水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展

水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展

殷睿宏

连云港市第一人民医院心血管内科

[关键词]水化治疗；造影剂肾病

[Key words]hydration；contrast induced nephropathy

1 前言

随着现代医学的不断进步，造影剂的应用越来越广泛，而由此引发的造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的发病率也随之增高[1]。综合国内外研究报道，使用造影剂的患者，整体CIN发病率为1%~2%，冠心病患者及高危患者其发病率更是高达10%~40%[1,2]。CIN的发生不仅延长了患者住院时间，而且增加了患者的死亡率，给患者及其家庭带来了经济、精神和身体上的多重伤害[3,4]。目前CIN发病机制尚未完全明了，并无肯定有效的治疗方法，关键在于预防，尤其对于高危人群，有效的护理预防可降低ＣＩＮ的临床发生率[2,5,6]。预防CIN 的措施包括水化治疗、减少造影剂用量、应用抗氧化剂乙酰半胱氨酸、透析等，其中水化治疗是目前公认的有效预防CIN 的最基本措施[7]，因此对于水化治疗及其相关护理的研究具有及其重要的意义。

2 水化治疗现状

水化治疗的机制可归结为：造影前水化可有效纠正亚临床脱水；可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，减缓肾脏血管的收缩、减轻肾脏缺血；可以降低血液中造影剂的浓度，增加尿量，减轻肾小管的阻塞；能够直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性[8]。

迄今为止，虽然多项研究表明水化治疗可有效预防CIN的发生，同时也形成了一套传统水化治疗方法，但在具体水化方案的选择上仍存在争议[9]。因此水化治疗的具体补液方式、水化液的选择、水化时间、补液速度及剂量等方面的研究一直备受关注。

2.1 补液方式

水化治疗的补液方式主要有三种：口服、静脉、口服和静脉相结合。国内外学者就水化治疗的不同补液方式进行了研究。早期，Trivedi等通过研究表明静脉补液组CIN的发病率明显低于口服补液组的发生率[10]。但近年来，Roy Cho 等研究比较了采用经口水化和经静脉水化两种方法，CIN发病率、住院时间、死亡率等指标，发现结果类似[11]。Wrobel W 等对102例患有糖尿病行冠脉造影者的对比研究发现，口服矿泉水和静脉给予生理盐水的保护作用相当。因此对不便于建立静脉通路者可以采取口服水化预防CIN，此外，口服水化能够缩短住院时间，节约医疗资源，提高患者舒适度，出院后可继续水化[11-13]。欧洲的一项调查表明对于CIN高危人群，46%采用了静脉水化治疗，38%接受了口服水化治疗[14]。可见，口服水化预防CIN的方式已被认可,并得到了推广应用。目前国内水化治疗补液方式多采用静脉补液或口服和静脉补液相结合[1]。

2.2水化液的选择

临床上对于最佳水化液的研究一直在进行，目前为止还没有确切的结论。氯化钠溶液是很长一段时间以来被广泛接受和应用的水化液，但究竟采用0.45%还是0. 9%的氯化钠溶液更有效，目前仍存在争议[15]。Waybill等认为0.45%的氯化钠是最好的水化剂[16]。Mueller 等对1620例行PCI的患者分别使用生理盐水和0.45%的氯化钠溶液水化，结果显示等渗水化组CIN发生率显著低于半等渗组(0.7 %对2 %)[17]。还有研究表明伴肾功能不全患者和存在充血性心衰者，最好用0.45%氯化钠溶液[13,15,18]。近年来一些学者提出采用碳酸氢钠作为水化液能够有效预防CIN的发生[19-23]，但对于碳酸氢钠水化和氯化钠水化疗效对比仍存在争议[24,25]。有研究发现碳酸氢钠的预防效果优于生理盐水[26]，也有研究发现碳酸氢钠的预防效果并不优于生理盐水[27]。此外，美国华盛顿医疗中心Clavijo等的研究表明，造影前单次快速动脉内注射5%葡萄糖液1000 ml，能降低高危患者造影剂肾病(CIN)的发生危险[28,29]。

2.3补液时间、速度及剂量

目前水化治疗的具体实施方案并没有固定规范或标准，因此具体的补液起止时间、补液速度及剂量大多源于各家经验，存在差异。多数采用0.45% 氯化钠以1 mg /( kg h) 的速度在造影前、后12 h静脉滴注[9]。郭敏等认为应从造影前

1~ 2 h 开始，维持1 mg /( kg h) 的速度持续至造影后24 h，若患者存在负氮平衡可适当增加补液速度[30]。郑华等提出术前2 h开始静脉输液，术后鼓励并督促患者饮水500ml 以上，使用静脉输液泵24 h静脉补液量在 1 ml/kg/h以上（1500~2000ml）。在患者心脏功能允许，速度以第1小时200ml/h，以后60~80ml/h 左右维持[31]。还有学者指出采用等渗氯化钠注射液，补液速度应为 1.0 ~1.5 ml( kg/ h)，于造影前3~12h开始并维持到造影后6~24h，保持尿量75～150ml/ h，对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心衰；肾功能不全者术前4h即开始增加肾脏灌流[1,9,32]。Maioli等研究表明充足的静脉补液量可显著降低CIN的发病率，最优补充剂量阈值为960ml[33]。造影剂安全组织推荐在用造影剂前后24h 水化的液体量分别至少500ml 和2500ml[12]。目前普遍认为口服水化应从术前2h持续到术后第2d[1]。总体来说，补液起止时间、速度及剂量需依据患者具体情况，如心、肾功能，造影剂量等进行调整，做到个体化给药[8]。2.5水化治疗疗效

大量研究表明水化疗法是目前预防CIN 的强有力措施。通过水化治疗,CIN 的透析率可下降至1%以下，但并不能完全预防造影剂肾病的发生[34]。

3 水化治疗护理进展

水化治疗一个很关键的环节就是相关护理，护理得当与否，直接影响水化治疗疗效。目前水化治疗护理包括以下几方面：

3.1 CIN 发生的预测

在患者入院即根据患者是否高龄、合并糖尿病、低血压、肾功能不全、贫血、造影剂用量等因素进行简单的CIN 风险评分，方法如图1。护士根据评分结果确定患者CIN危险程度，从而进行对CIN 有预见性的护理[5,35]。

3.2术前心理护理

护士详细了解患者CIN危险程度，患者血常规、出凝血时间、血糖、肾功能、肝功能等情况，术前由责任护士主动向病人讲解手术的目的、意义及可能出现的并发症，详细讲解术后有关的注意事项，耐心解答病人的疑惑，以减少患者的紧张焦虑情绪。此外，针对一些患者害怕术后卧床排尿便而不愿多饮水的心理，