第19章 胃癌 正式

第十九章胃癌

第一节概况

胃癌是世界上也是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国1973-1975年恶性肿瘤死亡回顾性调查显示：胃癌死亡率居第一位，占23.03%。1993年的第二次恶性肿瘤死亡抽样调查胃癌仍高居死亡率首位。目前在发达地区和城市，胃癌呈稳定和下降趋势；但大多数农村地区，胃癌趋于稳定和升高状态。不同的国家和地区胃癌的发病率不同，世界上日本的胃癌死亡率最高，美国的死亡率最低。我国的不同地区和城市胃癌发病率也差别很大。1999年上海市市区恶性肿瘤发病率报道：男性胃癌发病率为54.8/10万，居第二位；女性胃癌发病率为31.7/10万，居第三位。

一、病理学

根据胃癌的浸润深度，转移情况将其分为早期，进展期胃癌。早期是指肿瘤浸润不超过粘膜下层者；进展期胃癌是指肿瘤浸润超过粘膜下层或伴有转移的中，晚期胃癌。

（一）癌的发生部位

胃癌的发生部位根据解剖划分，可分为：上部，中部，下部。临床上也称之为：贲门癌，胃体癌，胃窦癌。我国胃癌以胃窦癌常见，欧美发达国家胃癌以贲门癌常见。近年临床发现高位胃体，贲门癌呈明显升高趋势。

（二）癌的大体分型

目前国内外较多采用的仍然是Borrmann的胃癌大体分型。

0型肿瘤主要沿粘膜或粘膜下播散，亦称浅表播散型。

1型肿瘤主要向胃腔内生长，呈息肉状，边界清楚，无溃疡，浸润不明显。

2型肿瘤形成明显的溃疡，溃疡边缘隆起，呈环堤样改变，浸润不明显。

3型肿瘤表现为明显的溃疡，边缘呈坡样，明显浸润改变。

4型肿瘤呈明显浸润改变，主要向粘膜下，肌层，浆膜下浸润。临床上常称之为“革囊胃”或“皮革胃”。

我国胃癌协作组将胃癌的大体类型分为九种类型：结节蕈伞型；盘状蕈伞型；局部溃疡型；浸润溃疡型；局部浸润型；弥漫浸润型；表面扩散型；混合型；多发癌。

（三）组织学分型

胃癌的组织学分类主要使用WHO的国际分型，分为九型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；类癌；未分化癌；未分类癌。

不同的组织学类型具有不同的生物学表现，其与肿瘤的预后，发病年龄，转移方式有密切的关系。在肿瘤诊治中具有重要意义。

（四）特殊胃癌病理概念

1、早期胃癌胃癌的原发灶局限于粘膜内及粘膜下层者。此定义并不涉及肿瘤的大小、淋巴结转移和肿瘤分期。有些早期胃癌可以超过7CM大小；部分早期胃癌可有第二站淋巴结转移。以下是早期胃癌的几种特别情况。

（1）微小胃癌微小胃癌（MGC）是指肿瘤直径小于5mm。

（2）小胃癌小胃癌（SGC）是指肿瘤直径在5.1-10mm。

（3）浅表广泛型胃癌是指癌灶直径在4cm以上的粘膜内癌和直径在5cm以上的仅有部分粘膜肌层破坏的粘膜下层癌。该型淋巴转移率低，为3%-8.3%，术后5年生存率高达100%。

（4）表局限型胃癌是指癌灶在4cm以下有广泛粘膜肌层破坏的粘膜下层癌。该型淋巴转移率较高，可达23.8%-33.3%,术后5年生存率60%左右。

（5）一点癌是指肿瘤病变非常小，仅在胃粘膜活检诊断为癌，但手术切除标本经系列检查也找不到癌组织。

（6）残胃早期癌是指发生于残胃的早期胃癌

（7）多发性早期胃癌是指同一胃内及同一时间(6月)发生各自独立的2个以上的早期癌灶。文献报道其发病占早期胃癌的6-10%。多原发早期胃癌的5年生存率比单发早期胃癌低10%左右。

2、进展期胃癌进展期胃癌是指肿瘤浸润胃壁肌层及以下。占胃癌的绝大多数，是临床上主要问题。

3、晚期胃癌晚期胃癌是指胃癌已有广泛的浸润和转移，无法进行根治性治疗患者。

（五）癌的浸润和转移

1．直接浸润是指肿瘤细胞沿组织间隙向四周的扩散。其向上可浸润至食道下段，向下可浸润至幽门下、十二指肠上段；其向外可浸出浆膜，继而侵犯临近器官，如肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜等，是肿瘤切除困难和切除不能的主要原因。

2．淋巴道转移文献报道早期胃癌淋巴结转移率为3.3%-33%,进展期胃癌的淋巴结转移率为56%-77%。一般胃癌的淋巴转移从临近胃壁的第一站向第二、第三站转移，少数病人有跳跃式转移。胃癌的远处淋巴结转移有沿胸导管的锁骨上淋巴结转移和少数左腋下淋巴结转移；沿圆韧带淋巴管的脐部转移。

3.血道转移胃癌的最常见血道转移部位是肝脏，其主要通过门静脉转移，其次是肺，少数可转移到胰腺、骨、脑等部位。

4．腹腔种植转移是指胃癌细胞浸润浆膜后，脱落至腹膜腔，形成种植性转移。种植性病灶可以分布在腹腔的任何脏器表面。腹膜的转移在临床上体检时可发现腹壁增厚、变韧、紧张度增加；盆底的种植转移可通过肛指检查发现盆底的种植结节。

二、分期

胃癌的分期是胃癌诊治计划设计的非常重要的基础。目前国内外通用的是1985年国际抗癌联盟（UICC）的胃癌TNM分期法。该分期1988年又作了修改。修改后的分期如下：T——原发肿瘤

Tis-原位癌

T1-侵犯粘膜或粘膜下层的肿瘤

T2-侵及固有肌层或浆膜下层的肿瘤

T3-侵出浆膜的肿瘤

T4-侵及临近脏器的肿瘤

N——所属淋巴结

N0-所属淋巴结无转移

N1-沿大小弯淋巴结中，距原发肿瘤3cm范围内的淋巴结出现转移。

N2-超越原发肿瘤3cm以上的胃周围淋巴结或胃左动脉，脾动脉，腹腔动脉，肝总动脉出现淋巴结转移者。

注：除以上淋巴结以外的腹腔淋巴结、胰腺后、肝十二指肠、肠系膜根部淋巴结转移均属远处转移。

M——远处转移。

M0-未出现远处转移。

M1-出现远处转移。

分期：

0期TisN0M0

Ⅰa期T1N0M0

Ⅰb期T2N0M0, T1N1M0

Ⅱ期T3N0M0, T1N2M0