃癌发病率也差别很大。

1999年上海市市区恶性肿瘤发病率报道：男性胃癌发病率为54.8/10万，居第二位；女性胃癌发病率为31.7/10万，居第三位。

一、病理学根据胃癌的浸润深度，转移情况将其分为早期，进展期胃癌。

早期是指肿瘤浸润不超过粘膜下层者；进展期胃癌是指肿瘤浸润超过粘膜下层或伴有转移的中，晚期胃癌。

（一）癌的发生部位胃癌的发生部位根据解剖划分，可分为：上部，中部，下部。

临床上也称之为：贲门癌，胃体癌，胃窦癌。

我国胃癌以胃窦癌常见，欧美发达国家胃癌以贲门癌常见。

近年临床发现高位胃体，贲门癌呈明显升高趋势。

（二）癌的大体分型目前国内外较多采用的仍然是Borrmann的胃癌大体分型。

0型肿瘤主要沿粘膜或粘膜下播散，亦称浅表播散型。

1型肿瘤主要向胃腔内生长，呈息肉状，边界清楚，无溃疡，浸润不明显。

2型肿瘤形成明显的溃疡，溃疡边缘隆起，呈环堤样改变，浸润不明显。

3型肿瘤表现为明显的溃疡，边缘呈坡样，明显浸润改变。

4型肿瘤呈明显浸润改变，主要向粘膜下，肌层，浆膜下浸润。

临床上常称之为“革囊胃”或“皮革胃”。

我国胃癌协作组将胃癌的大体类型分为九种类型：结节蕈伞型；盘状蕈伞型；局部溃疡型；浸润溃疡型；局部浸润型；弥漫浸润型；表面扩散型；混合型；多发癌。

（三）组织学分型胃癌的组织学分类主要使用WHO的国际分型，分为九型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；类癌；未分化癌；未分类癌。

不同的组织学类型具有不同的生物学表现，其与肿瘤的预后，发病年龄，转移方式有密切的关系。

在肿瘤诊治中具有重要意义。

（四）特殊胃癌病理概念1、早期胃癌胃癌的原发灶局限于粘膜内及粘膜下层者。

此定义并不涉及肿瘤的大小、淋巴结转移和肿瘤分期。

有些早期胃癌可以超过7CM大小；部分早期胃癌可有第二站淋巴结转移。

以下是早期胃癌的几种特别情况。

（1）微小胃癌微小胃癌（MGC）是指肿瘤直径小于5mm。

（2）小胃癌小胃癌（SGC）是指肿瘤直径在5.1-10mm。

（3）浅表广泛型胃癌是指癌灶直径在4cm以上的粘膜内癌和直径在5cm以上的仅有部分粘膜肌层破坏的粘膜下层癌。

该型淋巴转移率低，为3%-8.3%，术后5年生存率高达100%。

（4）表局限型胃癌是指癌灶在4cm以下有广泛粘膜肌层破坏的粘膜下层癌。

该型淋巴转移率较高，可达23.8%-33.3%,术后5年生存率60%左右。

（5）一点癌是指肿瘤病变非常小，仅在胃粘膜活检诊断为癌，但手术切除标本经系列检查也找不到癌组织。

（6）残胃早期癌是指发生于残胃的早期胃癌（7）多发性早期胃癌是指同一胃内及同一时间(6月)发生各自独立的2个以上的早期癌灶。

文献报道其发病占早期胃癌的6-10%。

多原发早期胃癌的5年生存率比单发早期胃癌低10%左右。

2、进展期胃癌进展期胃癌是指肿瘤浸润胃壁肌层及以下。

占胃癌的绝大多数，是临床上主要问题。

3、晚期胃癌晚期胃癌是指胃癌已有广泛的浸润和转移，无法进行根治性治疗患者。

（五）癌的浸润和转移1．直接浸润是指肿瘤细胞沿组织间隙向四周的扩散。

其向上可浸润至食道下段，向下可浸润至幽门下、十二指肠上段；其向外可浸出浆膜，继而侵犯临近器官，如肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜等，是肿瘤切除困难和切除不能的主要原因。

2．淋巴道转移文献报道早期胃癌淋巴结转移率为3.3%-33%,进展期胃癌的淋巴结转移率为56%-77%。

一般胃癌的淋巴转移从临近胃壁的第一站向第二、第三站转移，少数病人有跳跃式转移。

胃癌的远处淋巴结转移有沿胸导管的锁骨上淋巴结转移和少数左腋下淋巴结转移；沿圆韧带淋巴管的脐部转移。

3.血道转移胃癌的最常见血道转移部位是肝脏，其主要通过门静脉转移，其次是肺，少数可转移到胰腺、骨、脑等部位。

4．腹腔种植转移是指胃癌细胞浸润浆膜后，脱落至腹膜腔，形成种植性转移。

种植性病灶可以分布在腹腔的任何脏器表面。

腹膜的转移在临床上体检时可发现腹壁增厚、变韧、紧张度增加；盆底的种植转移可通过肛指检查发现盆底的种植结节。

二、分期胃癌的分期是胃癌诊治计划设计的非常重要的基础。

目前国内外通用的是1985年国际抗癌联盟（UICC）的胃癌TNM分期法。

该分期1988年又作了修改。

修改后的分期如下：T——原发肿瘤Tis-原位癌T1-侵犯粘膜或粘膜下层的肿瘤T2-侵及固有肌层或浆膜下层的肿瘤T3-侵出浆膜的肿瘤T4-侵及临近脏器的肿瘤N——所属淋巴结N0-所属淋巴结无转移N1-沿大小弯淋巴结中，距原发肿瘤3cm范围内的淋巴结出现转移。

N2-超越原发肿瘤3cm以上的胃周围淋巴结或胃左动脉，脾动脉，腹腔动脉，肝总动脉出现淋巴结转移者。

注：除以上淋巴结以外的腹腔淋巴结、胰腺后、肝十二指肠、肠系膜根部淋巴结转移均属远处转移。

M——远处转移。

M0-未出现远处转移。

M1-出现远处转移。

分期：0期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2N0M0, T1N1M0Ⅱ期T3N0M0, T1N2M0Ⅲa期T4N0M0, T2N2M0Ⅲb期T4N1M0, T3N2M0Ⅳ期T4N2M0, T1-4N0-2M1第二节诊断与鉴别诊断一．症状和体征（一）症状胃癌的发生和发展是一个缓慢长期的过程，因此，症状的出现也是一个从隐匿间断逐渐到持续加重的过程。

胃癌的常见症状如下：1、腹部胀痛是最常见的症状。

初始疼痛比较隐匿、间断、逐渐发展为持续。

约80%的患者有疼痛的表现。

2、食欲减退和消瘦是常见症状。

肿瘤引起胃蠕动减退致食欲减退，以至消瘦，个别患者消瘦非常明显。

3、进食梗阻和呕吐进食梗阻主要为贲门癌的表现，呕吐是幽门或胃窦肿瘤造成梗阻，这种呕吐往往量大，有大量宿食。

4、呕血，黑便，贫血约30%的胃癌患者有上消化道出血的表现。

一般出血量小，多数可以自行停止出血，但多表现反复出血。

长期出血可以造成贫血。

大量出血表现为呕血，有时需急诊手术止血。

黑便是胃出血的特殊表现，呈柏油样。

（二）胃癌的体征早期胃癌多无明显的体征，大多数体征是晚期胃癌的表现。

1、上腹部压痛压痛往往较弥散，定位不明确，少数病人压痛明显，并伴有肌紧张，肌卫，反跳痛。

2、淋巴结肿大主要是转移性淋巴结肿大。

常见的是锁骨上淋巴结转移，少数有左腋下淋巴结转移。

3、腹水、盆底种植转移由于肿瘤的腹腔内播散，造成腹水以及盆底种植结节。

通过腹水检查可以查出癌细胞；通过肛指检查可以查出盆底的种植转移结节。

4、梗阻、黄疸由于胃窦或幽门部肿瘤可使胃腔变小致幽门梗阻，胃癌腹腔播散可以造成肠道粘连形成消化道梗阻；肝门的淋巴结肿大和广泛的肝转移可以造成黄疸。

5、贫血貌，消瘦，恶病质均是晚期肿瘤的表现，在胃癌中非常常见。

（三）胃癌的副瘤综合征胃癌在临床上经常有副瘤综合征的表现，常见的有：黑棘皮病、掌棘皮病、圆形糠疹、鲜红皮肤乳头状瘤、皮肌炎、多发性肌炎，低血糖和高血糖等。

二、检查方法（一）X线检查X线检查是胃癌主要的检查方法，X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义，其定位诊断价值超过纤维胃镜，是临床上常用的诊断方法。

它的主要缺点是对小于1cm的病灶容易漏诊，对早期浅表性肿瘤诊断困难。

胃癌的X线检查主要是通过对胃粘膜的形态、胃充盈的形态、胃壁的柔软度和蠕动进行诊断，有两种方法：传统的粘膜法、充盈法、挤压法和低张X线双重气钡对比检查。

前者对于较大的病灶诊断价值较高，但易漏诊较小的病灶，一般诊断正确率在90%左右。

低张X线双重气钡检查对较小的病变诊断有较大价值，可以发现小于1cm的肿瘤，但年老体弱者不易耐受。

1、早期胃癌的X线表现一般将其分为三型：（1）隆起型（Ⅰ型）肿瘤呈圆形或椭圆型向腔内凸起，形成充盈缺损，多不大，加压检查时容易发现。

（2）浅表型（Ⅱ型）肿瘤呈轻微的隆起或凹陷，表现为不规则的轻微隆起和凹陷、粘膜中断、纠集。

检查时最好使用加压、或双重气钡检查。

（3）溃疡型（Ⅲ型）肿瘤呈浅溃疡改变，表现为大小不等的不规则凹陷，边缘呈锯齿状。

2、进展期胃癌的X线表现（1）增生型肿瘤呈巨块状、向胃腔内生长为主。

X线表现为充盈缺损、多不规则、病灶边缘多清楚、胃壁僵硬且蠕动差。

（2）浸润型肿瘤沿胃壁浸润性生长。

X线表现为粘膜破坏、紊乱、蠕动消失、胃腔狭窄，严重者呈“皮革胃”改变。

（3）溃疡型肿瘤向胃壁生长，形成局部增厚，中心坏死，形成溃疡。

表现为不规则龛影，周围有环堤、边缘不正、常见指压征。

（4）混合型肿瘤具有上述多种改变。

X线亦具有以上三型的各种表现。

3、胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断胃良性溃疡是常见疾病，它的X线表现明显不同于胃癌，其鉴别诊断重点见表19-1表19-1 胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断------------------------------------------------------------------------------------------------项目良性溃疡恶性溃疡------------------------------------------------------------------------------------------------龛影大小多较小多较大（>2.5cm）龛影形态圆或椭圆多不规则龛影位置胃轮廓外胃轮廓内溃疡边缘整齐不整齐溃疡底部多光滑多凹凸不平溃疡周围粘膜粗细一致、柔软结节增厚不规则中断有Hampton线无Hampton线溃疡周围胃壁蠕动正常减弱或消失-------------------------------------------------------------------------------------------------（二）CT检查CT检查是一种常用的胃癌检查方法，对于胃癌的胃内肿瘤的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。

特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。

胃癌的CT检查主要通过对胃壁厚度、肿瘤的浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的肿大、腹腔其他脏器的改变来诊断胃癌。

正常的胃壁厚度为5mm以下，在肿瘤情况下，局部胃壁增厚、肿块、伴不规则改变、局部强化。

通常BorrmannⅠ型表现为胃壁的局部肿块；BorrmannⅡ型和Ⅲ型表现为肿块和溃疡；BorrmannⅣ型表现为弥漫的胃壁增厚。