分娩产程与麻醉问题

分娩产程与麻醉问题

毕好生 杨茂元

妊娠期母体为适应胎儿生长发育的需要和分娩期娩出胎儿，将产主一系列生理改变。这些改变又将间接影响胎儿。为做好分娩期麻醉或镇痛，需了解妊娠期母体和胎儿的生理，围产期各产程的特点，所用药物对产妇、产力及胎儿的药理作用。

母体妊娠期与麻醉有关的变化
1、 呼吸系统：妊娠末期氧耗量超过孕前值的20%，代谢率增加15%，由于增大的子宫将隔肌向上推移，残余气量、呼气残余气量和功能性残余容积（FRC）减少20%。而潮气量增加40%，呼吸频率增加15%，肺泡通气增加65%。这种生理性过度通气将使PaCO2降至4.26~4.4kPa, PaO2 , 达14.1~14.4kPa。但因随尿液排出过多的碳酸氢根，故血液PH值仍维持正常。鉴于FRC下降，麻醉诱导时易发生缺氧，所以麻醉过程中持续吸入高浓度的氧气至关重要。
2、 循环系统：妊娠末期循环血量增加30%~50%，其中血浆容量增加30%~40%，血细胞容积增加20%~30%，出现相对的血液稀释，红细胞压积和血浆蛋白浓度均低于孕前。妊娠末期心排血量（CO）可超过孕前30%~40%，然而，CO的改变亦受产妇体位的影响。仰卧位时增大的子宫可压迫下腔静脉和主动脉，发生仰卧位低血压综合征，全麻或区域阻滞均可增加其发生率及严重程度。
3、 胃肠系统：由于隔肌抬高，贲门括约肌松弛，胃内容物易返流；加之妊娠期胃排空时间延长。胃液酸度增高，返流误吸的危险性更大，故产妇在麻醉时均应按饱胃病人看待。


常用麻醉药物对胎儿的影响
1、 巴比妥类：易通过胎盘，分娩时母体大剂量应用后可致胎儿呼吸抑制、昏睡、拒食。故硫喷妥钠的诱导剂量应限制在4mg/kg之内。
2、 吸入麻醉药：高浓度时，（1）引起母体低血压和子宫血流减少；（2）透过胎盘直接作用于胎儿的中枢神经系统致胎儿抑制。若吸入浓度低（<1%）、时间短，则无上述影响。
3、 长效麻醉性镇痛药：在分娩前4小时内给母体应用吗啡或哌替啶可致新生儿呼吸抑制；曲马多虽作用机制与吗啡相似，但镇痛作用较吗啡弱，副作用也少，用于产妇较安全。
4、 肌松药：非去极化肌松药（除加拉碘铵外）在正常PH时离子化程度高，不易透过胎盘：而琥珀胆碱虽透过胎盘，但可被母体和胎儿血浆酯酶水解，不致于对新生儿产生影响。
5、 局麻药：利多卡因或甲哌卡因（Mepiva-caine）用于分娩时硬膜外阻滞，可诱发暂时而轻度的新生儿神经行为异常：丁哌卡因、氯普鲁卡因成依替卡因（Etidocaine）则不会引起。罗哌卡因（Ropivacaine）的作用与丁哌卡相似。但对运动神经阻滞较弱，很适用

于分娩镇痛。

胎儿监测
在分娩过程中
，胎儿监测与母体监测同样重要。有创监测中以取胎儿头皮毛细管血液检查PH最为准确可靠。PH>7.25为正常。<7.20为酸血症。无创方法可用胎心音宫缩描记器（Cardiotocograph, CTG）监测胎心和宫缩。正常胎心率介于120~160bpm，宫缩时减慢，松弛时加快。如果胎心率的减慢和恢复与宫缩的开始和终止同步，系因胎头受压所致，属正常现象；而胎心率的变化反复无常且与宫缩无一定的联系，则应考虑脐带受压，特别是当胎心率<60bpm时须紧急处理。

分娩产程与麻醉
分娩包括三个产程。
I：从第一次有规则的宫缩开始至宫口开全；II：从宫口开全起至胎儿娩出；III：从胎儿娩出至胎盘娩出。在分娩过程中，产妇无论在精神上或生理上都处于应激状态，每次宫缩都会引起产妇一系列的生理变化。如左心室作功和CO增加；动脉压和中心静脉压升高；过度通气；儿茶酚胺及肾上腺皮质醇分泌增多；氧耗量及有氧、无氧代谢增加等。这些反应不仅消耗了产妇的体力，增加心脏负荷，也影胎儿氧和营养物质的供应。此时产妇若能得到良好的镇痛，上述情况可明显减轻。特别是在合并有心脏病、糖尿病、先兆子痫或宫缩不规则及胎儿轻度头盆不称时，应用分娩镇痛更具有独特的优点。
在分娩镇痛过程中为了保护胎儿免受或少受麻醉用药的影响，须注意：（1）麻醉时间尽量缩短，各种药物的浓度尽量减低：（2）在胎儿取出或娩出之前应停用麻醉药。改吸纯氧；（3）胎儿出生前4小时之内不能给产妇应用哌替啶。
1、 区域阻滞：分娩镇痛最理想和作用最安全的是连续硬膜外阻滞，对经阴道分娩和剖宫产术均较安全而有效。在第一产程，阵痛来自宫缩和宫颈扩张以及子宫韧带的牵引等，疼痛冲动系通过内脏传入纤维与交感神经纤维一起在T10~L2节段向中传导，此时只需注射0.15%~0.2%丁哌卡因8~10ml即可达到良好的镇痛效果。第一产程末和第二产程，胎儿先露部分下降使产道和会阴扩张，通过S2~4的神经传导也引起疼痛，此时大约需要追加5~10ml丁哌卡因才能获得良好的镇痛与松弛。若行剖宫产，局麻药浓度应适当加大，总量需15ml左右。
操作步骤及注意事项：（1）产妇不用麻醉前给药；（2）穿刺时取左侧卧位，避免下腔静脉压迫综合症；（3）从L2~3椎间隙穿刺，导管向尾侧置入2~3cm；（4）用CTG连续监测胎心和宫缩；（5）注药前先静滴平衡盐液500ml，然后在宫缩间歇期注药，避免宫缩所致阻滞平面过广；（6）催产素不能与局麻药同时应用，须待末次局麻药注射后15分钟才能静脉滴注

；（7）初产妇应待宫口开大5~6（经产妇3~4cm）后再注射局麻药，注药过早可因抑制子宫神经
反射而致宫缩停止；（8）用局麻药后须严密观察产妇的阻滞平面、呼吸、血压、胎心音和宫缩的变化等。如宫缩特别增强，宜置产妇于左侧卧位，静滴宫缩抑制药如B2受体激动剂芬忒醇（Fenoterol）5ug/min；若胎心率变慢，应吸氧。一旦出现胎心音宫缩描记图异常，除左侧卧位、吸氧、用宫缩抑制药外，还应准备剖宫产。产妇用硬膜外阻滞的并发症是：（1）因交感神经阻滞可使仰卧低血压综合症加重；（2）因增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，腔隙变小，产生高平面阻滞。预防方法：（1）先输入5%葡萄糖液500ml再注药；（2）注药时产妇取左侧卧位，局麻药量因人而异；（3）改仰卧位时右侧垫一小枕。必要时可静注麻黄碱，每次5mg。腰麻或腰麻与连续硬膜外阻滞合并应用（Combined Spinal and Epidural Anesthesia，CSE）也常用于分娩，腰麻剂量为丁卡因5mg或利多卡因30mg（均配成重比重溶液），若腰麻的阻滞平面或维持时间不够，可由硬膜外导管继续用药；并可在分娩后经硬膜外导管注入中分子右旋糖酐30ml以预防腰麻后头痛。
2．全身麻醉：在下列情况下分娩也可考虑选用全麻：（1）前置胎盘或胎盘早期剥离；（2）急性胎儿窘迫（脐带脱垂或受压迫）需迅速娩出胎儿。虽然全麻下降的新生儿的神经系评分较区域阻滞低，但24小时后即可恢复正常。

操作和注意事项：
（1） 为避免返流误吸，术前口服0.3M枸橼酸钠30ml和西米替丁150mg，选用快速诱导；（2）硫喷妥钠剂量限于4m/kg，氯胺酮限于1mg/kg；（3）用O2/N2O=1/1加0.5%含氟吸入麻醉药维持；（4）避免用过度通气而影响盘血流，结扎脐带前不用麻醉性镇痛药；（5）右侧垫一小枕或将子宫推向左侧，以避免或减轻仰卧位低血压综合症；（6）取出胎儿前5分钟停用吸入麻醉药，改吸纯氧，待胎儿取出后再加深麻醉；（7）胎盘取出后静注催产素3U，并用催产素10U静滴维持，密切观察血压的变化。

分娩镇痛的近况
分娩镇痛不仅使产妇舒适无痛，且能降低血浆儿茶酚胺的含量，对母体和胎儿均有益。许多发达国家已将其作为常规工作，方法至今仍以硬膜外阻滞为主，但操作不断改进，药物和配方不断更新。文献报道，硬膜外单纯注入吗啡2~5mg用于分娩镇痛效果不理想，而剂量加大至7。5mg时镇痛效果好，但副作用明显；哌替啶100mg可产生相对短暂（160~90.3分钟）而良好的镇痛，小于此剂量则无效。硬膜外单纯注入芬太尼100~200ug可在5~10分钟内起效，维持60~140分钟，

副作用少，可重复用药；苏芬太尼（10~50ug）的镇痛效果与剂量明显相关，对新生儿无害。硬膜外注入阿片类药物加局麻药用于分娩
镇痛的药理基础在于：小剂量阿片类药物作用于脊髓受体，低浓度局麻药阻断感觉神经的传导，共同消除疼痛。如用芬太尼50ug+0.15%~2%丁哌卡因10ml可完全无痛且对运动神经无影响。笔者自1987年起改用苏芬太尼10~20ug+0.15%~0.2%丁哌卡因10ml，镇痛效果好，副作用少，对胎儿无影响。硬膜外联合应用吗啡2mg+0.2%丁哌卡因于分娩，对提高镇痛质量，延长镇痛时间，特别是对产后镇痛也很有帮助，副作用亦少。近年来，据笔者的经验有一些新的药物或配方用于硬膜外术后镇痛效果很好。如：（1）吗啡2.5mg+氟哌利多2.5mg；（2）吗啡2.5mg+可乐定150ug；（3）可乐定150ug+咪唑安定2.5mg；（4）咪唑安定2.5mg+Sumatriptan3mg；（5）纳布啡（Nalbuphine）10mg。无论选用上述哪一种配方或药物，均用生理盐水或10%葡萄糖溶液稀释至10ml后注入硬膜外腔，都能达到长时间而良好的镇痛，且副作用少，时运动神经无影响。但它们是否适用于分娩镇痛，还有待今后进一步研究。