肱骨骨折病历

主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。

现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。

月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查
T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下
未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱、四肢见专科情况。

双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。

专科情况：左上臂中下段肿胀、畸形，无开放伤口。

局部压痛、可扪及左肱骨中下段骨折摩擦感。

左上臂假关节活动。

左手各指屈伸活动可，左前臂、左手皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动可触及，指端血运未见异常。

辅助检查：011年08月01日急诊X线示：左肱骨中下段横断骨折。

最后诊断：初步诊断：
左肱骨中下段闭合性骨折
上级医师签名：医师签名：
年月日。