肱骨骨折病历
病历
入院记录姓名：黎小飞出生地：贵州省德江县性别：男常住地：德江县潮砥镇营盘村年龄：20岁工作单位：无婚况：未婚入院时间：2010.4.27 12：15民族：土家族记录时间：2010.4.27 13：30职业：学生病史陈述者：患者家属发病节气：谷雨可靠程度：可靠主诉：右肱骨外髁骨折术后5+月。
现病史：5+月前，患者因在校玩耍时不慎摔倒致右肱骨外上髁骨折在我院骨科住院行右肱骨折外上髁骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎，止血对症治疗，切口新人痊愈后出院，患者在家休养至今来我院就诊，摄X片示，骨折线模糊，消失，未见内固定物板动或断裂现象，由值班医师以：右肱骨外上髁骨折术后收入住院。
入院症见：患者精神纳眠尚可，二便调顺。
既往史：患者否认“心脏病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病病史，患者有外伤史手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史：患者到过疫区生活及居住，已接种免疫菌。
婚育史：未婚。
家族史：无家族性遗传病病史。
体格检查T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：未测发育正常，营养中等，形体适中，自动体位。
神清，查体合作，步行入病房。
舌质淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻正常。
口唇淡红，咽无充血水肿，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称正常无畸形，无压痛、叩击痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
全腹平软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。
肝脾未扪及肿大，双肾区无叩击痛，脊椎无畸形，四肢见专科情况。
生理征存在，病理征未引出，二阴未查。
专科情况：右肘部外侧见长约5cm的陈旧性疤痕，局部无明显叩压痛，可扪及部分内固定物，右肘关节屈伸活动尚可，患肢端无麻木等感觉异常，肢端血运可。
骨折患者病历书写规范
骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。
现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。
事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。
伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。
未采取任何治疗措施。
三、既往史患者无慢性病史或手术史。
无药物过敏史。
四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。
神志：清楚。
面色：稍苍白。
体型：体格正常。
呼吸：平稳，无困难。
皮肤：无异常。
心率：X次/分钟，规则。
血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。
口腔：口唇无发绀。
颈部：颈软，无抵抗。
肺：双肺呼吸音正常，无啰音。
心脏：心音清晰，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛。
四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。
皮肤完整，无明显红肿。
五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左手……骨……骨折。
左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左腿……骨……骨折。
2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。
治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。
2. 采用XXX技术进行创可贴固定。
3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。
4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。
七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。
2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。
3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。
4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。
5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。
黎xx,肱骨骨折内固定术后骨折已愈
住院病历姓名：黎海滔工作单位：无性别：男职业：农民年龄：19 岁住址：江口县德旺乡茶寨村籍贯：贵州江口入院日期：2011年10月16日民族：土家记录日期：2011年10月16日婚姻：未婚病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：左肱骨外科颈骨折内固定术后8+月。
现病史：2011年01月，患者不慎摔倒，致左肩关节活动时疼痛加重，左上肢功能活动障碍，诊于福建省东山县医院，经相关检查后，确诊为左肱骨外科颈骨折，并及时行手术切开复位内固定治疗，术后恢复好，亦未感何特殊不适，曾于2011年3月诊于福建省东山县医院并复查X片，示内固定无异常改变，骨折断端生长好，2011年10月13日诊于我院并行X片检查，示：左肱骨外髁颈骨折内固定术后骨折已愈，患者于今日就诊我院，并要求手术取出内固定，门诊遂予肱骨外髁颈骨折钢板螺钉内固定术后收入我科，病来，患者精神、饮食可，二便如常。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。
无输血史，预防接种史不详。
个人生活史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。
家族史：家庭成员中无遗传性疾病史。
体格检查T：36.0℃ P：82次/分， R：20次/分， BP：130/90mmHg 发育良好，营养中等，神志清晰，平静面容，精神可，步入病房，体查合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，口唇无发绀。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸20次/分，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起或凹陷，于左肱骨中线内侧第五肋间1.2cm处见心尖搏动，心浊音界不扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，腹式呼吸正常存在，未见肠型蠕动波及疝，未见腹壁静脉曲张，无腹胀，全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹未扪及包块，肝浊音界正常存在，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，6次/分，未闻及金属音及气过水声。
肱骨外科颈骨折手术记录
肱骨外科颈骨折手术记录
手术记录：肱骨外科颈骨折手术
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
手术日期：[手术日期]
手术目的：纠正肱骨外科颈骨折，恢复肱骨解剖结构和功能。
手术步骤：
麻醉：对患者进行全身麻醉，确保手术过程中患者无痛觉且肌肉松弛。
切口：在肩部作一长约10cm的横行切口，暴露肱骨外科颈骨折部位。
显露骨折端：切开肌肉和软组织，显露骨折端。
确认骨折类型为横断性骨折，骨折端有移位。
复位：使用复位钳和持骨器将骨折端复位，使其对位对线良好。
固定：选用适当的钢板和螺钉对骨折端进行固定。
确保钢板贴合骨面，螺钉固定牢固。
冲洗与止血：用生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
缝合：逐层缝合肌肉、软组织和皮肤，确保伤口无张力。
包扎：用无菌敷料包扎伤口，固定患肢。
手术过程顺利，术中患者生命体征平稳，出血量少。
术后患者安返病房，患肢固定良好。
术后处理：
对患者进行常规抗生素治疗和预防深静脉血栓形成的药物。
密切观察患者生命体征和伤口情况，定期换药。
指导患者进行早期康复锻炼，促进患肢功能恢复。
术后随访：术后第1、3、6个月对患者进行随访，评估骨折愈合情况和患肢功能恢复情况。
备注：本手术记录仅供学习和参考，具体手术操作需根据患者实际情况和医生经验进行。
肱骨髁上骨折手术记录
患者麻醉胜利后，患者仰卧位，右肘部置于外展手术台上，常规碘酒酒精消毒左肘部手术范围，铺巾，贴切口爱护膜，作右肘部外侧弧形切口，长约IOcm,逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血，沿肱三头肌与肱楼骨肌之间隙剥离，并向两侧牵开，切开肘关节囊，沿骨膜下剥离，暴露肱骨外股骨折端，见肱骨徽上骨折，远折端向后上方移位明显，并呈旋转移位，稍作断端四周骨膜下剥离，直视下予复位钳将骨折复位，见位置良好，分别钻入三枚克氏针固定。
活动右肘关节部未见骨折断端特别活动，剪除克氏针尾并折弯，予冲洗切口，松解止血带，检查切口内无活动性出血，清点纱布、器械无误后逐层缝合切口。
术中摄片示右肱骨骸上骨折复位良好，克氏针内固定位置良好。
患者生命体征稳定，耐受性良好，术中出血约180mL输液100OmL无输液反应。
术后观患肢末梢血运良好，病人耐受良好。
术后予护返病房。
肱骨骨折完整病历
肱骨骨折完整病历
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男职业：工人
主诉：
右臂疼痛、肿胀2天。
现病史：
患者张三于2天前在工地上高空作业时右臂失衡摔倒，出现右臂肿胀疼痛的症状。
随后自行前来我院急诊科就诊。
既往史：
无特殊疾病史。
体格检查：
右上肢明显肿胀、发红，触摸有明显疼痛，活动受限，拇指到小指无力。
辅助检查：
X线片显示右肱骨干骨折，向外移位，未累及关节面。
诊断：
右肱骨干骨折。
治疗：
患者被安排手术治疗，手术切口在右上臂外侧，进行了闭合还
原内固定术。
手术过程顺利，术后使用双臂斜纹肌前提升带进行
固定。
术后第二天，开始作被动活动康复训练，病情稳定。
随访：
患者恢复良好，疼痛明显缓解，拇指到小指已有轻微活动能力。
术后第五天拆除缝合线，术后第八天特护照片提示骨折部位恢复
良好。
十天后拆除固定带，开始进行主动摆动训练，患者自述肢
体感觉逐渐恢复，无明显食欲减退、恶心、呕吐等不适。
出院时
予以口服药物进行消炎止痛治疗及其相关指导，预约门诊复查随访，康复效果良好。
医生签名：日期：xx年xx月xx日。
肱骨骨折(丁俊亮)
康复17 08 丁俊亮男35岁318407入院记录姓名：丁俊亮职业：农民性别: 男性工作单位: 无年龄: 35 岁住址: 东台四塘四组婚姻: 已婚供史者: 患者本人（可靠）出生地: 东台入院日期: 2008－04－13 19：10民族: 汉族记录日期: 2008－04－13 19：30主诉：左上臂外伤后肿痛一天。
现病史：患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，摄片示：左侧肱骨中段骨折，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗，受伤以后患者精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往史：一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及子女均体健。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查T36.7 O C P80次/分 R17次/分 BP123/76mmhg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，胸廓无畸形，无桶状胸，两侧触觉语颤无增康复17 08 丁俊亮男35岁318407 强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。
肱骨干骨折固定手术记录
肱骨干骨折固定手术记录患者姓名：XXX 年龄：XXX 性别：XXX手术医生：XXX 手术日期：XXX手术操作记录：一、麻醉准备1. 患者经全面评估后，决定采用麻醉方式：（一般麻醉/全麻/腰硬联合麻醉）2. 由麻醉科医生对患者进行麻醉操作，成功实施麻醉。
二、手术准备1. 患者被放置于手术台上，并做好各项监测，保证患者的生命体征稳定。
2. 手术室准备好所有手术所需器械和材料。
三、手术步骤1. 术前皮肤消毒，用无菌巾包裹患肢。
2. 采用XX切口进入手术部位，注意避免伤及周围组织。
3. 通过XX工具进行骨折复位和对骨折部位进行准确的定位。
4. 选择合适的固定材料（如钢板、钢钉、内固定器等）进行骨折的固定。
5. 注意固定材料的位置和数量，以保证骨折部位的稳定。
6. 手术结束前，再次确认骨折部位及固定材料的位置。
四、术后处理1. 清洁手术部位，缝合切口或进行敷料。
2. 进行必要的X光检查，确认骨折固定的效果。
3. 将患者转入恢复室，继续监测患者的生命体征，观察手术效果。
4. 开始配合康复科进行后续康复训练，并嘱咐患者注意手术部位的保护。
五、手术结束1. 填写完整的手术记录，包括患者信息、手术医生信息、手术过程及操作等。
2. 向患者及家属说明手术情况、预后及注意事项，并解答相关问题。
六、术后随访1. 安排患者到门诊进行术后定期复查，观察骨折愈合情况。
2. 根据患者的情况，制定相应的康复计划和措施。
本文为肱骨干骨折固定手术记录，按照手术的步骤和逻辑，对手术过程进行详细描述。
所有的操作均按照规范的医疗程序进行，保证手术效果和患者安全。
术后随访的安排和康复计划的制定，旨在确保患者的康复效果。
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住院病历
科室：外二姓名：陈六床号：10 住院号：100010
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。
现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。
月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查
T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆
住院病历
科室：外二姓名：陈六床号：10 住院号：100010 起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱、四肢见专科情况。
双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。
专科情况：左上臂中下段肿胀、畸形，无开放伤口。
局部压痛、可扪及左肱骨中下段骨折摩擦感。
左上臂假关节活动。
左手各指屈伸活动可，左前臂、左手皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动可触及，指端血运未见异常。
辅助检查：011年08月01日急诊X线示：左肱骨中下段横断骨折。
最后诊断：初步诊断：
左肱骨中下段闭合性骨折
上级医师签名：医师签名：
年月日。