肱骨骨折病历
左肱骨骨折完整病历
入院记录姓名：王爱菊单位：无性别：女性住址：市区路6号年龄：38岁入院时间：2016-11-02 18：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：可靠程度：可靠籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻）189********主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。
无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。
伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
病历
入院记录姓名：黎小飞出生地：贵州省德江县性别：男常住地：德江县潮砥镇营盘村年龄：20岁工作单位：无婚况：未婚入院时间：2010.4.27 12：15民族：土家族记录时间：2010.4.27 13：30职业：学生病史陈述者：患者家属发病节气：谷雨可靠程度：可靠主诉：右肱骨外髁骨折术后5+月。
现病史：5+月前，患者因在校玩耍时不慎摔倒致右肱骨外上髁骨折在我院骨科住院行右肱骨折外上髁骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎，止血对症治疗，切口新人痊愈后出院，患者在家休养至今来我院就诊，摄X片示，骨折线模糊，消失，未见内固定物板动或断裂现象，由值班医师以：右肱骨外上髁骨折术后收入住院。
入院症见：患者精神纳眠尚可，二便调顺。
既往史：患者否认“心脏病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病病史，患者有外伤史手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史：患者到过疫区生活及居住，已接种免疫菌。
婚育史：未婚。
家族史：无家族性遗传病病史。
体格检查T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：未测发育正常，营养中等，形体适中，自动体位。
神清，查体合作，步行入病房。
舌质淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻正常。
口唇淡红，咽无充血水肿，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称正常无畸形，无压痛、叩击痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
全腹平软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。
肝脾未扪及肿大，双肾区无叩击痛，脊椎无畸形，四肢见专科情况。
生理征存在，病理征未引出，二阴未查。
专科情况：右肘部外侧见长约5cm的陈旧性疤痕，局部无明显叩压痛，可扪及部分内固定物，右肘关节屈伸活动尚可，患肢端无麻木等感觉异常，肢端血运可。
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骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
肱骨骨折病历
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下
未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱、四肢见专科情况。
双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。
专科情况：左上臂中下段肿胀、畸形，无开放伤口。
局部压痛、可扪及左肱骨中。
肱骨骨折完整病历
肱骨骨折完整病历
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男职业：工人
主诉：
右臂疼痛、肿胀2天。
现病史：
患者张三于2天前在工地上高空作业时右臂失衡摔倒，出现右臂肿胀疼痛的症状。
随后自行前来我院急诊科就诊。
既往史：
无特殊疾病史。
体格检查：
右上肢明显肿胀、发红，触摸有明显疼痛，活动受限，拇指到小指无力。
辅助检查：
X线片显示右肱骨干骨折，向外移位，未累及关节面。
诊断：
右肱骨干骨折。
治疗：
患者被安排手术治疗，手术切口在右上臂外侧，进行了闭合还
原内固定术。
手术过程顺利，术后使用双臂斜纹肌前提升带进行
固定。
术后第二天，开始作被动活动康复训练，病情稳定。
随访：
患者恢复良好，疼痛明显缓解，拇指到小指已有轻微活动能力。
术后第五天拆除缝合线，术后第八天特护照片提示骨折部位恢复
良好。
十天后拆除固定带，开始进行主动摆动训练，患者自述肢
体感觉逐渐恢复，无明显食欲减退、恶心、呕吐等不适。
出院时
予以口服药物进行消炎止痛治疗及其相关指导，预约门诊复查随访，康复效果良好。
医生签名：日期：xx年xx月xx日。
最新左肱骨骨折完整病历
入 院 记 录姓名：王爱菊 单位：无性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路6号年龄：38岁 入院时间：2016-11-02 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-02 19：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：--- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：李兴明（夫妻）189********主 诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。
无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。
伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂DR 后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。
肱骨骨折(丁俊亮)
康复17 08 丁俊亮男35岁318407入院记录姓名：丁俊亮职业：农民性别: 男性工作单位: 无年龄: 35 岁住址: 东台四塘四组婚姻: 已婚供史者: 患者本人（可靠）出生地: 东台入院日期: 2008－04－13 19：10民族: 汉族记录日期: 2008－04－13 19：30主诉：左上臂外伤后肿痛一天。
现病史：患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，摄片示：左侧肱骨中段骨折，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗，受伤以后患者精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往史：一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及子女均体健。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查T36.7 O C P80次/分 R17次/分 BP123/76mmhg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，胸廓无畸形，无桶状胸，两侧触觉语颤无增康复17 08 丁俊亮男35岁318407 强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。
肱骨干骨折固定手术记录
肱骨干骨折固定手术记录患者姓名：XXX 年龄：XXX 性别：XXX手术医生：XXX 手术日期：XXX手术操作记录：一、麻醉准备1. 患者经全面评估后，决定采用麻醉方式：（一般麻醉/全麻/腰硬联合麻醉）2. 由麻醉科医生对患者进行麻醉操作，成功实施麻醉。
二、手术准备1. 患者被放置于手术台上，并做好各项监测，保证患者的生命体征稳定。
2. 手术室准备好所有手术所需器械和材料。
三、手术步骤1. 术前皮肤消毒，用无菌巾包裹患肢。
2. 采用XX切口进入手术部位，注意避免伤及周围组织。
3. 通过XX工具进行骨折复位和对骨折部位进行准确的定位。
4. 选择合适的固定材料（如钢板、钢钉、内固定器等）进行骨折的固定。
5. 注意固定材料的位置和数量，以保证骨折部位的稳定。
6. 手术结束前，再次确认骨折部位及固定材料的位置。
四、术后处理1. 清洁手术部位，缝合切口或进行敷料。
2. 进行必要的X光检查，确认骨折固定的效果。
3. 将患者转入恢复室，继续监测患者的生命体征，观察手术效果。
4. 开始配合康复科进行后续康复训练，并嘱咐患者注意手术部位的保护。
五、手术结束1. 填写完整的手术记录，包括患者信息、手术医生信息、手术过程及操作等。
2. 向患者及家属说明手术情况、预后及注意事项，并解答相关问题。
六、术后随访1. 安排患者到门诊进行术后定期复查，观察骨折愈合情况。
2. 根据患者的情况，制定相应的康复计划和措施。
本文为肱骨干骨折固定手术记录，按照手术的步骤和逻辑，对手术过程进行详细描述。
所有的操作均按照规范的医疗程序进行，保证手术效果和患者安全。
术后随访的安排和康复计划的制定，旨在确保患者的康复效果。
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肱骨骨折病历 Prepared on 22 November 2020
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。
现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。
月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查
T P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪
及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱、四肢见专科情况。
双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski 征、Hoffmann征等病理征未引出。
专科情况：左上臂中下段肿胀、畸形，无开放伤口。
局部压痛、可扪及左肱骨中下段骨折摩擦感。
左上臂假关节活动。
左手各指屈伸活动可，左前臂、左手皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动可触及，指端血运未见异常。
辅助检查：011年08月01日急诊X线示：左肱骨中下段横断骨折。
最后诊断：初步诊断：
左肱骨中下段闭合性骨折上级医师签名：医师签名：
年月日。