最新 鞘内植入式药物输注系统讲课(54页 )
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3.第二步确有必要吗？
三阶梯治疗方法的局限性
癌痛管理新理念---多模式镇痛、平衡镇痛
巴氯芬 苯二氮卓类 非甾体类抗炎药 ：氟比洛芬酯、 依托考昔、双氯 芬酸钠 GABA VR1 可乐定
α2受体
Na+
TCAs： 阿米替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 去甲肾上腺素 NaSSA ：瑞美隆 脑 5-羟色胺 曲马多：奇曼丁 内源性阿片 阿片类：奥施康定、美施康定 Ca 2+通道拮抗剂 加巴喷丁 普加巴林
国内外动态
适应症：①既往的肿瘤根除治疗（手术、化疗和放疗）未 能缓解疼痛的癌痛患者；
②积极的口服药物治疗未能控制疼痛的患者；
③罕见的慢性非恶性肿瘤疼痛患者，其病情严重程度，如 癌痛、终末期结缔组织疾病或晚期脱髓鞘疾病患者。 ④预期寿命大于3个月以上？
⑤筛选试验疼痛缓解50%以上？
④预期寿命大于3个月以上？
鞘内植入式药物输注系统 用于顽固性癌痛的治疗
1.世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用
三阶梯式镇痛方案
2.目前仍然是指导临床癌痛治疗的基本原则
3.口服为主，坚持个体化方案
4.
使70-90%的癌痛患者疼痛得到了控制
癌痛治疗的三阶梯疗法
1.剩下的10-30%怎么办？
2.真的需要“三步”走吗？
鞘内药物输注治疗的优势
治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕服镇痛剂 增强日常生活能力 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛
鞘内药物输注治疗的优势
1）速效止痛，剂量更小，副作用更少
2）帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗 3）泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛 4）根据疼痛程度变化，医生灵活调节每天药量，让
周围 神经
交感神经 可乐定 辣椒素 酚苄明 胍乙啶
脊髓 背角
利多卡因贴剂、恩纳 加巴喷丁、普加巴林 卡马西平、奥卡西平 本妥英钠、美西律 拉莫三嗪 NMDA 拮抗剂
奥卡西平 氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美沙酮
多模式镇痛
鞘内药物输注治疗将药物直接注入蛛网膜下腔，作用 于脊髓相应的位点，因此大大减少了药物的用量。以 吗啡为例，如果患者每天口服300mg的吗啡，那么鞘 内只需1mg即可。由于药物用量大大减少，副作用相 应就少而轻微，即使出现了，经过短时 间的适应也很快就消失了，同时整个系 统完全植入患者体内，不影响患者的日 常生活，极大地提高了患者的生活质量。
鞘内药物输注系统简介
伤害感受器将“疼痛”信号传至脊髓后角. 脊髓后角神经释放P物质. P物质触发触发神经元
将疼痛信号传至大脑.
阿片类药物可以抑制P物质的释放，阻断疼痛
信号的传递. 疼痛的感觉减轻.
鞘内药物输注系统的基础
用量小，副作用少且轻微。 其用量相当于：
ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1
患者获得最佳疼痛控制
鞘内药物输注系统镇痛对患者的有益帮助
积极抗癌治疗阶段：出现癌症本身或治疗所引起的疼痛。
对止痛剂需求量加大，无法耐受或已经出现严重副反应。
对体外镇痛或神经阻滞等方法短暂有效，但须长期使用。
疼痛已严重影响生活质量：如身体动作、睡眠、进食、 家人照护。
因疼痛而中断或放弃抗癌治疗。
混合性疼痛
何时采用鞘内药物输注治疗癌性疼痛？
癌痛 弥散性疼痛 顽固性腰腿痛或下背痛（FBSS）
轴性躯干性疼痛
骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部/颈部疼痛
鞘内药物输注治疗适应症
鞘内药物输注治疗疗效—癌性/非癌性疼痛
Reference Excellent Pain No. Pts Cancer Non-cancer GoodRelief
⑤筛选试验疼痛缓解50%以上？
禁忌症：
①凝血功能异常，
②全身感染或穿刺部位感染，
③不能接受该技术患者， ④穿刺及导管留置径路上肿瘤侵犯。
不良反应： ①出血， ②感染
③脑脊液漏
④导管移位、脱出、折断及输注部件故障 ⑤呼吸抑制 ⑥便秘 ⑦恶心呕吐 ⑧尿潴留 ⑨瘙痒 ⑩过敏。
可发生在术中、术后、浅表或深部、机械性或全身
因素
术前凝血功能指标在可接受范围内（凝血酶原时间
提高到正常值75%等），术前3-7天停止抗凝治疗
术中认真止血，避免Tuohy针反复穿刺 术后严密观察后背痛及神经系统异常 术后注意创口渗血渗液
Paice et al 1996 Devulder 1994 Follett et al 1992 Onofrio, Yakash 1990 Penn, Paice 1987 Shetter, 1986 Krames, Gershow 1985
429 33 37 53 43 14 17
1/3 All 35 All 35 All All
2/3 2 8 -
95% 76% 77% 64% 84% 79% 88%
鞘内药物输注系统的鞘内输注药物有：
硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于
美国）
盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美
国外）
Lioresal®（巴氯芬鞘内注射剂） 鞘内输注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤
1979
年Wang 等首次将吗啡蛛网膜下腔注射控制癌症痛以来，鞘内 镇痛用于治疗各类慢性顽固性疼痛在全世界范围得到了广泛认可。 2000 年，多学科鞘内镇痛专家小组召开第1 次会议（the polyanalgesic consensus conference，PACC）并制定第1个关 于鞘内镇痛管理的专家共识。 随着鞘内镇痛的不断进展，分别于 2003 年和2007 年二度修改和更新专家共识。本着追求最佳临床治 疗效果和病人整体预后的宗旨，2011 年PACC 专家组31 位专家再 次聚会，回顾分析了2007 年1 月15 日到2011年3 月1日相关文献 （391 篇），调研总结全世界15000 临床医生鞘内镇痛应用情况， 修改并制定了2012版专家共识。
三阶梯治疗方法的局限性
癌痛管理新理念---多模式镇痛、平衡镇痛
巴氯芬 苯二氮卓类 非甾体类抗炎药 ：氟比洛芬酯、 依托考昔、双氯 芬酸钠 GABA VR1 可乐定
α2受体
Na+
TCAs： 阿米替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 去甲肾上腺素 NaSSA ：瑞美隆 脑 5-羟色胺 曲马多：奇曼丁 内源性阿片 阿片类：奥施康定、美施康定 Ca 2+通道拮抗剂 加巴喷丁 普加巴林
国内外动态
适应症：①既往的肿瘤根除治疗（手术、化疗和放疗）未 能缓解疼痛的癌痛患者；
②积极的口服药物治疗未能控制疼痛的患者；
③罕见的慢性非恶性肿瘤疼痛患者，其病情严重程度，如 癌痛、终末期结缔组织疾病或晚期脱髓鞘疾病患者。 ④预期寿命大于3个月以上？
⑤筛选试验疼痛缓解50%以上？
④预期寿命大于3个月以上？
鞘内植入式药物输注系统 用于顽固性癌痛的治疗
1.世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用
三阶梯式镇痛方案
2.目前仍然是指导临床癌痛治疗的基本原则
3.口服为主，坚持个体化方案
4.
使70-90%的癌痛患者疼痛得到了控制
癌痛治疗的三阶梯疗法
1.剩下的10-30%怎么办？
2.真的需要“三步”走吗？
鞘内药物输注治疗的优势
治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕服镇痛剂 增强日常生活能力 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛
鞘内药物输注治疗的优势
1）速效止痛，剂量更小，副作用更少
2）帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗 3）泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛 4）根据疼痛程度变化，医生灵活调节每天药量，让
周围 神经
交感神经 可乐定 辣椒素 酚苄明 胍乙啶
脊髓 背角
利多卡因贴剂、恩纳 加巴喷丁、普加巴林 卡马西平、奥卡西平 本妥英钠、美西律 拉莫三嗪 NMDA 拮抗剂
奥卡西平 氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美沙酮
多模式镇痛
鞘内药物输注治疗将药物直接注入蛛网膜下腔，作用 于脊髓相应的位点，因此大大减少了药物的用量。以 吗啡为例，如果患者每天口服300mg的吗啡，那么鞘 内只需1mg即可。由于药物用量大大减少，副作用相 应就少而轻微，即使出现了，经过短时 间的适应也很快就消失了，同时整个系 统完全植入患者体内，不影响患者的日 常生活，极大地提高了患者的生活质量。
鞘内药物输注系统简介
伤害感受器将“疼痛”信号传至脊髓后角. 脊髓后角神经释放P物质. P物质触发触发神经元
将疼痛信号传至大脑.
阿片类药物可以抑制P物质的释放，阻断疼痛
信号的传递. 疼痛的感觉减轻.
鞘内药物输注系统的基础
用量小，副作用少且轻微。 其用量相当于：
ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1
患者获得最佳疼痛控制
鞘内药物输注系统镇痛对患者的有益帮助
积极抗癌治疗阶段：出现癌症本身或治疗所引起的疼痛。
对止痛剂需求量加大，无法耐受或已经出现严重副反应。
对体外镇痛或神经阻滞等方法短暂有效，但须长期使用。
疼痛已严重影响生活质量：如身体动作、睡眠、进食、 家人照护。
因疼痛而中断或放弃抗癌治疗。
混合性疼痛
何时采用鞘内药物输注治疗癌性疼痛？
癌痛 弥散性疼痛 顽固性腰腿痛或下背痛（FBSS）
轴性躯干性疼痛
骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部/颈部疼痛
鞘内药物输注治疗适应症
鞘内药物输注治疗疗效—癌性/非癌性疼痛
Reference Excellent Pain No. Pts Cancer Non-cancer GoodRelief
⑤筛选试验疼痛缓解50%以上？
禁忌症：
①凝血功能异常，
②全身感染或穿刺部位感染，
③不能接受该技术患者， ④穿刺及导管留置径路上肿瘤侵犯。
不良反应： ①出血， ②感染
③脑脊液漏
④导管移位、脱出、折断及输注部件故障 ⑤呼吸抑制 ⑥便秘 ⑦恶心呕吐 ⑧尿潴留 ⑨瘙痒 ⑩过敏。
可发生在术中、术后、浅表或深部、机械性或全身
因素
术前凝血功能指标在可接受范围内（凝血酶原时间
提高到正常值75%等），术前3-7天停止抗凝治疗
术中认真止血，避免Tuohy针反复穿刺 术后严密观察后背痛及神经系统异常 术后注意创口渗血渗液
Paice et al 1996 Devulder 1994 Follett et al 1992 Onofrio, Yakash 1990 Penn, Paice 1987 Shetter, 1986 Krames, Gershow 1985
429 33 37 53 43 14 17
1/3 All 35 All 35 All All
2/3 2 8 -
95% 76% 77% 64% 84% 79% 88%
鞘内药物输注系统的鞘内输注药物有：
硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于
美国）
盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美
国外）
Lioresal®（巴氯芬鞘内注射剂） 鞘内输注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤
1979
年Wang 等首次将吗啡蛛网膜下腔注射控制癌症痛以来，鞘内 镇痛用于治疗各类慢性顽固性疼痛在全世界范围得到了广泛认可。 2000 年，多学科鞘内镇痛专家小组召开第1 次会议（the polyanalgesic consensus conference，PACC）并制定第1个关 于鞘内镇痛管理的专家共识。 随着鞘内镇痛的不断进展，分别于 2003 年和2007 年二度修改和更新专家共识。本着追求最佳临床治 疗效果和病人整体预后的宗旨，2011 年PACC 专家组31 位专家再 次聚会，回顾分析了2007 年1 月15 日到2011年3 月1日相关文献 （391 篇），调研总结全世界15000 临床医生鞘内镇痛应用情况， 修改并制定了2012版专家共识。