肱骨骨折病历

病历

入院记录姓名：黎小飞出生地：贵州省德江县性别：男常住地：德江县潮砥镇营盘村年龄：20岁工作单位：无婚况：未婚入院时间：2010.4.27 12：15民族：土家族记录时间：2010.4.27 13：30职业：学生病史陈述者：患者家属发病节气：谷雨可靠程度：可靠主诉：右肱骨外髁骨折术后5+月。

现病史：5+月前，患者因在校玩耍时不慎摔倒致右肱骨外上髁骨折在我院骨科住院行右肱骨折外上髁骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎，止血对症治疗，切口新人痊愈后出院，患者在家休养至今来我院就诊，摄X片示，骨折线模糊，消失，未见内固定物板动或断裂现象，由值班医师以：右肱骨外上髁骨折术后收入住院。

入院症见：患者精神纳眠尚可，二便调顺。

既往史：患者否认“心脏病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病病史，患者有外伤史手术史，无输血史及药物过敏史。

个人史：患者到过疫区生活及居住，已接种免疫菌。

婚育史：未婚。

家族史：无家族性遗传病病史。

体格检查T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：未测发育正常，营养中等，形体适中，自动体位。

神清，查体合作，步行入病房。

舌质淡红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻正常。

口唇淡红，咽无充血水肿，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称正常无畸形，无压痛、叩击痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

全腹平软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。

肝脾未扪及肿大，双肾区无叩击痛，脊椎无畸形，四肢见专科情况。

生理征存在，病理征未引出，二阴未查。

专科情况：右肘部外侧见长约5cm的陈旧性疤痕，局部无明显叩压痛，可扪及部分内固定物，右肘关节屈伸活动尚可，患肢端无麻木等感觉异常，肢端血运可。

骨科骨折病历模板范文

骨科骨折病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。

原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。

三、现病史。

1. 受伤当时情况。

患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。

受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。

2. 受伤后的处理。

受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。

然后患者就被送到咱们医院来了。

在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。

[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。

没有糖尿病、心脏病这些大病。

2. 手术史。

患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。

3. 过敏史。

患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。

肱骨外科颈骨折手术记录

肱骨外科颈骨折手术记录
手术记录：肱骨外科颈骨折手术
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
手术日期：[手术日期]
手术目的：纠正肱骨外科颈骨折，恢复肱骨解剖结构和功能。

手术步骤：
麻醉：对患者进行全身麻醉，确保手术过程中患者无痛觉且肌肉松弛。

切口：在肩部作一长约10cm的横行切口，暴露肱骨外科颈骨折部位。

显露骨折端：切开肌肉和软组织，显露骨折端。

确认骨折类型为横断性骨折，骨折端有移位。

复位：使用复位钳和持骨器将骨折端复位，使其对位对线良好。

固定：选用适当的钢板和螺钉对骨折端进行固定。

确保钢板贴合骨面，螺钉固定牢固。

冲洗与止血：用生理盐水冲洗伤口，彻底止血。

缝合：逐层缝合肌肉、软组织和皮肤，确保伤口无张力。

包扎：用无菌敷料包扎伤口，固定患肢。

手术过程顺利，术中患者生命体征平稳，出血量少。

术后患者安返病房，患肢固定良好。

术后处理：
对患者进行常规抗生素治疗和预防深静脉血栓形成的药物。

密切观察患者生命体征和伤口情况，定期换药。

指导患者进行早期康复锻炼，促进患肢功能恢复。

术后随访：术后第1、3、6个月对患者进行随访，评估骨折愈合情况和患肢功能恢复情况。

备注：本手术记录仅供学习和参考，具体手术操作需根据患者实际情况和医生经验进行。

肱骨骨折完整病历

肱骨骨折完整病历
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男职业：工人
主诉：
右臂疼痛、肿胀2天。

现病史：
患者张三于2天前在工地上高空作业时右臂失衡摔倒，出现右臂肿胀疼痛的症状。

随后自行前来我院急诊科就诊。

既往史：
无特殊疾病史。

体格检查：
右上肢明显肿胀、发红，触摸有明显疼痛，活动受限，拇指到小指无力。

辅助检查：
X线片显示右肱骨干骨折，向外移位，未累及关节面。

诊断：
右肱骨干骨折。

治疗：
患者被安排手术治疗，手术切口在右上臂外侧，进行了闭合还
原内固定术。

手术过程顺利，术后使用双臂斜纹肌前提升带进行
固定。

术后第二天，开始作被动活动康复训练，病情稳定。

随访：
患者恢复良好，疼痛明显缓解，拇指到小指已有轻微活动能力。

术后第五天拆除缝合线，术后第八天特护照片提示骨折部位恢复
良好。

十天后拆除固定带，开始进行主动摆动训练，患者自述肢
体感觉逐渐恢复，无明显食欲减退、恶心、呕吐等不适。

出院时
予以口服药物进行消炎止痛治疗及其相关指导，预约门诊复查随访，康复效果良好。

医生签名：日期：xx年xx月xx日。

肱骨骨折(丁俊亮)

康复17 08 丁俊亮男35岁318407入院记录姓名：丁俊亮职业：农民性别: 男性工作单位: 无年龄: 35 岁住址: 东台四塘四组婚姻: 已婚供史者: 患者本人（可靠）出生地: 东台入院日期: 2008－04－13 19：10民族: 汉族记录日期: 2008－04－13 19：30主诉：左上臂外伤后肿痛一天。

现病史：患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，摄片示：左侧肱骨中段骨折，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗，受伤以后患者精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常。

既往史：一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及子女均体健。

家族史：否认有家族遗传病史。

体格检查T36.7 O C P80次/分 R17次/分 BP123/76mmhg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，胸廓无畸形，无桶状胸，两侧触觉语颤无增康复17 08 丁俊亮男35岁318407 强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。

肱骨干骨折固定手术记录

肱骨干骨折固定手术记录患者姓名：XXX 年龄：XXX 性别：XXX手术医生：XXX 手术日期：XXX手术操作记录：一、麻醉准备1. 患者经全面评估后，决定采用麻醉方式：（一般麻醉/全麻/腰硬联合麻醉）2. 由麻醉科医生对患者进行麻醉操作，成功实施麻醉。

二、手术准备1. 患者被放置于手术台上，并做好各项监测，保证患者的生命体征稳定。

2. 手术室准备好所有手术所需器械和材料。

三、手术步骤1. 术前皮肤消毒，用无菌巾包裹患肢。

2. 采用XX切口进入手术部位，注意避免伤及周围组织。

3. 通过XX工具进行骨折复位和对骨折部位进行准确的定位。

4. 选择合适的固定材料（如钢板、钢钉、内固定器等）进行骨折的固定。

5. 注意固定材料的位置和数量，以保证骨折部位的稳定。

6. 手术结束前，再次确认骨折部位及固定材料的位置。

四、术后处理1. 清洁手术部位，缝合切口或进行敷料。

2. 进行必要的X光检查，确认骨折固定的效果。

3. 将患者转入恢复室，继续监测患者的生命体征，观察手术效果。

4. 开始配合康复科进行后续康复训练，并嘱咐患者注意手术部位的保护。

五、手术结束1. 填写完整的手术记录，包括患者信息、手术医生信息、手术过程及操作等。

2. 向患者及家属说明手术情况、预后及注意事项，并解答相关问题。

六、术后随访1. 安排患者到门诊进行术后定期复查，观察骨折愈合情况。

2. 根据患者的情况，制定相应的康复计划和措施。

本文为肱骨干骨折固定手术记录，按照手术的步骤和逻辑，对手术过程进行详细描述。

所有的操作均按照规范的医疗程序进行，保证手术效果和患者安全。

术后随访的安排和康复计划的制定，旨在确保患者的康复效果。

肱骨大结节撕脱骨折手术记录

肱骨大结节撕脱骨折手术记录手术记录：肱骨大结节撕脱骨折修复术患者信息：姓名：李先生年龄：45岁性别：男性住院号：2021001手术日期：2021年3月15日手术医生：张医生助理医生：王护士手术目的：本次手术旨在修复李先生肱骨大结节撕脱骨折，恢复其上肢功能。

手术过程：1. 患者经全身麻醉后，采取仰卧位，上肢外展90度，肩关节外旋，并进行无菌铺巾。

2. 按照常规消毒程序，对患者手术部位进行消毒。

3. 随后，进行手术切口。

在肩关节的前上方，切开皮肤和皮下组织，暴露出肱骨大结节骨折部位。

4. 通过适当的牵引和对骨折部位的清理，确保骨折两端充分暴露，并保持骨折端的血液供应。

5. 根据骨折类型，选择合适的内固定装置。

在本例中，我们选择了钢板和螺钉用于固定骨折。

6. 将钢板沿着骨折线形状进行塑形，并用螺钉稳固在肱骨上。

确保钢板与骨折部位紧密贴合，固定牢靠。

7. 完成内固定后，进行术区冲洗，清除手术部位的残留血液和骨碎片。

8. 逐层缝合切口，进行伤口包扎，并进行适当的固定。

9. 手术结束后，将患者转入恢复室，监测患者生命体征和术后伤口情况。

术后处理：1. 术后患者需要严格遵守医嘱，保持伤口清洁干燥。

2. 术后第二天开始进行早期功能锻炼，包括主动和被动的关节活动。

3. 定期复查X光片，观察骨折愈合情况，并根据情况进行进一步康复指导。

4. 术后3个月后，患者可逐渐开始进行肩关节负重活动，以恢复上肢功能。

5. 术后康复期间，患者需密切配合康复科的指导，进行有针对性的康复训练。

术后效果：该手术针对李先生肱骨大结节撕脱骨折进行了修复，手术过程顺利。

术后患者恢复良好，伤口愈合良好，未出现感染等并发症。

根据术后X光片显示，钢板和螺钉固定良好，肱骨大结节骨折愈合良好。

经过康复训练，李先生的上肢功能逐渐恢复，生活质量得到明显改善。

总结：肱骨大结节撕脱骨折手术是一种有效的治疗方法，能够帮助患者恢复受伤部位的功能。

本次手术中，我们采用了内固定技术，成功修复了李先生的骨折。

肱骨内上髁骨折手术记录

患者信息：姓名：张某某性别：男年龄：35岁住院号：202XXXXX入院日期：2023年4月5日手术日期：2023年4月8日主诉：右侧肘关节疼痛，活动受限2周。

现病史：患者2周前在劳动过程中不慎摔伤，右侧肘关节部位出现疼痛，活动受限，局部肿胀明显。

就诊于当地医院，诊断为“肱骨内上髁骨折”，建议手术治疗。

患者为进一步治疗，来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

体格检查：右侧肘关节部位肿胀明显，局部压痛阳性，活动受限。

肘关节屈伸活动时疼痛加剧。

辅助检查：1. X线片：右侧肱骨内上髁骨折，骨折线明显。

2. 血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。

诊断：1. 右侧肱骨内上髁骨折2. 右侧肘关节损伤手术指征：1. 肱骨内上髁骨折，骨折线明显。

2. 肘关节活动受限，局部肿胀明显。

手术方案：1. 采用右侧肱骨内上髁骨折切开复位内固定术。

2. 使用锁定钢板固定骨折部位。

手术经过：患者术前已签署知情同意书，全身麻醉成功后，取右侧肘关节后外侧切口，长约8cm。

切开皮肤、皮下组织，显露肱骨内上髁骨折部位。

骨折部位肿胀明显，骨折线清晰可见。

术中见骨折断端分离，关节面平整。

在C型臂X光机引导下，将锁定钢板预弯，将其固定于肱骨内上髁部位。

使用骨螺钉固定钢板，确保骨折部位复位满意。

再次透视确认骨折复位良好，钢板固定牢固。

冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。

术后处理：1. 术后给予抗感染治疗，预防感染。

2. 术后24小时拔除引流管。

3. 术后3天开始进行肘关节功能锻炼，促进关节功能恢复。

4. 术后1周拆线。

5. 定期复查，了解骨折愈合情况。

术后随访：患者术后1周拆线，切口愈合良好。

术后3个月复查，肘关节功能恢复良好，无疼痛、活动受限等症状。

讨论：肱骨内上髁骨折是常见的肘关节损伤之一，多见于青少年和运动员。

手术治疗的目的是恢复肘关节的解剖结构和功能。

本例采用切开复位内固定术，取得了良好的治疗效果。

总结：本例肱骨内上髁骨折患者，经过切开复位内固定术治疗，取得了满意的疗效。

手术记录大全

肱骨骨折1.臂丛麻醉成功后,患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带,常规手术野皮肤消毒铺巾。

2。

驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜,显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧,钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定,并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。

3。

冲洗伤口，彻底止血,留置胶管引流1条，逐层缝合。

4。

麻醉满意,术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。

髌骨骨折1。

平卧位2.常规消毒铺巾。

3。

在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端,及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔,清除血肿，见骨折粉碎，移位,将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周,以固定.4。

冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。

髌骨骨折切开复位内固定术1.麻醉平稳后,患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口,切开皮肤浅深筋膜,分离显露骨折处。

2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。

3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。

于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊.4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。

手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。

左肱骨骨折内固定术后再次骨折1.麻醉平稳后，患者取仰卧位,常规消毒铺单。

2。

沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织,分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。

肱骨髁上骨折手术记录

患者麻醉成功后，患者仰卧位，右肘部置于外展手术台上，常规碘酒酒精消毒左肘部手术范围，铺巾，贴切口保护膜，作右肘部外侧弧形切口，长约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血，沿肱三头肌与肱桡骨肌之间隙剥离，并向两侧牵开，切开肘关节囊，沿骨膜下剥离，暴露肱骨外髁骨折端，见肱骨髁上骨折，远折端向后上方移位明显，并呈旋转移位，稍作断端附近骨膜下剥离，直视下予复位钳将骨折复位，见位置良好，分别钻入三枚克氏针固定。

活动右肘关节部未见骨折断端异常活动，剪除克氏针尾并折弯，予冲洗切口，松解止血带，检查切口内无活动性出血，清点纱布、器械无误后逐层缝合切口。

术中摄片示右肱骨髁上骨折复位良好，克氏针内固定位置良好。

患者生命体征稳定，耐受性良好，术中出血约180ml，输液1000ml，无输液反应。

术后观患肢末梢血运良好，病人耐受良好。

术后予护返病房。

云浮市人民医院住院病历主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。

现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史:已婚,育有1子女，均体健。

月经史15岁(3-6)/(28-30)2011-10-01, 已绝经，无阴道异常出血史。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查T 36.7Co P 85 次/分R 20 次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆云浮市人民医院住院病历起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

左肱骨骨折完整病历

入院记录姓名：王爱菊单位：无性别：女性住址：市区路6号年龄：38岁入院时间：2016-11-02 18：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：可靠程度：可靠籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻）189********主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。

现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。

无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。

伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：14岁2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。

婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：否认家族性遗传病史。

肱骨近端骨折切开复位内固定手术记录模板

肱骨近端骨折切开复位内固定手术记录模板患者仰卧位，右上肢外展，局部消毒，铺巾。

根据CT及X线片资料诊断患者为肱骨近端骨折，切口选取在肱三头肌肌腹外侧，切开皮下组织及肌腱，暴露肱骨近端。

将骨折部位彻底清创，去除游离碎骨，重新定位骨折端并复位。

使用4根Kirschner针将骨折部位暂时固定，并进行X线片检查。

确认骨折端位置无误后，将Kirschner针逐一更换为3.5mm钢板，经内侧冠状面钻孔固定。

术中X线片检查骨折部位复位良好，无内固定物移位现象，切口冲洗、止血，关闭皮肤。

术后处理：
术后加压包扎，保持肢体局部温暖，观察肢体血运情况。

术后第二天进行X线片检查，确定内固定物位置、骨折复位情况，拆除加压包扎，进行伤口护理及康复训练。

术后并发症：
无。

医嘱：
1. 术后加压包扎，保持肢体局部温暖，观察肢体血运情况。

2. 拆除加压包扎后，进行伤口护理及康复训练。

3. 术后第2天进行X线片检查。

4. 术后1周内禁止运动、握力，注意休息，避免撞击及外伤。

5. 术后1周内口服抗生素预防感染。

6. 术后2周内进行复查，随访观察。

7. 术后注意饮食、休息，避免疲劳和过度劳累。

8. 出现异常情况及时就医。

肱骨髁上骨折

骨科10 46 陈宇龙男9岁315291入院记录姓名：陈宇龙职业：---性别: 男性工作单位: 无年龄: 9 岁住址: 东台市陆家滩51号婚姻: 未婚供史者: 患儿本人（可靠）出生地: 东台入院日期: 2008－02－24 17：00民族: 汉族记录日期: 2008－02－24 19：30主诉：右肘部外伤后疼痛一小时。

现病史：患者约于一小时前外伤，右肘部着力，当即感右肘部疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰。

无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送我院治疗，摄片示：右侧肱骨髁上骨折，收住病房进一步查治，患儿精神欠佳，未进食，大小便未解。

既往史：否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无不良嗜好，否认工业毒物及放射性物质接触史。

家族史：否认有家族遗传病史。

体格检查T36.7 O C P80次/分R17次/分W32KG骨科10 46 陈宇龙男9岁315291 神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，抬入病房, 查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，胸廓无畸形，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。

右上肢详见专科情况，余肢活动自如，无压痛，骨盆挤压分离试验阴性，脊柱生理弯曲，无畸形，无叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况右肘部肿胀，压痛明显，右肘部可触及骨擦感。

右手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。

张勇右肱骨骨折

住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490姓名王麦英职业（工种）农民性别女住址陕西省扶风县民族汉族入院日期2010年07月03日15: 00年龄5 3岁记录日期2010年07月03日15: 00籍贯甘肃定西病史陈述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主诉：车祸伤致右臂肿痛、畸形、反常活动2小时。

现病史：2小时前发生车祸，当时神志清楚，自觉右上臂疼痛剧烈，畸形，反常活动，功能障碍，渐出现肿胀，急来我院就诊，门诊X线片示：右肱骨下段粉碎性骨折，建议住院治疗，故以“右肱骨骨折”收住我科。

患者自受伤以来神志清楚，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀，无大小便失禁，左上肢及双下肢活动正常。

既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无食物及药物过敏史，按计划免疫进行预防接种。

个人史：生于原籍，无疫区居住史，无特殊不良嗜好，无放射线及毒物等有害物长期接触史，否认性病史及冶游史。

婚姻史：27岁结婚，生育1子，体健，配偶身体健康，夫妻关系和睦。

家族溃传史：父母健康，未发现明显家族溃传性疾病。

体格检查T: 37.0C P：68 次/分R: 21 次/分Bp: 110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作，对大切题；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，双侧瞳孑L住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490等大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽部无红肿；颈部对称，无异常抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音叩诊呈阴性，听诊肠鸣音如常；肛门、外生殖器无明显异常；脊柱四肢见专科情况；双侧Hoffma nn sign、Babin ski sign、Chaddock sign、Oppenheim sign Goden sign均阴性，双侧肱二头肌反射、腹壁反射均正常存在，膝腱反射、跟腱反射均正常存在。

首次病程记录肱骨

首次病程记录2010年7月13日11时35分患者龙平，男，35岁，因外伤后右上臂肿痛畸形、活动受限3小时于2010年7月13日11时20分由急诊入院。

病例特点：患者于今日上午九时左右因车祸致伤，当即感右上臂剧烈疼痛，右肩、肘、腕及手指功能活动受限，继而渐渐局部肿胀、青紫，当时无昏迷及呕吐，未作特殊治疗，简易小夹板外固定后由“120”车送我院，急诊检查并摄X片后，以“右肱骨干粉碎性骨折并桡神经损伤”收住我科。

伤后精神欠佳，未进饮食，大便未解，小便可。

查体：体温36.8℃脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压130/80mmHg。

神清，痛苦面容，舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍紫暗，脉弦。

头颅五官未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，心肺腹部未见异常。

右上臂青紫，肿胀明显，向外成角畸形，压痛明显，于肱骨中段扪及骨擦感及异常活动，右肩、肘关节功能活动明显受限，右腕呈垂腕畸形，右腕、右手指背伸活动丧失，虎口区麻木，患肢远端血运正常。

X线检查示：右肱骨中上段骨质粉碎性断裂，远折端向前向上向外移位。

诊断依据：中医辨病辨证依据：患者因明确直接暴力外伤，致右肱骨骨断并桡神经损伤，伤筋动血，气血瘀阻局部，而为肿为痛，骨的完整性连续性受破坏，失去支撑杠杆作用，而有局部畸形，骨擦感及异常活动。

因桡神经损伤，骨肉失支配致腕、手指背伸活动丧失。

舌底脉络紫暗为瘀阻之征，瘀阻尚未化热入里，而见舌淡红苔薄白，脉弦为瘀阻经脉拘急疼痛之候。

西医诊断依据：1.明确的外伤史。

2.体查见伤处肿痛畸形，骨擦感及异常活动。

垂腕畸形，右腕、手指背伸活动丧失，虎口区麻木。

3.X线检查提示。

鉴别诊断：根据患者的外伤史，体查，结合X线检查可明确诊断，勿需鉴别。

初步诊断：中医诊断：右肱骨干骨折并桡神经损伤气滞血瘀西医诊断：右肱骨干骨折并桡神经损伤诊疗计划：1.骨伤科护理常规。

2.暂时给予小夹板外固定。

注意患肢血运、感觉变化。

3.早期予以中药“成人上肢伤一号方”活血化瘀，行气止痛。

外科医师晋升副主任医师专题报告病例分析(左侧肱骨外科项骨折诊治病例分析)

外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：2022年9月28日左侧肱骨外科项骨折诊治病例分析【一般资料】患者女性，48岁，农民。

【主诉】左肩部外伤致疼痛、活动受限1小时【现病史】患者缘于入院1小时前骑电动车时自己不慎摔伤，左肩部受伤，即感伤处疼痛、活动受限，不能持重，无昏迷，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，查DR片示：左侧肱骨外科颈骨折，断端稍移位。

为进一步治疗而入住我院【既往史】既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。

无输血史，无食物及药物过敏史。

预防接种史不详，系统回顾无特殊。

【查体】T：36.7℃、P:68次/分、R：18次/分、BF：110/30mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，被动**，查体合作。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正太等圆。

对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧平吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见明显异常。

专科情况：左上肢无明显畸形，肩部肿胀触压痛明显，活动受限，可及骨质摩擦感，肘、腕及各掌指关节活动自如！患肢感觉正常，梳动脉搏动良好。

余肢体无畸形，活动自如，关节无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射未引出。

【辅助检查】DR/片示:左侧肱骨外科颈骨折,断端稍移位。

【初步诊断】左侧肱骨外科项骨折【鉴别诊断】1、肩关节脱位：有上肢外伤史，伤后局部肿痛，肩胛盂处有空虚感，喙突下可以触及脱出的肱骨骨头，杜加斯（Dugas）征阳性。

结合影像学检查可与本病明确些别。

2、肱骨干骨折、有外伤史，伤后局部肿痛、活动受限，可及骨质摩擦感，结合影像学查体可与本病明确鉴别。

【诊疗经过】入院后给予：1、骨科护理常规，一级护理，流食；2、完善相关检查：血常规+C反应蛋白、血型、电解质、血糖、乙肝五项、梅毒抗体、艾滋病抗体、丙肝抗体、血凝、肝功能、尿常规、胸片、心电图、下肢静脉超声、肺功能、骨密度等检查；3、在手术室臂丛麻醉下行右侧肱骨外科颈骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后给予丹参活血…骨肽促进骨折愈合等药物治疗，手术切口换药治疗。