Hp感染诊治规范

Hp感染诊治规范
Hp感染的诊断
Hp感染的诊断方法
侵入性检查基于胃镜活检,包括快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检(如WS银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色)、细菌培养、基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)、免疫检测尿素酶(IRUT)。

非侵入性检查 13C或14C尿素呼气试验(UBT)、粪便Hp抗原检测(HpSA,依检测抗体可分为单抗和多抗两类)、血清及分泌物(唾液、尿液等)抗体检测以及基因芯片和蛋白芯片检测等,患者对此类检查依从性较好。

临床常用的Hp诊断技术敏感性与特异性见表3。

Hp感染的诊断标准
诊断标准中,不再推出2003年桐城共识中提到的临床标准和科研标准,以下方法诊断阳性者,可诊断为Hp现症感染:
√ 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养,这3项中任一项为阳性;
√ 13C或14C UBT阳性;
√ HpSA检测(单克隆法)阳性;
√ 血清Hp抗体阳性提示曾经感染(Hp根除后,抗体滴度在5~6个月后降至正常),从未治疗者可视为现症感染。

Hp感染的根除标准
首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束至少4周后进行,符合下述3项之一者可判断为Hp根除:
√ 13C或14C UBT阴性(证据等级1b);
√ HpSA检测(单克隆法)阴性(证据等级1b);
√ 基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性(证据等级2b)。

Hp诊断技术的使用说明
Hp感染的诊断方法众多,各有优缺点,除上述推荐的诊断及根除标准外,在使用过程中有着不同的适应证和注意事项。

参照欧洲Maastricht Ⅲ共识报告及相关文献报告,我们推荐在Hp诊断过程中遵循下列使用说明(见表4):
修改说明:
1. 将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。

临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。

2. RUT准确性>90%,且在1小时之内得出结果,RUT阳性患者即可接受治疗,但应注意RUT有假阴性的可能。

3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、培养、组织学以及UBT均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。

第三部分 Hp根除治疗方案
一线治疗方案
表补救治疗方案
初次治疗方案、复治方案中的代号、剂量和服药方法说明:
PPI:目前有埃索美拉唑(E)20 mg、雷贝拉唑(R)10 mg、兰索拉唑(L)30 mg、奥美拉唑(O)20 mg、泮托拉唑(P)40 mg。

RBC:枸椽酸铋雷尼替丁(350 mg)。

A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T: 四环素;F:呋喃唑酮;L:
左氧氟沙星;B:铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。

修改说明:
1. PPI三联疗法(PPI+两种抗生素)7天,仍为首选;
2. 当甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+M+C/A;
3. 当克拉霉素耐药率≤15%~20%时,首先考虑PPI+C+A/M;
4. RBC三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案;
5. 为提高Hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案;
6.由于Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物(如左氧氟沙星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案的选择;
7.在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物,如PPI、H2受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效;
8.服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。

修改说明:
1. 治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素。

2. 较大剂量甲硝唑(0.4 tid)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。

3. 呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。

4. 对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。

国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。

个体化治疗
实际上对任何患者的治疗,包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的具体情况进行,这有“个体化”的含义,但此处“个体化治疗”,是针对Hp根除治疗多次失败的患者,分析其失败原因并提出处理方法。

对根除治疗多次失败者,建议按以下方案进行:
1. 了解患者既往治疗时用药的依从性,判断治疗失败原因;
2. 根据药敏试验结果选择有效抗生素;
3. 近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效(90%以上),但我国的资料尚少,有待在这方面进行研究;
4. 推荐使用的其他抗生素:如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等;
5. 对于多次治疗失败者,可考虑让患者停药一段时间(2~3个月或半年),使细菌恢复原来的活跃状态,以便提高再次治疗的Hp根除率。