病案质控培训 PPT课件

病案 质控中心
2012年工作总结
病历质量检查总体情况
医院等级 检查内容 病历甲级率% 病历平均分 备 注
三级综合 终 末
95
93.3
三级专科 终 末
95
92.5
二级综合 终 末
82.8
91.3 *丙级3份
二级专科 终 末
85
91.5
三级综合 运 行
98.3
93.6
三级专科 运 行
99
92.5
二级综合 运 行
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
诊疗技术与合理用药
诊疗技术：病程记录不能及时反应患者的病情变 化；异常检查结果回报无分析记录； 采取重要诊疗措施、更改医嘱无依据 分析；确诊日病程无诊断依据分析。 许多专科医院只注意本专业疾病的诊 疗，对患者基础病的诊治及患者整体 情况忽略不计，医嘱也看不到治疗痕 迹。甚至许多持续基础病治疗的患者 在住院期间口服自带药物。
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
入院记录：电子病历拷贝现象普遍，不规范表
格病历的设计使医师在书写时抓不
住重点，病历的个性化得不到体现。
首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出自主
分析，完全依靠病史体检及检
查，体现不出诊断标准的运用。
鉴别诊断分析思路局限，模板
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
诊疗技术与合理用药
合理用药：特殊药物治疗无记录与分析；围手 术期抗生素延时使用无依据分析； 未能体现抗生素分级管理；一些二 级医院似乎没有实行抗生素分级管 理，对于围手术期Ⅰ、Ⅱ类手术预 防用药抗生素选择很随意，严重违 反了抗生素使用规范。
的要求，于2012年4月在全市病案工作年会中对 全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读 与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医 学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、 手术编码进行了粗略的培训
配合区县卫生局及部分医院进行卫生部《病历书
写基本规范》、《门、急诊病历书写规范》及卫
生部《新首页》填写的培训
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
输血及有创操作：在有输血治疗的病历中，输血 指征不甚明确；个别医院输血 指征填写不严谨“促进伤口愈 合”，而患者一般情况好，并 非“低蛋白血症”；有创操作 记录缺少有创操作后患者生命 体征情况的描述；个别病历进 行了有创操作而无操作记录。
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
病例讨论：目前各三级医院基本做到对较大手术 或病情危重患者进行术前讨论，二级 医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清 或危重患者很少进行疑难危重病例讨 论；讨论内容局限，术前讨论仅就手 术进行讨论，忽略了患者的整体情 况，有些讨论看不到充分的讨论分析 内容，表现为一言堂；死亡讨论死亡 原因千篇一律。
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
围手术期记录及手术安全核查记录：二助书写手 术记录或手术记录无术者签名已成个别 现象，但在二级医院仍能见到非术者书 写的手术记录，且无术者签名；术后首 次病程记录无患者生命体征情况；个别 病例无术者术后三日内查看患者情况记 录；许多二级医院无手术前风险评估， 无手术安全核查及麻醉前后访视记录。
92.8
91.3
二级专科 运 行
96.7
91.9
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
核心制度方面
三级查房：多数医院三级查房的梯队建设基本规 范，个别医院由于人员不足，缺乏主 治医师查房，尤其在二级医院比较普 遍；上级医师首次查房对入院时诊断 不清、病情复杂的危重患者未能体现 其诊断及鉴别分析内容；有些医院虽 然强调了上级医师的首次查房，对日 常查房重视不足 。
化电子病历限制了临床医师的
整体思维过程。
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二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其
是二级医院，从死亡记录中看不出患者病
情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原
因不能准确地写出造成死亡的直接原因。
辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
抢救记录：对于危重病历临床医师注意了书写的 及时与规范，但却忽略了内涵质量的 体现，找不出能体现抢救过程中观察 患者的细致记录、抢救措施的及时有 效以及就患者情况与家属的及时沟通。
会诊及交接班：个别二级医院会诊不及时，普通 会诊待时超过48小时
组织全市病案管理人员参加2011年12月28日在市卫
生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军
主任主讲，培训2012版病历首页的书写
组织首页规范填写及国际疾病分类ICD-10编码和手
术编码ICD-9-CM-3培训
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2012年工作总结
培训工作
Βιβλιοθήκη Baidu
疾病编码、病历书写规范化及其它培训 针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业
手写签名；仍有个别医院辅助检查报
告单（特别是放射报告）不规范，一
些二级医院放射报告只有结果，无影
像学描述；无审核签名。
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
病案首页：患者信息填写不完整，内容欠准确仍有发生， 尤其是主要诊断的选择及离院方式的填写应 进一步准确规范。二级医院首页空项较多， 诊断填写排序不规范，甚至见到一行多个诊 断现象，无法对照做到一病一码。
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2012年工作总结
三二．级二以级上以医上医院院病病案案检检查查——病病历历质质量量情况情况
医疗安全方面
各种告知与知情同意书：有待统一规范；有些 二级医院签署授权委托书代理关系不明确、 无授权人签名等情况较多见；个别医院只 是签署手术知情同意书时有授权委托书， 而签署其他告知（如患者入院72小时病情 告知）未签授权书；有些二级医院有创操 作前无知情告知同意书。
病案质控培训
• 市病案质控中心总结（2012年） • 新住院病案首页填写说明 • 门急诊病历书写规范
2012年工作总结
培训工作
新住院病案首页书写培训
为贯彻执行《卫生部新修订住院病案首页》对全市
90个医疗机构的医务科长、病案室主任、电子病历
软件维护人员；11个区县卫生局的医政科长、病案
质控管理小组成员等112人进行了培训