鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性疼痛
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中, 癌性疼痛 2例, 背部手术失败综合征 2例。术前, 4例患者疼痛视觉 模拟评分 ( VAS )为 8 ~ 10分, 3 例行单次蛛 网膜下腔筛选试验, 1例行单次硬膜外筛选试验, VA S均下降 75% ~ 90% 。结果 4 例患者 均行鞘内 药物输 注系统 植入术。术后, 鞘内持续泵入吗啡, 剂量为 1~ 8 m g /d, 疼痛 有效缓解, 无明 显药物 副作用。结 论 鞘 内药物 输注系 统植入对于顽固性疼痛 疗效好, 可明显减轻药物副作用。
2006年 11月 第 26卷 第 11期
基础医学与临床 Basic & C lin ica lM edicine
文章编号: 1 001 6 32 5( 2 006 ) 1 1 1 18 3 03
Novem ber 2006 V o.l 26 No. 11
医学论坛
鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性疼痛
服和静脉注射大剂量阿片类药物, 疼痛仍不能完全 缓解。自从 1981年美国开展鞘内吗啡持续输注泵 植入术以来, 该方法在国外已经广泛用于各种顽固 性疼痛的治疗, 而国内尚处于起步阶段。本文总结 了 4例顽固性疼痛患者的临床资料, 并结合国外文 献报道, 对该技术的原理、方法、疗效等进 行讨 论。
收稿日期: 2006- 07- 25 * 通讯作者 ( corre spond ing author)
陶 蔚 1, 龚志毅2* , 王任直 3
( 1 首都医科大学 宣武医院 北京功能神经外科研究所, 北京 100053; 北京协和医院 2 麻醉科; 3 神经外科, 北京 100730)
摘要: 目的 探讨鞘 内药物 输注系 统植入 术治疗 顽固性 疼痛的机 理、方法和 疗效。方法 在 4例顽 固性疼 痛患者
2 讨论
对慢性疼痛患者的治疗必需依据 WHO 规定的 疼痛三阶梯治疗原则, 但是, 一些慢性顽固性疼痛患 者即使服用大剂量阿片类药物也无法使疼痛得到较 好的控制, 并且常出现明显的副作用, 包括嗜睡、尿 潴留、严重便秘、瘙痒和呼吸抑制等, 使患者生活质 量明显下降。自从在脊髓中发现阿片类受体后, 椎 管内注射阿片类药物作为一种治疗顽固性疼痛的方 法, 已经得到广泛的应用。鞘内药物输注系统可以 将阿片类药物持续泵入蛛网膜下腔, 药物在蛛网膜 下腔弥散并与脊髓后角和脑组织的阿片受体结合, 产生良好的镇痛作用, 而不影响感觉、运动功能和交 感反射 [ 1] 。椎管内应用阿片 类药物最早用 于治疗 癌性疼痛, 效果良好。在 R auck等 [ 2] 报道的 119例 鞘内持续泵入吗啡治疗癌性疼痛的患者中, 91% 的 患者镇痛效果好 ( VAS下降 > 50% ) , 由于药物剂量 明显减少, 吗啡的副作用较全身用药明显下降。虽 然阿片类药物的镇痛效果很好, 但由于担心患者可 能产生耐药性和心理依赖性, 故医学界曾对其是否
11 84
基础医学与临床 Basic& C lin ica lM edic ine
2006 26( 11)
1 病例介绍
患者 1, 男, 62岁。 2年前因腰背部剧烈疼痛, 行腹部 CT 发现胰尾肿瘤, 包绕腹腔干, 无法手术, 予 5- 氟脲嘧啶、丝裂霉素等介入化疗 5程, 并予美 施康定 ( 缓释吗啡 ) 对症止痛治疗。随着患者肿瘤 逐渐增大, 疼痛加重, 美施康定剂量 也逐渐增加至 420 m g / d, 而疼痛仍无法 控制, 疼痛视觉 模拟评分 ( v isual ana logy scale, VAS) 为 10 分, 并出现了明显 的药物副作用, 如嗜睡、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等。 患者因剧烈疼痛而不能进食和正常行走, 并有焦虑 和自杀倾向。入院后, 经检查未发现肿瘤转移, 经评 估生存期大于 3个月。行单次蛛网膜下腔注射筛选 试验, 注 射 盐 酸 吗 啡 ( 沈 阳 第 一 制 药 厂, 批 号: 030702) 0 5 m g后, VAS由 10分下降至 1分, 无呼吸 抑制等 副 作 用。 遂 行 鞘 内 药 物 输 注 系 统 ( Syn chrom ed, M ed tron ic, Co. , L td, 18 m L微电脑 泵, 型 号 8627 L ) 植入术。术后, 用体外程控仪开启微电 脑泵并调节剂量, 蛛网膜下腔泵入吗啡初始剂量为 1 m g / d, 逐渐增加至 7 25 m g / d, 基本停用口服镇痛 剂, 术后 VAS 为 1 ~ 2 分。术前的便秘、尿潴留、嗜 睡、恶心、呕吐等症状完全缓解, 无搔痒、呼吸抑制、 欣快等副作用, 患者能正常进食和行走。
关键词: 慢性顽固性疼痛; 鞘内药物输注系统; 吗啡
中图分类号: 文献标识码: A
Im plantation of intrathecal infHale Waihona Puke Baidus ion system for intractab le pa in therapy
TAO W e i1, GONG Zh i y i2* , WANG R en zh i3
患者的临床资料, 其中 2 /3为良性顽固性疼痛, 90% 的患者疼痛减轻, 平均疼 痛减轻率为 61% , 21 6% 的患者出现了吗啡的药物副作用, 最常见的为恶心、 呕吐、搔痒和水肿, 经过对症治疗后, 这些副作用都 能缓解, 没有因无法耐受副作用而中断治疗者。本 文的 4例患者中, 2例为癌性疼痛, 2例为背部手术 失败综合征, 4例患者的疼痛均有效缓解; 1 例出现 便秘和轻度嗜睡, 其余患者未出现明显的药物副作 用。
患者 2, 男, 48岁。 1年半前左侧胸背部疼痛, 胸部 MR I发现后纵膈肿瘤, 包绕主动脉弓, 无法手 术, 予纵膈放疗 2 疗程, 并予口服吗 啡对症止痛治 疗。至入院前, 患者每日需服用吗啡 500 m g, 缓释芬 太尼 15 m g, 疼痛控制欠佳, VAS 为 8~ 9分, 并出现 了嗜睡、恶心、呕吐、便秘等药物副作用。患者因长 期剧烈疼痛, 出现明显的抑郁症, 有自杀倾向。在拟 行鞘内持续输注泵植入术前, 患者突然出现意识障 碍。头颅 CT 示右侧小脑转移癌, 遂行右侧枕下入 路小脑转移癌切除术, 术后患者恢复好, 病理报告为 恶性生殖细胞瘤。经评估生存期大于 3个月。行单 次蛛网膜 下腔注 射吗啡 筛选 试验, 注 射盐酸 吗啡 0 5 m g后, VAS由 8分下降至 2分, 无呼吸抑制等副 作用。遂行鞘内药物输注系统植入术。术后, 蛛网 膜下腔 吗啡 泵入初 始剂 量为 2 mg / d, 逐 渐增 加至 7 29 m g / d, 停用其他镇痛剂, VAS 为 2分。患者仍 有便秘, 但尿潴留、嗜睡、恶心、呕吐等症状完全缓 解。
植入鞘内药物输注系统进行镇痛治疗的适应证
包括: ( 1) 口服阿片类药物镇痛效果较差或出现无 法耐受的副作用; ( 2) 生存期大于 3 个月; ( 3) 脑脊 液循环通畅。鞘内阿片类药物治疗的反应常依赖于
疼痛的类型和患者的经历, 因此, 在植入术前应对每 个 患者进行筛 选试验以 确定患者对 吗啡的反 应 [ 4~ 5] 。筛选试验方法包括单次硬膜外或蛛网膜下
患者 3, 女, 82岁。腰腿痛十余年, 长期服用强
痛定。因腰椎管狭窄于外院行椎板切除减压术。术 后 1月腰腿痛明显加重, 伴双侧下肢无力 ( 肌力 II 级 ) , 患者卧床, 生活不能自理, 对口服镇痛剂、缓释 芬太尼贴剂、肌注度冷丁、吗啡等效果不佳, 并出现 明显精神症状, 如被害妄想、幻视、谵妄、焦虑、抑郁 和自杀倾向等, VAS为 10分。行硬膜外置管, 注射 盐酸吗啡 2 mg后, VAS 由 10分下降至 2分, 无呼吸 抑制等副作用。遂行鞘内药物输注系统植入术, 蛛 网膜下腔吗啡泵入初始剂量为 0 5 m g / d, 逐渐增加 至 1 m g / d, 完全停用其他镇痛剂, 术后 VAS为 0~ 2 分。患者出现便秘和轻度嗜睡, 精神症状减轻, 无恶 心、呕吐、欣快等副作用。
( B eijing Inst itute of Funct ion al N eu rosurgery, X uan W u H osp ita,l C ap ital U n ivers ity of M ed ical Sciences, B eijing 100053, Ch ina)
Abstract: O bjective T o discuss the m echan ism, procedures and effect of imp lantab le intratheca l in fusion system for intractable pain therapy. M ethods Am ong the 4 pat ientsw ith intractab le pain, 2 had cancer pa in, 2 had failed back syndrom e. Befo re operation, V isual Analogy Scale ( VAS) w ere 8~ 10. T hree had bolus intrathecal in jection screen ing tria,l 1 had bo lus epidural injection screen ing tria.l In the c lin ica l trai,l VAS all decreased to 75% ~ 90% . R esults T hey all had intratheca l in fusion system im p lantation. A fter operat ion, M o rph ine w as prescribed intrathecally. T he dose w as 1~ 8 mg. T hey a ll had satisfied pain relief w ithout serious drug adverse effects. Con clusion T he effect of im plantable intratheca l system for in tractab le pa in w as sat isfied. T he drug adverse effects w ere obv iously a llev iated. K ey w ord s: intractab le pa in; in tra theca l in fusion sy stem; mo rph ine
慢性疼痛是世界范围内影响健康的主要问题之 一, 发生率约为 20% ~ 40% , 分 为癌性疼痛和非 癌性疼痛 2大类。大约 50% 的恶性肿瘤患者在病 程中会出现疼痛, 其 中 75% ~ 90% 疼 痛剧烈; 慢 性非癌性疼痛的范围更广泛, 包括背部手术失败综 合征、骨质疏松、带状疱疹后遗痛、周围神经病、 幻肢痛等。其中, 部分患者为顽固性疼痛, 即使口
2006 26( 11)
基础医学与临床 Basic& C lin ica lM edic ine
1185
能够应用于慢性非癌性疼痛患者存在争议。然而, 近十年的研究表明, 在没有药物成瘾史的患者中, 采 用鞘内吗啡输注治疗后药物依赖的发生率较低。因 此, 在良性顽固性疼痛患者的长期治疗中, 阿片类药 物的使用正在增加。 P aice等 [ 3] 回顾了多中心 429 例行鞘内药物输注系统植入术治疗慢性顽固性疼痛
患者 4, 男, 72岁。 10年前突发腰腿痛, 伴双下 肢截瘫和二便失禁, 诊为急性腰椎间盘突出, 于外院 行椎板切除减 压和内固定术。术后腰腿痛 逐渐加 重, 长期肌注度冷丁、吗啡等效果不佳, 有抑郁和自 杀倾向, VAS为 9~ 10分。行单次蛛网膜下腔注射 吗啡筛选试验, 注射盐酸 吗啡 0 5 mg后, VAS由 10 分下降至 2分, 无呼吸抑制等副作用。遂行鞘内药 物输注系统植入术, 蛛网膜下腔吗啡泵入初始剂量 为 1 m g / d, 逐渐 增加 至 8 m g / d, 术 后 VAS 为 2 ~ 4 分, 仍需间断肌注吗啡, 每日用量较术前下降 50% 。
2006年 11月 第 26卷 第 11期
基础医学与临床 Basic & C lin ica lM edicine
文章编号: 1 001 6 32 5( 2 006 ) 1 1 1 18 3 03
Novem ber 2006 V o.l 26 No. 11
医学论坛
鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性疼痛
服和静脉注射大剂量阿片类药物, 疼痛仍不能完全 缓解。自从 1981年美国开展鞘内吗啡持续输注泵 植入术以来, 该方法在国外已经广泛用于各种顽固 性疼痛的治疗, 而国内尚处于起步阶段。本文总结 了 4例顽固性疼痛患者的临床资料, 并结合国外文 献报道, 对该技术的原理、方法、疗效等进 行讨 论。
收稿日期: 2006- 07- 25 * 通讯作者 ( corre spond ing author)
陶 蔚 1, 龚志毅2* , 王任直 3
( 1 首都医科大学 宣武医院 北京功能神经外科研究所, 北京 100053; 北京协和医院 2 麻醉科; 3 神经外科, 北京 100730)
摘要: 目的 探讨鞘 内药物 输注系 统植入 术治疗 顽固性 疼痛的机 理、方法和 疗效。方法 在 4例顽 固性疼 痛患者
2 讨论
对慢性疼痛患者的治疗必需依据 WHO 规定的 疼痛三阶梯治疗原则, 但是, 一些慢性顽固性疼痛患 者即使服用大剂量阿片类药物也无法使疼痛得到较 好的控制, 并且常出现明显的副作用, 包括嗜睡、尿 潴留、严重便秘、瘙痒和呼吸抑制等, 使患者生活质 量明显下降。自从在脊髓中发现阿片类受体后, 椎 管内注射阿片类药物作为一种治疗顽固性疼痛的方 法, 已经得到广泛的应用。鞘内药物输注系统可以 将阿片类药物持续泵入蛛网膜下腔, 药物在蛛网膜 下腔弥散并与脊髓后角和脑组织的阿片受体结合, 产生良好的镇痛作用, 而不影响感觉、运动功能和交 感反射 [ 1] 。椎管内应用阿片 类药物最早用 于治疗 癌性疼痛, 效果良好。在 R auck等 [ 2] 报道的 119例 鞘内持续泵入吗啡治疗癌性疼痛的患者中, 91% 的 患者镇痛效果好 ( VAS下降 > 50% ) , 由于药物剂量 明显减少, 吗啡的副作用较全身用药明显下降。虽 然阿片类药物的镇痛效果很好, 但由于担心患者可 能产生耐药性和心理依赖性, 故医学界曾对其是否
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基础医学与临床 Basic& C lin ica lM edic ine
2006 26( 11)
1 病例介绍
患者 1, 男, 62岁。 2年前因腰背部剧烈疼痛, 行腹部 CT 发现胰尾肿瘤, 包绕腹腔干, 无法手术, 予 5- 氟脲嘧啶、丝裂霉素等介入化疗 5程, 并予美 施康定 ( 缓释吗啡 ) 对症止痛治疗。随着患者肿瘤 逐渐增大, 疼痛加重, 美施康定剂量 也逐渐增加至 420 m g / d, 而疼痛仍无法 控制, 疼痛视觉 模拟评分 ( v isual ana logy scale, VAS) 为 10 分, 并出现了明显 的药物副作用, 如嗜睡、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等。 患者因剧烈疼痛而不能进食和正常行走, 并有焦虑 和自杀倾向。入院后, 经检查未发现肿瘤转移, 经评 估生存期大于 3个月。行单次蛛网膜下腔注射筛选 试验, 注 射 盐 酸 吗 啡 ( 沈 阳 第 一 制 药 厂, 批 号: 030702) 0 5 m g后, VAS由 10分下降至 1分, 无呼吸 抑制等 副 作 用。 遂 行 鞘 内 药 物 输 注 系 统 ( Syn chrom ed, M ed tron ic, Co. , L td, 18 m L微电脑 泵, 型 号 8627 L ) 植入术。术后, 用体外程控仪开启微电 脑泵并调节剂量, 蛛网膜下腔泵入吗啡初始剂量为 1 m g / d, 逐渐增加至 7 25 m g / d, 基本停用口服镇痛 剂, 术后 VAS 为 1 ~ 2 分。术前的便秘、尿潴留、嗜 睡、恶心、呕吐等症状完全缓解, 无搔痒、呼吸抑制、 欣快等副作用, 患者能正常进食和行走。
关键词: 慢性顽固性疼痛; 鞘内药物输注系统; 吗啡
中图分类号: 文献标识码: A
Im plantation of intrathecal infHale Waihona Puke Baidus ion system for intractab le pa in therapy
TAO W e i1, GONG Zh i y i2* , WANG R en zh i3
患者的临床资料, 其中 2 /3为良性顽固性疼痛, 90% 的患者疼痛减轻, 平均疼 痛减轻率为 61% , 21 6% 的患者出现了吗啡的药物副作用, 最常见的为恶心、 呕吐、搔痒和水肿, 经过对症治疗后, 这些副作用都 能缓解, 没有因无法耐受副作用而中断治疗者。本 文的 4例患者中, 2例为癌性疼痛, 2例为背部手术 失败综合征, 4例患者的疼痛均有效缓解; 1 例出现 便秘和轻度嗜睡, 其余患者未出现明显的药物副作 用。
患者 2, 男, 48岁。 1年半前左侧胸背部疼痛, 胸部 MR I发现后纵膈肿瘤, 包绕主动脉弓, 无法手 术, 予纵膈放疗 2 疗程, 并予口服吗 啡对症止痛治 疗。至入院前, 患者每日需服用吗啡 500 m g, 缓释芬 太尼 15 m g, 疼痛控制欠佳, VAS 为 8~ 9分, 并出现 了嗜睡、恶心、呕吐、便秘等药物副作用。患者因长 期剧烈疼痛, 出现明显的抑郁症, 有自杀倾向。在拟 行鞘内持续输注泵植入术前, 患者突然出现意识障 碍。头颅 CT 示右侧小脑转移癌, 遂行右侧枕下入 路小脑转移癌切除术, 术后患者恢复好, 病理报告为 恶性生殖细胞瘤。经评估生存期大于 3个月。行单 次蛛网膜 下腔注 射吗啡 筛选 试验, 注 射盐酸 吗啡 0 5 m g后, VAS由 8分下降至 2分, 无呼吸抑制等副 作用。遂行鞘内药物输注系统植入术。术后, 蛛网 膜下腔 吗啡 泵入初 始剂 量为 2 mg / d, 逐 渐增 加至 7 29 m g / d, 停用其他镇痛剂, VAS 为 2分。患者仍 有便秘, 但尿潴留、嗜睡、恶心、呕吐等症状完全缓 解。
植入鞘内药物输注系统进行镇痛治疗的适应证
包括: ( 1) 口服阿片类药物镇痛效果较差或出现无 法耐受的副作用; ( 2) 生存期大于 3 个月; ( 3) 脑脊 液循环通畅。鞘内阿片类药物治疗的反应常依赖于
疼痛的类型和患者的经历, 因此, 在植入术前应对每 个 患者进行筛 选试验以 确定患者对 吗啡的反 应 [ 4~ 5] 。筛选试验方法包括单次硬膜外或蛛网膜下
患者 3, 女, 82岁。腰腿痛十余年, 长期服用强
痛定。因腰椎管狭窄于外院行椎板切除减压术。术 后 1月腰腿痛明显加重, 伴双侧下肢无力 ( 肌力 II 级 ) , 患者卧床, 生活不能自理, 对口服镇痛剂、缓释 芬太尼贴剂、肌注度冷丁、吗啡等效果不佳, 并出现 明显精神症状, 如被害妄想、幻视、谵妄、焦虑、抑郁 和自杀倾向等, VAS为 10分。行硬膜外置管, 注射 盐酸吗啡 2 mg后, VAS 由 10分下降至 2分, 无呼吸 抑制等副作用。遂行鞘内药物输注系统植入术, 蛛 网膜下腔吗啡泵入初始剂量为 0 5 m g / d, 逐渐增加 至 1 m g / d, 完全停用其他镇痛剂, 术后 VAS为 0~ 2 分。患者出现便秘和轻度嗜睡, 精神症状减轻, 无恶 心、呕吐、欣快等副作用。
( B eijing Inst itute of Funct ion al N eu rosurgery, X uan W u H osp ita,l C ap ital U n ivers ity of M ed ical Sciences, B eijing 100053, Ch ina)
Abstract: O bjective T o discuss the m echan ism, procedures and effect of imp lantab le intratheca l in fusion system for intractable pain therapy. M ethods Am ong the 4 pat ientsw ith intractab le pain, 2 had cancer pa in, 2 had failed back syndrom e. Befo re operation, V isual Analogy Scale ( VAS) w ere 8~ 10. T hree had bolus intrathecal in jection screen ing tria,l 1 had bo lus epidural injection screen ing tria.l In the c lin ica l trai,l VAS all decreased to 75% ~ 90% . R esults T hey all had intratheca l in fusion system im p lantation. A fter operat ion, M o rph ine w as prescribed intrathecally. T he dose w as 1~ 8 mg. T hey a ll had satisfied pain relief w ithout serious drug adverse effects. Con clusion T he effect of im plantable intratheca l system for in tractab le pa in w as sat isfied. T he drug adverse effects w ere obv iously a llev iated. K ey w ord s: intractab le pa in; in tra theca l in fusion sy stem; mo rph ine
慢性疼痛是世界范围内影响健康的主要问题之 一, 发生率约为 20% ~ 40% , 分 为癌性疼痛和非 癌性疼痛 2大类。大约 50% 的恶性肿瘤患者在病 程中会出现疼痛, 其 中 75% ~ 90% 疼 痛剧烈; 慢 性非癌性疼痛的范围更广泛, 包括背部手术失败综 合征、骨质疏松、带状疱疹后遗痛、周围神经病、 幻肢痛等。其中, 部分患者为顽固性疼痛, 即使口
2006 26( 11)
基础医学与临床 Basic& C lin ica lM edic ine
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能够应用于慢性非癌性疼痛患者存在争议。然而, 近十年的研究表明, 在没有药物成瘾史的患者中, 采 用鞘内吗啡输注治疗后药物依赖的发生率较低。因 此, 在良性顽固性疼痛患者的长期治疗中, 阿片类药 物的使用正在增加。 P aice等 [ 3] 回顾了多中心 429 例行鞘内药物输注系统植入术治疗慢性顽固性疼痛
患者 4, 男, 72岁。 10年前突发腰腿痛, 伴双下 肢截瘫和二便失禁, 诊为急性腰椎间盘突出, 于外院 行椎板切除减 压和内固定术。术后腰腿痛 逐渐加 重, 长期肌注度冷丁、吗啡等效果不佳, 有抑郁和自 杀倾向, VAS为 9~ 10分。行单次蛛网膜下腔注射 吗啡筛选试验, 注射盐酸 吗啡 0 5 mg后, VAS由 10 分下降至 2分, 无呼吸抑制等副作用。遂行鞘内药 物输注系统植入术, 蛛网膜下腔吗啡泵入初始剂量 为 1 m g / d, 逐渐 增加 至 8 m g / d, 术 后 VAS 为 2 ~ 4 分, 仍需间断肌注吗啡, 每日用量较术前下降 50% 。