自制涤纶环在24例三尖瓣成形术中的应用

三尖瓣关闭不全分为器质性和相对性两类，大多数为左心瓣膜病变导致继发性三尖瓣环扩大和相对性三尖瓣反流，部分先天
性心脏病患者也可发生。

三尖瓣环扩大，收缩期瓣环不能回缩，三尖瓣叶不能对拢而形成三尖瓣相对关闭不全，三尖瓣瓣叶本身大
自制涤纶环在24例三尖瓣成形术中的应用
贾凤华，何长青（新沂市人民医院胸心外科，江苏新沂221400）
【摘
要】
目的
探讨使用自制涤纶环行三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全的疗效。

方法
回顾性分析24例使用
自制涤纶环行三尖瓣成形术患者的临床资料，在经胸超声心动图测量三尖瓣中度或中度以上反流时，结合术中探查，若三尖瓣环径达3~4横指（约4.0cm ）以上，即行三尖瓣成形术。

结果全组患者围术期无一例死亡，恢复顺利，三尖瓣反流
程度明显减低，术后心功能分级提高。

结论
自制涤纶环用于三尖瓣成形术安全、有效，价格低廉，近、中期效果满意。

【关键词】
三尖瓣闭锁不全/外科学；
心脏瓣膜，人工；
心脏外科手术；
自制涤纶环；
三尖瓣成形术
文章编号：1009-5519（2012）23-3576-02
中图法分类号：R654.2
文献标识码：
B
现代医药卫生2012年12月15日第28卷第23期J Mod Med Health，December15，2012，Vol.28，No.23
多正常。

在行其他瓣膜置换或纠正心脏畸形时，合理处理三尖瓣关闭不全对于患者术后安全和远期疗效的重要性越来越受到关注。

2002年2月至2010年8月本院共应用自制涤纶环行三尖瓣成形术24例，现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组24例患者中男10例，女14例；年龄34~ 62岁，平均43.6岁。

风湿性瓣膜病19例，房间隔缺损3例，室间隔缺损2例；风湿性二尖瓣病变10例，二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病变6例，单纯主动脉瓣病变3例；并发心房颤动21例，并发左房血栓8例；胸部X射线片示心胸比0.57~0.78，平均0.69；超声心动图测定射血分数（EF）40%~60%；三尖瓣反流束面积小于4cm2为轻度反流，>4~8cm2为中度反流，>8cm2为重度反流。

本组病例中中度反流6例，重度反流18例。

所有患者三尖瓣反流均为继发性瓣环扩大所致，瓣叶均正常，未见明显器质性病变。

1.2手术方法本组患者均在插管全身麻醉、低温、体外循环下进行手术。

行胸骨正中纵切口，常规建立体外循环，降温、灌停心脏。

风湿性瓣膜病患者先行病变瓣膜置换[二尖瓣置换（MVR）10例，主动脉瓣置换（AVR）3例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换（DVR）6例]。

先天性心脏病患者先处理心内畸形，然后行三尖瓣成形术。

先观察三尖瓣有无狭窄、发育不良、腱索断裂或三尖瓣下移畸形等器质性病变，确定三尖瓣关闭不全为继发性。

用手指探查瓣环径大小，如果三尖瓣瓣环扩大至成人3~4横指（约0.4cm），并经注水试验确定反流为中度及以上者行三尖瓣成形术。

1.3自制涤纶环制备取国产涤纶片约3cm×10cm，沿纵轴卷叠成条柱形，卷叠致密，粗约
2.5mm，并以6×14编织线间断缝合条柱使成半弧圆形环。

以带垫片双头针沿前-隔交界至后-隔交界，三尖瓣前后瓣环间断缝合10～12针，针距相等。

根据体质量选择人工瓣环长度，<50kg选28号人工瓣环标准，≥50kg选30号人工瓣环标准。

本组患者使用28号环11例，使用30号环13例。

将每针缝线的间距按相同比例缩小后穿过人工瓣环，下环后打结固定。

注水检查、观察三尖瓣叶的关闭状态及反流程度。

本组患者18例无明显反流，5例轻度反流，1例中度反流。

2结果
本组患者术后恢复顺利，围术期无一例死亡，痊愈出院。

随访12个月至3年，随访期间无死亡病例，心功能明显改善。

术后复查心脏彩色多普勒超声示三尖瓣反流程度明显减轻。

术后心功能分级较术前提高Ⅰ～Ⅱ级。

患者手术前、后心脏彩色多普勒超声示三尖瓣反流束面积改变，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论
3.1三尖瓣病变可单独存在，也可与其他心脏病合并存在。

左心瓣膜病变，尤其是二尖瓣或联合瓣膜病变，常引起明显的肺动脉高压，右心负荷加大，右心室心腔扩大，三尖瓣瓣环随之扩大，致使三尖瓣瓣叶于收缩期不能对拢而形成继发性、功能性三尖瓣关闭不全。

在慢性二尖瓣或双瓣病变手术患者中，伴有相对性三尖瓣反流者可达20.0%～40.0%[1]。

本组患者风湿性瓣膜病变者占79.2%（19/24）。

3.2以往认为三尖瓣关闭不全大多是功能性的，且认为左心瓣膜病变成功矫治后，功能性三尖瓣反流可以逆转，因此，对三尖瓣反流的处理不够重视。

近年来，对于外科治疗三尖瓣反流的关注逐渐增高。

即便术中处理了左心瓣膜和三尖瓣病变，术后残留或复发的不同程度的三尖瓣反流均会持续进展[2]，并危害患者远期生存[3]。

其机制可能与持续的肺动脉高压和右心室扩大引起的瓣环扩张、心房纤颤、风湿性病变的持续发展等有关。

因此，如果在左心瓣膜病变的外科治疗过程中不重视对三尖瓣关闭不全的处理，残余的三尖瓣关闭不全将导致瓣膜置换术后右心功能不可逆的损害，严重影响患者远期生活质量[3]。

所以，如果出现了三尖瓣环扩张，三尖瓣反流属于中度至重度，即使患者没有症状，也应该在左心瓣膜手术的同时积极处理三尖瓣反流[4]。

3.3目前多数学者一致认为，三尖瓣中度至重度反流即为三尖瓣成形术的手术指征。

在三尖瓣关闭不全程度的评估中，20世纪90年代应用三维超声心动图评估三尖瓣反流容积，认为反流容积10～20mL为三尖瓣成形的手术指征；反流容积大于20mL，应进行三尖瓣置换。

临床医生倾向于以三尖瓣瓣环径大小来衡量三尖瓣反流程度。

Carpentier于1974年提出术中探查三尖瓣环可容4横指为外科治疗三尖瓣反流的粗略指标。

国内学者认为三尖瓣环扩大是造成左心瓣膜术后三尖瓣反流加重的重要原因，主张三尖瓣环径大于40mm需同期处理[5]。

本组患者术前均经彩色超声心动图确诊为中度至重度三尖瓣反流，且术中探查三尖瓣环可容3～4横指或更多。

3.4三尖瓣环扩大，各瓣受累程度不一，其中后瓣最大，前瓣较小，隔瓣增大最小，三部分瓣环分别较正常延长80%、40%、10%[6]。

因此，需要处理的应是前、后瓣环。

三尖瓣成形的术式有二瓣瓣环成形术、Devega瓣环成形术或改良Devega瓣环成形术、选择性瓣环成形术、人工瓣环成形术等，各有适应证及优缺点。

作者推崇人工瓣环成形术，但人工瓣环无论硬、软质环或二维、三维立体环，均存在价格昂贵、手术操作复杂、在基层医院推广与应用受限。

而使用的自制涤纶成形环无需增加特殊器械、设备，耗时少，制作简单，术中现做现用，不增加手术时间和风险。

本组24例患者应用自制涤纶成形环行三尖瓣成形术治疗三尖瓣反流，取得满意的效果。

但仍存在制作粗糙、易致感染、不能达到三维成形效果等缺点，有待改进[7-8]。

总之，自制涤纶环应用于三尖瓣成形术价格低廉、操作简便、效果确切，在基层医院、经济欠发达地区可在一定程度上替代人工成形环。

参考文献
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（收稿日期：2012-09-09）
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