鞘内药物输注治疗慢性疼痛
齐考诺肽鞘内输液
医药经济报/2005年/11月/11日/第A07版医院・药物评价齐考诺肽鞘内输液商品名：Prialt（Elan Pharma公司）齐考诺肽（Ziconotide）是一种新型非吗啡类镇痛药，是首个也是目前惟一一个选择性神经元特异性N型电压敏感型钙通道拮抗剂。
该药可单独应用，也可与其他通过静脉给药的镇痛药合用于难治性慢性疼痛的治疗。
该药批准上市日期为2004年12月28日。
【适应症】该药主要适用于那些可以进行鞘内镇痛治疗，但其他治疗措施（如静脉给予镇痛药、辅助治疗或鞘内给予吗啡等等）又难以控制或不能耐受的严重慢性疼痛患者。
【药理及药代动力学】齐考诺肽是ω－芋螺毒素的合成等效物，是一种由25个氨基酸组成、含有3个二硫键的多肽物质，其分子量为2639道尔顿。
该药不与阿片受体结合，因此其药理作用不会被阿片拮抗剂所阻断。
实验证实，该药是脊髓背侧角区域中突触前神经末梢上的N型电压敏感型钙通道（VSCCs）的选择性、可逆性强效阻断剂。
肽链内切酶和肽链端解酶可在多个部位切断肽链，启动齐考诺肽代谢过程。
【禁忌症】当患者处于任何可能导致鞘内给药风险的医疗条件下时，均不得应用该药。
通过鞘内用药镇痛的禁忌症包括微量输液泵出现感染，患者素质不适于鞘内用药，以及患者脊椎管阻塞以致脑脊液循环受阻。
【注意事项】该药可能引起严重精神症状和神经系统损伤，有精神病既往史的患者最好不要应用该药。
用药过程中，应密切观察患者是否出现认知缺损、幻觉以及情绪或意识方面的改变。
如果出现严重神经系统或精神病学体征或症状，可即刻中途停药。
微量输液泵的不慎污染可诱发脑膜炎。
由体内微量输液泵和手术植入导管所引起的脑膜炎虽然非常罕见，但却是致命性的。
在临床试验中，有40%的患者的血清肌酸激酶（CK）水平超过正常上限（ULN），有11%患者的CK水平大于或等于ULN的3倍。
因此，建议临床医生定期检查患者血清CK水平（例如，在治疗的头一个月中每两周检查一次，此后每月检查一次）。
鞘内注射阿片类药物用于骨科手术后镇痛的研究进展
阿片类药物鞘内注射镇痛的机制
▪ 目前，阿片类药物鞘内注射镇痛机理的主流观点是阿片类药物作 用于脊髓背角胶质区的突触前及突触后阿片类受体，通过与G蛋 白结合，抑制腺苷酸环化酶，引起钾离子通道的激活及降低电压 依赖型钙离子通道，最终降低神经细胞的兴奋性。
鞘内注射阿片 类药物用于骨 科手术后镇痛 的研究进展
副标题
前言
▪ 骨科手术涉及范围广、创伤大，常导致严重的术后疼痛，由此可 能导致术后运动恢复延迟、住院时间延长、心脑血管意外等不良 事件，也可能扰乱自身免疫系统、影响睡眠质量和导致术后谵妄 等。
▪ 而疼痛作为第五大生命体征，日益引起临床的关注，减轻患者疼 痛可以加速康复，减少不良事件，由此临床对术后镇痛的完善提 出了更高的要求。
▪ 由于药效持续时间长，吗啡鞘内注射有可能导致迟发性呼吸抑制。 研究显示，吗啡的呼吸抑制及嗜睡呈剂量相关性，2.5 mg比1 mg吗啡的抑制作用强且持续时间长，0.3～1 mg吗啡鞘内注射镇 痛效果明显，且呼吸抑制作用不明显。
适合鞘内注射的阿片类药物
▪ 目前认为，蛛网膜下腔注射吗啡的推荐剂量为0.075～0.15 mg， 硬膜外给药推荐剂量为2.5～3.75 mg。
▪ Kilckaya.75 mg联合鞘内注射，均可以有效缓解髋关节置换手术后疼痛， 而且芬太尼注射组镇痛时间更长。
阿片类药物鞘内注射在不同骨科手术中的应用
▪ Rathmell等发现吗啡0.2 mg鞘内注射联合患者自控静脉镇痛泵可以为 下肢髋关节置换手术患者提供满意的镇痛效果，患者术后其他镇痛药物 剂量减少，对膝关节置换手术没有不良影响。
鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用
副标题
前言
▪ 鞘内镇痛（intrathecal analgesia）是指将镇痛药物注入蛛网膜 下腔，经脑脊液循环直接作用于脊髓、脑产生镇痛作用的技术， 具有起效快、镇痛效果确切、药物用量小、药物不良反应少等优 点，临床上在难治性癌痛及非癌痛治疗中的应用日益广泛。
鞘内镇痛概况
2.鞘内镇痛优势 ▪ 鞘内镇痛药物可直接到达中枢神经系统，能够快速、有效、稳定地发挥
镇痛作用，与口服、肌内注射和静脉镇痛相比，鞘内镇痛所需药物剂量 更小，药物不良反应更少、程度更轻。同时，通过鞘内药物输注系统持 续鞘内给药，能够实现长期有效的疼痛控制。 ▪ 此外，采用病人自控镇痛（PCA）方式鞘内给药，病人全程参与镇痛过 程，更精确调节鞘内给药剂量、实现个体化镇痛治疗，也更符合“精准 医疗”原则。
与单次追加剂量的联合应用，但提出如果仅使用单次追加剂量， 可减少药物使用总量、降低肉芽肿发生率以及因病人逐渐耐药所 致药物剂量增加的概率。 ▪ 我们通过检索多个数据库后，发现目前关于鞘内镇痛PCA模式选 择的临床研究较匮乏，此可为今后研究方向。
鞘内镇痛技术实施要点
5.鞘内镇痛不良反应与预防 ▪ 与药物相关的不良反应有皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、便秘、呼吸抑
▪ 目前临床常用方式多为口服或静脉给药滴定，再换算为鞘内用药 剂量。通常当病人的疼痛缓解程度≥50%，且没有难以耐受的不 良反应时，即视为滴定获得满意效果。
鞘内镇痛技术实施要点
2.鞘内镇痛装置选择 ▪ 常用的IDDS装置分为两种，全植入式鞘内药物输注系统和半植入
式鞘内药物输注系统。全植入式系统优点包括病人感染风险相对 较低、舒适度高、植入后管理便捷，但因其局部创伤相对较大， 药物储存量较小，联合用药受限，费用较高，故更适用于预计生 存期大于6个月的难治性疼痛病人。
植入性鞘内药物输注系统在慢性顽固性疼痛的应用前景
Ｗ ＨＯ ｎ ｌ ｅ ｉ ａ ｄ ｒ ａ ａ ｇ ｓｃｌ ｄ ｅ ，ｗｈ ｃ ｍｐ ａ ｔ ｄ ｄ ｕ ｅｉ ｅ ｙ ｓ ｓ ｅ Ｉ ｉｈ ｉ ｉ ｌｎ ｅ ｒ ｇ ｄ ｌ ｒ ｙ ｔ ｍ（ ＤＤＳ ．Ｓ ｉ ａ ｅｉ ｅ ｙ ｏ ｒ ｇ ｏ ｓ ｖ ） ｐ ｎ ｌ ｌ ｒ ｆｄ ｕ ｓｆ ｒ ｄ ｖ ｔ ｅ ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ ｈ ｏ ｉ ｐ ｉ ｙ Ｉ ｈ ｒ ａ ｍｅ ｔｏ ｒ ｎ ｃ ａｎ ｂ ＤＤＳ ｂ ｇ ｎ ｉ ｈ ９ ０ ．Ｆ ｏ ｔ ｅ ｎ，ｔ ｉ ｔｃ ｎ ｌ ｇ ｓｇ ｎ ｒ ｌ ｃ ｅ ａ ｔ ｅ１ ８ ｓ ｒ ｍ ｈ ｎ ｏ ｎ ｈ ｓ ｅ ｈ ｏ ｏ ｙ ｉ ｅ ｅ ａｌ ｙ ａ ｃ ｐ ｅ ｓａ ｐ ｒ ａ ｔｍｅ ｈ ｄ ｆ ｒｔ ｅ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆｃ ｒ ｎ ｃ ｒ ｆａ ｔ ｒ ａ ｎ Ｔｈ ｓ ａ ｔｃｅ ｒ ｖ ｅ ｃ ｅ ｔ ｄ ａ ｎ ｉ ｏ ｔ ｎ ｔ ｏ ｏ ｈ ｎ ｇ ｍｅ ｔｏ ｈ ｏ ｉ ｅ ｒ ｃ ｏ ｙ ｐ ｉ ． ｍ ｉ ｒｉ ｌ ｅ ｉｗｓ
续 上行 传人 高级 中枢 。许 多受 体 与神 经调质 参 与 了 对 伤 害 性 刺 激 的 调 节 过 程 ，包 括 激 活 、放 大 和 抑 制 。鞘 内药 物输 注 系统 可 以将 阿 片类 药物持 续 泵入 蛛 网膜 下腔 ，药物 在蛛 网膜 下腔 弥 散并 与脊髓 后 角 和脑 组 织 的阿 片受 体 结 合 ，产 生 良好 的镇 痛 作 用 ， 而 不 影 响 感 觉 、 运 动 功 能 和 交 感 反 射 。 Ｓ ｎ ｙ—
背 角后 ，经下行 控 制和节 段 内控 制的 处理 ，最 终继
Ｉ ｓ 是主 流 。鞘 内药 物 输 注 治 疗 各 类 顽 固 性 疼 ＤＤ ） 痛在 国 外 早 已开 展 ，并 取 得 了很 好 的 临 床 效 果 。
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
研究慢性疼痛的重要性
慢性疼痛危害严重： （1）49%的病人无法参加社交活动； 61%的病人无法参加娱乐活动； 58%的病人无法进行家庭的正常生活； 27%的病人没有正常睡眠； 34%的病人无法提拎购买的日用商品。
适当的时间、适当的对象、适当的方式
把真相告诉患者 中晚期癌症的治愈是困难的，消除疼痛是可能的; 战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的。
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
什么是鞘内药物输注治疗
药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内, 作用于脊髓的作用位点, 从而治疗慢性疼痛
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
扩开切口暴露肌筋膜
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
撤除穿刺针和导丝
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
准备放置药泵的皮下袋
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
皮下隧道
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.
鞘内药物输注治疗慢性疼痛
慢性疼痛的测量
McGill 疼痛调查问卷(McGill pain questionnaire, MPQ) 其他: 疼痛行为量表(pain behavior scale), 等
鞘内七叶皂苷钠和可乐定治疗神经病理性疼痛
鞘内七叶皂苷钠和可乐定治疗神经病理性疼痛尧新华;周朴;黄瑛;王保;陈陈燕;卿朝辉【期刊名称】《南方医科大学学报》【年(卷),期】2009(029)009【摘要】目的观察大鼠鞘内分别注射七叶皂甘钠和可乐定抗神经病理性疼痛作用及两者混合使用的作用效果,探讨其可能的作用机制.方法健康雄性SD大鼠,体质量250～300g,鞘内留置PE-10导管,置管1周后制作大鼠脊神经结扎神经病理性疼痛(SNL)模型.将96只SNL大鼠随机分成16组(n=6):对照组、七叶皂苷钠组、可乐定组、复合组、拮抗组.测定各组鞘内给药前、给药后5、10、20、30、40、50、60min各时点的大鼠机械撤足阈值,计算对应时点的最大效应百分比(MPE),评价抗神经病理性疼痛效果.用回归方法计算药物的半数有效剂量(ED50)及95%的可信区间(C1),使用Isobologram评价药物之间的相互作用.结果七叶皂苷钠组和可乐定组MPE随实验药物剂量的增加而增大,七叶皂苷钠20、40μg组,可乐定2、5、10 μg组,1/4、1/2(七叶皂苷钠ED50+可乐定ED50)组MPE均明显高于生理盐水组(P<0.05).七叶皂苷钠和可乐定混合产生了明显的协同效应.育亨宾(20μg)预处理拮抗可乐定(10μg)的作用(P<0.01),减弱1/2(七叶皂苷钠ED50+可乐定ED50)的作用(P<0.05).结论大鼠鞘内单独注射七叶皂昔钠或可乐定可产生剂量依赖性抗SNL 作用:鞘内七叶皂苷钠混合可乐定可产生协同效应的抗SNL作用,其作用可能与两药共同作用于α2受体和Ca2+通道有关.【总页数】3页(P1840-1842)【作者】尧新华;周朴;黄瑛;王保;陈陈燕;卿朝辉【作者单位】广州市中医医院麻醉科,广东广州510130;广州市中医医院麻醉科,广东广州510130;广州市中医医院皮肤科,广东广州510130;广州市中医医院麻醉科,广东广州510130;广州市中医医院麻醉科,广东广州510130;广州市中医医院麻醉科,广东广州510130【正文语种】中文【中图分类】R614.4;R441.1【相关文献】1.鞘内注射可乐定和氯胺酮对慢性神经病理性疼痛大鼠的镇痛效应 [J], 贺正华;郭曲练;邹望远;黄长盛2.鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛初步疗效观察 [J], 杨阳;杨克勤;樊碧发3.大鼠鞘内阿米洛利及混合可乐定对神经病理性疼痛的作用 [J], 陈祥楠;邢蔚;曾维安;欧阳汉栋;李强;王培宗;刘先国4.鞘内注射可乐定对神经病理性疼痛大鼠背根神经节内交感神经芽生的影响 [J],王海涛;杨美蓉;颜涛;李士通5.不同剂量β-七叶皂苷钠鞘内注射治疗神经病理性疼痛模型大鼠的药理学机制[J], 汪佳梦;田伟千因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
鞘内药物输注系统植入术治疗肺癌骨转移难治性疼痛1例
第６ 卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｈⅡ Ｄ ｉ ｓ （ Ｈｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ａ ｐ 捌３ ， Ｖ ｏ ｌ ６ ， Ｎ ｏ ． ２
－
７ ９・
・
病 例报 告 ・
鞘 内药 物输 注 系统 植 入术 治疗 肺 癌 骨转 移
药 物出 口端。固定泵体 ， 将２ ０ ０ ｍｇ吗啡注射液 注入泵 内 ， 关 ２ ｍ ｇ ／ ｄ ， 激活吗啡泵 ， 系统 开始 工作 ， 口服盐酸羟考 酮缓释 片
ＭＲ Ｉ 平扫 “ 胸５ 、 ７椎体信号异 常伴 胸 ７椎体 压缩 性骨折 ” ； 核
素骨扫描示“ 右侧第 ５肋 骨 、 第６ 、 ７胸椎骨代谢 异常 ， 倾 向于 肿瘤骨 转 移 ” ； 经过肺 穿刺活检 为“ 原 发 性 肺 泡 细胞 癌 ， Ｔ ２ Ｎ ２ Ｍ１ Ｉ Ｖ 期” ； 未进行放疗 、 化疗和手术 等进 一步治 疗而 出 院。５月后 因“ 背痛加 重 １个月 ” 入 疼痛 科 ， 夜 间疼 痛剧 烈 ，
讨 论
ａ ｎ ａ ｌ ｏ ｇ ｕ ｅ ｓ ｃ ａ ｌ ｅ ，Ｖ Ａ Ｓ ） ８分 ； 经过胸 ６ 、 ７脊 神 经后支 射频 热凝 及无 水乙醇毁损治疗后疼痛 Ｖ Ａ Ｓ 评 分 ３分 ， 好转 出院 。因为
口服 吗啡 后 头 晕 ， 出 院后 一 直 口服 “ 盐酸羟考酮 缓释片 、 氨 酚
肺癌是 常见 多发 的易向骨转移 的肿瘤 疾病 ， ８ ０ ％ 的骨转 移发生在脊椎骨 ， 导致骨痛 。核素全身骨显像 比 ｘ线 、 Ｃ Ｔ能
更早及 全 面 发 现 骨 转 移 ， 对 骨 转 移 癌 的 早 期 诊 断 最 有 价
慢性疼痛治疗的方式方法介绍
慢性疼痛治疗的方式方法介绍一、药物治疗WHO的三步“镇痛阶梯”最初推荐用于癌痛治疗，而且强调按疼痛强度使用口服阿片药，最后扩展到非癌治疗。
第一步：对轻度疼痛患者，使用非阿片类药物，例如对乙酰氨基酚或NSAIDs，可以使用或不使用其他辅助治疗；第二步：对于中度疼痛患者，包括使用弱阿片类药物或联合使用非阿片类药物，也可选择使用其他辅助治疗；第三步：对于重度疼痛患者，建议使用强阿片类药物，可伴或不伴有其他辅助治疗。
（一）对乙酰氨基酚对骨骼肌疼痛包括骨关节炎和下腰痛有效。
其不良反应少，而且与典型的胃肠、肾脏、中枢神经系统不良反应或心血管毒性无关。
也可使用弱阿片药，如可待因或曲马多进行补充治疗。
但长期使用推荐的最大剂量对乙酰氨基酚时，可能发生对乙酰氨基酚的肝脏毒性是急性肝功能衰竭的原因。
由于有肝毒性和肾毒性，一般建议每日不超过2g。
有肝脏疾病者不宜使用。
（二）非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是使用最广泛的处方药之一，用于治疗疼痛、炎症，尤其是肌肉-骨骼疼痛以及骨转移的癌痛。
NSAIDs比对乙酰氨基酚治疗持续性炎性疼痛更有效。
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐，对骨关节炎的治疗，考虑使用口服NSAIDs或选择性COX-2抑制剂。
在下腰痛治疗的早期，如单独使用对乙酰氨基酚而疼痛不缓解时，NSAIDs也是一种治疗的选择。
NSAIDs比对乙酰氨基酚镇痛效果更佳，但也增加了心血管、肾脏和胃肠不良反应的风险。
（三）阿片类药物阿片类药对许多持续性疼痛综合征提供了可耐受的、有效的镇痛方式。
疼痛可能会限制功能性活动，使患者生活质量下降，应在伴有中度至重度疼痛的患者中使用阿片类药。
随机对照试验已证明其在持续性骨骼肌疼痛，包括骨关节炎、下腰痛以及各种神经病理性疼痛短期的有效性。
便秘是阿片类药物最常见的不良反应，但在老年人中，也可由许多其他原因引起。
1.弱阿片类药物弱阿片类药物，如曲马多和可待因，常用于运动系统相关疼痛的基础和支持治疗，尤其在神经病理性疼痛的治疗上。
（程控）药物灌注系统植入术（鞘内吗啡泵）-云南省医学会
云南省鞘内靶控(程控)药物灌注系统植入术（鞘内吗啡泵）管理规范（试行）为规范鞘内靶控药物灌注系统植入术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用鞘内靶控药物灌注系统植入术进行技术审核的依据，是医疗机构及其医师开展鞘内靶控药物灌注系统植入术治疗技术的最低要求。
本规范所称鞘内靶控药物灌注系统植入术是指采用可编程皮下植入式药物泵注射直接治疗各种顽固性疼痛的一种重要手段,它具有局部浓度高、起效快和用药量小等特点。
治疗途径包括经皮、内镜下和影像学引导等。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展鞘内靶控药物灌注系统植入术治疗技术，应当与其功能、任务相适应。
（二）二级甲等及以上医院，具有卫生行政部门核准登记的相关诊疗科目。
（三）必须具备由国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的鞘内靶控药物灌注系统植入术设备和材料。
（四）具备影像引导的技术设备，如超声、CT或MRI等，并具备用于评估局部疗效的对比增强影像检查技术条件。
（五）配备多功能监护仪，在治疗过程中能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测；能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
（六）开展内镜下鞘内靶控药物灌注系统植入术治疗技术，需具备内镜检查及治疗设备，具备医学影像图文管理系统；具备存放内镜及配件的专用存放柜，并有专人负责登记保管。
（七）开展影像学引导的鞘内靶控药物灌注系统植入术治疗技术，需具备手术中影像引导的技术设备；具备开展手术所需手术室条件，如麻醉监护系统、其他相应的仪器及设备等。
（八）具备与开展该技术相应的手术室用房等设施条件，消毒和无菌条件应符合相应管理标准。
（九）有至少2名具有鞘内靶控药物灌注系统植入术治疗技术临床应用能力的医师，有经过鞘内靶控药物灌注系统植入术相关知识和技术培训并考核合格的其他专业技术人员。
二、人员基本要求（一）鞘内靶控药物灌注系统植入术治疗医师。
鞘内给药镇痛的近况 - 中华麻醉在线——中华医学会麻醉学
中华麻醉在线 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｓａｏｌ．ｃｎ ２００７年９月鞘内给药镇痛的近况王国林王颍天津医科大学总医院麻醉科在1979年，Wang等报道了鞘内注射阿片类药物成功地解除了癌痛患者的疼痛。
从那时起，鞘内注射阿片类药物广泛地应用于治疗癌性或非癌性疼痛。
但与口服或胃肠外给药一样，长期鞘内注射阿片类药物也会逐渐产生耐药性。
在过去的20多年中，临床医生和研究人员一直致力研究鞘内镇痛药物的作用机制及联合用药问题。
1 疼痛的病生理机制脊髓是痛觉信号处理的初级中枢，是疼痛向高级中枢传递的第一个中继站。
初级传入伤害性感受器在脊髓背角形成突触联系，伤害性信息传入脊髓背角后，经下行控制和节段内控制的处理，最终继续上行传入高级中枢。
许多受体与神经调质参与了对伤害性刺激的调节过程，包括激活、放大和抑制。
鞘内给药是通过与这些调质作用来缓解疼痛的。
一些药物作用在初级传入纤维的突触前受体或伤害性感受器上，一些药物作用在脊髓背角的突触后受体上，还有的在两个位点都作用。
每个脊髓节段的背角神经元除接受外周感觉传入外，还受到脊髓本身的中间神经元冲动及脊髓以上中枢的下行调制作用的影响，在每个位点都可以改变痛觉。
2 鞘内镇痛药物的作用2.1 阿片类药物鞘内给予的阿片类药物主要作用在突触前水平，以减少伤害信息的传递。
吗啡：长期以来是鞘内使用的主要药物，大多数医生也把它作为鞘内镇痛泵中的首选药物，鞘内吗啡用量和胃肠外吗啡用量之比为1：100。
鞘内使用小剂量吗啡便可达到充分的镇痛，也避免了其副作用如皮肤瘙痒、恶心呕吐，甚至呼吸抑制等。
研究发现，将吗啡与新斯的明混合使用[1]，可降低副作用发生率，提高镇痛效果。
鞘内注入吗啡对大多数伤害性疼痛患者有效，对许多神经源性疼痛也有一定作用。
Winkelmuller[2对120个慢性非顽固性痛病人包括神经病理痛病人长期鞘内注入吗啡的治疗效果进行了回顾性分析：治疗时间从6个月到5.7年，发现鞘内注入阿片类药物后，74.2%病人疼痛明显减轻，67.4%病人用药6月后有所减轻，81%病人生活质量得到改善。
鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛初步疗效观察
鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛初步疗效观察杨阳;杨克勤;樊碧发【摘要】目的观察鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛的疗效,以及对患者生活质量的改善情况.方法采用鞘内药物输注系统植入术治疗3例典型神经病理性疼痛且药物治疗效果欠佳,或出现严重药物不良反应患者,共随访6～ 14个月,观察疼痛缓解率、睡眠改善程度、镇痛药物服用剂量及药物不良反应.结果治疗后3例患者视觉模拟评分均显著下降,由术前的中至重度疼痛改善至术后轻度疼痛,爆发痛次数减少;镇痛药物服用剂量约降至术前的10％;睡眠质量明显改善.随访期间均未发生手术相关性并发症和吗啡不良反应.结论鞘内药物输注系统对经鞘内吗啡试验镇痛效果满意的难治性神经病理性疼痛患者具有较为肯定的近期疗效.【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》【年(卷),期】2013(013)009【总页数】5页(P778-782)【关键词】疼痛,顽固性;输注泵,植入型;吗啡【作者】杨阳;杨克勤;樊碧发【作者单位】100029北京,卫生部中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心;100029北京,卫生部中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心;100029北京,卫生部中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心【正文语种】中文国际疼痛研究协会（IASP）将神经病理性疼痛（NP）定义为：“由躯体感觉神经系统损害或疾病而直接引起的疼痛”［1］。
引起神经病理性疼痛的原因十分复杂，包括从物理损伤到代谢性神经病变，如机械损伤（脊髓受压及脑出血后）、代谢性或营养性［糖尿病周围神经病变（DPN）和酒精性神经病］、病毒感染［带状疱疹后遗神经痛（PHN）］、神经毒性（肿瘤药物化疗后）、缺血（缺血性卒中后疼痛）、神经递质功能障碍［复杂区域疼痛综合征（CRPS）］。
神经病理性疼痛为临床常见疾病，近年来对其发病机制进行了大量研究，但能够有效缓解疼痛症状的治疗方法尚十分有限。
鞘内药物输注系统植入术（IDDS）为目前较为常用且有效的镇痛方法。
鞘内药物输注治疗
鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗简介：鞘内药物输注治疗是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的先进疗法。
它的出现使无数顽固性疼痛患者摆脱了疼痛的困扰，良性疼痛患者重新过上了正常的生活，而晚期肿瘤患者平静地走过了最后一段有意义的人生。
鞘内药物输注系统由两个部分组成：植入患者脊髓蛛网膜下腔的导管，以及植入患者腹部皮下的药物输注泵。
鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。
鞘内药物输注系统植入术是一个微创手术。
医生在术前先通过药物测试观察患者对药物的反应和疼痛的缓解情况。
如果测试情况良好，则植入整个系统。
医生会在影像学设备的引导下通过穿刺，将导管放置到脊髓的蛛网膜下腔内，然后导管通过皮下隧道与泵相连，最后关闭切口，完成整个系统的植入。
鞘内药物输注系统植入后，医生和专业技术人员会用体外程控仪对系统进行无创性的设置和调整，使患者的疼痛能获得最佳的控制。
术后患者会定期回到医院重新加药并接受医生的随访，加药过程非常简单而易于操作，只需用配套的注射装置通过皮下穿刺将药物注入即可。
鞘内药物输注治疗的适应症主要有：1．癌痛2．背部手术后顽固性疼痛3．骨质疏松性疼痛4．复杂性局灶性疼痛综合症5．轴性躯干性疼痛6．其他，如蛛网膜炎，带状疱疹后遗神经痛等鞘内药物输注治疗的发展过程：鞘内药物输注治疗在国际上已经有三十多年的历史，是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的先进疗法。
1．1982年，临床上第一次应用植入式的鞘内药物输注系统（即后来的Medtronic SynchroMed药物输注系统）进行鞘内吗啡输注治疗2．1988年，用于肿瘤患者血管内化疗的SynchroMed植入式可程控泵上市3．1991年，用于癌性和非癌性疼痛鞘内吗啡输注治疗的SynchroMed植入式可程控泵上市4．目前已有近六万左右的患者接受了Medtronic SynchroMed鞘内药物输注系统治疗5．2000年，鞘内药物输注系统获得了SFDA的批准，并于2003 年底在国内开展，目前已有二十五例侧左右的疼痛患者接受了植入，并获得了较为满意的效果。
神经调控疼痛微创治疗
4 | MDT Confidential
神经病理性疼痛的分类
• 由于神经损伤产生的
– 神经根直接损伤：神经根病
• • • • • • • • 神经根损伤综合征 围神经纤维化 束内纤维化 粘连性蛛网膜炎 幻肢痛 交感神经疼痛综合征 带状疱疹神经痛 糖尿病多发神经病变
– 外周传入神经受损
– 中枢传入神经受损：丘脑卒中
Herpetic Neuralgia
17 | MDT Confidential
理想的脊髓电刺激患者
• 神经病理性疼痛 • 单側肢体疼痛效果最佳 • 弥散性、多灶性或轴性疼痛效果欠佳
浑身都痛的不适于SCS
18 | MDT Confidential
脊髓电刺激系统的组成-体内部分
• 神经刺激器发放电脉冲 • 电极传递电脉冲至脊髓 • 延伸导线连接电极和神经 刺激器
39 | MDT Confidential
SynchroMed II药物灌注系统
© Medtronic, Inc. 2008
40 | MDT Confidential
鞘内药物输注测试
• 测试的目的是为了评估鞘内注射吗啡的疗效和副 作用 • 测试方法包括：
– – – – 硬膜外持续给药 鞘内持续给药 硬膜外大剂量给药 鞘内大剂量给药
35 | MDT Confidential
鞘内药物输注的优势
• 治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 • 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕 吐，镇静，以及便秘 • 可减少或避免口服镇痛剂 • 增强日常生活能力 • 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛
Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80. Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80.
鞘内药物输注技术用于癌痛管理的中国专家公式
鞘内药物输注技术是一种通过椎管内腔将药物输送到脑脊液中的治疗方法，它在癌痛管理中发挥着重要作用。
我国专家在这一领域取得了丰硕的成果，提出了一套专有的鞘内药物输注技术专家公式，为癌痛患者的治疗提供了重要的指导。
本文将对鞘内药物输注技术用于癌痛管理的我国专家公式进行详细的介绍和解析。
1. 鞘内药物输注技术简介鞘内药物输注技术是一种通过将药物通过脊髓膜上腔注入患者脑脊液中的治疗方式。
由于脑脊液的循环系统直接与脊髓相连，通过鞘内注射可以使药物迅速穿过血脑屏障，直接作用于中枢神经系统，从而发挥出更为显著的效果。
鞘内药物输注技术在癌痛管理中被广泛应用，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了生活质量。
2. 我国专家公式的提出我国专家在长期的临床实践中发现，针对不同类型的癌痛和疼痛症状，需要采用不同的鞘内药物输注方案，才能取得最佳的治疗效果。
他们结合了临床经验和大量的临床数据，提出了一套专有的鞘内药物输注技术专家公式，以帮助临床医生更好地制定治疗方案。
3. 专家公式的内容该专家公式主要包括以下内容：3.1 鉴别诊断根据患者的癌痛类型和疼痛症状，进行准确的鉴别诊断，以确定治疗的方向和重点。
3.2 药物选择根据疼痛类型、患者的病情和个体差异，选择适当的药物进行鞘内输注，包括止痛药、类固醇等。
3.3 输注方案根据药物的药代动力学和病情的变化，制定合理的鞘内药物输注方案，包括药物的剂量、频次和输注时间等。
3.4 监测评估在输注过程中，及时对患者的疼痛症状和身体状况进行监测评估，调整输注方案，确保治疗效果最佳。
4. 专家公式的意义该专家公式通过系统化、标准化的流程，能够为临床医生提供科学的治疗指导，帮助他们更好地应对癌痛患者的治疗需求，提高治疗的效果和质量。
该专家公式还为相关领域的临床研究和教育提供了重要的参考依据。
5. 专家公式在临床中的应用我国专家公式已经在多家医院的临床实践中得到了广泛应用，取得了显著的疗效。
临床医生根据专家公式的指导，成功治疗了大量的癌痛患者，提高了治疗的准确性和可预测性，为患者带来了更多的希望和信心。
鞘内药物输注
鞘内药物输注疗法（IDDS）指将止痛药物输注到鞘内。
药物输注泵连接着一根细而有弹性的导管，二者都植入皮下。
由于药物直接输送到痛觉感受器，非常微小的药物剂量即可产生有效的镇痛效果。
鞘内药物输注系统的基础是：伤害感受器将“疼痛”信号传至脊髓后角，脊髓后角神经释放P物质，P物质触发触发神经元将疼痛信号传至大脑，阿片类药物可以抑制P物质的释放阻断疼痛信号的传递疼痛的感觉减轻。
鞘内药物输注的优势：治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛；可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘；可减少或避免口服镇痛剂；增强日常生活能力；对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛。
目前FDA批准的可用于美敦力鞘内药物输注系统的鞘内输注药物有：硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于美国）、盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美国外）、Lioresal®（巴氯芬鞘内注射剂）、鞘内输注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤。
适应症：不含防腐剂的硫酸吗啡无菌溶液长期脊柱内（硬膜外或鞘内）输注用于治疗慢性顽固性疼痛，不含防腐剂的齐考诺肽长期鞘内输注用于治疗重度慢性疼痛，Lioresal®鞘内输注（巴氯芬注射液）用于治疗重度痉挛；氟尿苷(FUDR)或甲氨蝶呤的长期血管内输注用于治疗原发性癌或转移性癌。
美国之外的其它国家：经测试相容的、列在药物标签上的药物或液体的长期输注。
禁忌症：感染；在皮肤下植入深度≥2.5cm；患者的身体大小不足，有相关药物禁忌，使用个人治疗管理器（myPTM）给予齐考诺肽或对以前未用过阿片类药物的患者给予阿片类药物。
警告：术前准备、灌注、植入、操作、再灌注及向导管接入端口输注药物均需遵守所有的产品说明。
不遵守使用说明可能导致技术错误，或输注泵使用不当，可能导致额外增加的手术、潜在症状复发、和/或临床重大或致死的药物用量不足或用药过量。
请参阅相应的用药不足或用药过量药物标签。
在距离输注泵或导管30CM处避免使用短波（射频）透热疗法。
浅谈鞘内使用的药物
浅谈鞘内使用的药物随着辅助药物和新泵技术的发展，鞘内给药方式已经得到广泛的应用。
没有任何一种药物或联合用药对所有的患者都有效。
对大多数顽固性疼痛综合征患者来说，疼痛的完全解除仍然是不确定的。
对许多治疗疼痛的执业医师来说，神经源性疼痛综合征洽疗最为棘手。
如果患者选择得当，长期鞘内给药治疗可以取得成功。
应该对有鞘内给药治疗适应证的患者进行筛选，植入泵前要进行试验。
如果有适应证，患者的期望值应该得到适当满足，一旦泵植入后，就应该最大化增强泵功能。
应继续发展新的药物和设备，使这种常规的镇痛技术方法有更好的应用前景。
1 阿片类药物硫酸吗啡一直是鞘内治疗的主要用药，大多数医师仍然把吗啡作为鞘内镇痛泵的首选药物。
鞘内注入吗啡对大多数伤害性疼痛患者是有效的，对许多神经源性疼痛患者有一定作用。
胃肠外吗啡用量和鞘内吗啡用量之比是100：1。
对当前吗啡剂量无效的患者，可以考虑单次大剂量负荷量注射(50：1)。
同样，对全身使用吗啡已经有良好的镇痛作用但不能耐受其副作用的患者，用小于计算的鞘内吗啡剂量可以得到充分的镇痛效果。
这就需要在实验前了解患者阿片类的日需要量。
对实验量耐受的患者剔除安慰剂效应后，鞘内注射小剂量(0.5mg～1.0mg)吗啡常使患者感到失望。
尽管对负荷量实验的患者持续监测的要求备受争议，我们仍然在整个实验中对患者进行了持续监测。
对大多数植入者来说，吗啡首选替代品是氢吗啡酮(hydromorphone)。
除了与吗啡的作用强度之比为5：1外，氢吗啡酮在很多方面与吗啡相似。
芬太尼、舒芬太尼、盐酸哌替啶和美沙酮都已经在鞘内使用，其作用结果也各不相同。
这些阿片类药物只有在吗啡、氢吗啡酮、阿片类药物与非阿片类药物合用无效后才被采用。
Chen和Pan研究了脊髓介导的阿片类镇痛作用。
结果显示抑制脊髓μ阿片受体没有出现经胃肠给药的镇痛效应。
上述再次重申脊髓水平μ受体的阻滞抑制了外源性阿片类的镇痛作用。
鞘内使用阿片类药物的突出问题是药物耐药性。
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贝朗药盒的优势
三角外形易于插入，患者舒适 （外形扁平有缝针孔） 易于触摸定位 安全而轻质
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并发症及注意事项
• 1、感染 一般永久置入时感染机会并不多 见。应按严格无菌操作，术后应用抗菌素 一周。泵储药器污染及再灌注时污染。 • 2、导管打结、导管分离、导管泄漏、导管 完全或部分闭合、导管移位或偏离、导管 纤维化等。
撤除穿刺针和导丝
缝荷包、放置固定器
V-wing anchor Fascia entry point
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon,
准备放置药泵的皮下袋
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固定药泵将多余导管盘于药泵后
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蛛网膜下腔吗啡泵置入治疗癌痛
药泵的再注
定期进行药物再注 最大的再注间期取 决于
–药物的稳定性 –药物剂量和浓度 –流速
MPQ)
• 其他: 疼痛行为量表(pain behavior scale), 等
慢性疼痛的治疗
• 需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、 神经外科、心理学家、理疗师等。 – 药物治疗 – 神经阻滞 – 物理治疗 – 心理治疗 – 针灸治疗 – 手术治疗
慢性疼痛的治疗
药物治疗: –非甾体类消炎止痛药(NSAID) –阿片类镇痛药（吗啡） –抗抑郁药物 –抗癫痫药物 –局部麻醉药物 –其他，如改变神经传导物质(gabapentin)
神经刺激治疗或鞘内药 物输注治疗
• • • • • • • 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 痛性神经病 脊髓损伤 带状疱疹后疼痛 幻肢痛
鞘内药物输注治疗
• • • • • • • 弥散性癌性疼痛 背部手术失败综合征 轴性躯干性疼痛 骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部、颈部疼痛
通过穿刺针导入导管
Introducer Needle
Catheter
沿进针点切开腰背皮肤及 皮下组织
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon,
扩开切口暴露肌筋膜
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon,
谢 谢
Präsentationstitel
镇痛泵植入步骤
3、放射影象引导下置 入鞘内导管；
Präsentationstitel
镇痛泵植入步骤
4、做头尾向皮肤、皮下切口，荷 包缝合脊旁筋膜，防止脑脊液流出；
Präsentationstitel
Präsentationstitel
镇痛泵植入步骤
5、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；
（1）49%的病人无法参加社交活动； 61%的病人无法参加娱乐活动； 58%的病人无法进行家庭的正常生活； 27%的病人没有正常睡眠； 34%的病人无法提拎购买的日用商品。
（2）美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分 或完全残废；
美国每年有5千万人无法正常工作； 美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650 亿美元 美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美 元
鞘内药物输注治疗的优势
• 用量小，副作用少且轻微。 • 其用量相当于：
ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1
• 可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式
鞘内药物输注治疗适应症
• 癌痛 • 手术后顽固性腰腿痛 Failed back surgery syndrome • 骨质疏松性疼痛 • 复杂性局灶性疼痛综合征 CRPS • 轴性躯干性疼痛 • 弥散性疼痛
皮下隧道
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon,
剪去不需要的远端导管
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon,
20ml或40ml的贮药库
可体外调节
根据病人情况给予不同输注模式
电池供能
术前准备
• 必要的辅助检查: 血常规, 凝血功 能, X线, CT, MRI等 • 疼痛, 心理, 功能评估 • 病人教育: 合理的期望值 对治疗的了解和配合
术前测试
• 目的：观察药物的疗效及副作用 • 测试方法: 连续蛛网膜下腔给药Continuous intrathecal 连续硬膜外给药Continuous epidural 单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus
什么情况下我们要用鞘内泵
• 鞘内药物输注系统植入术（IDDS）--顽固性疼痛 的终极克星 • 鞘内药物输注系统植入术是指将指定的留置导 管置入蛛网膜下腔，从而起到中枢直接给药，迅 速镇痛的目的。 • 治疗目标在于缓解疼痛，减少药物不良反应， 改善生活质量，维持患者功能正常和独立性。许 多业内人士，通过临床试验观察发现对于有经济 条件、生存期> 3 个月、各种方法都无法缓解的 顽固性疼痛的患者来说， IDDS 是一个可选的、 有效的镇痛方案。
•已知具有感染、菌血症或败血症 •已知对埋入式输注系统或导管所含的某种材料产生 过敏反应。 •治疗中使用的药物与埋入式输注系统或导管所含的 某种材料不相容。 • 或者病人所选部位曾经做过放疗处理。 •有静脉血栓病史者。 •
鞘内药物输注系统的组成
• 鞘内导管
• 药物输注泵
SynchroMed 输注系统
• 战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛
是现实的。
什么是鞘内药物输注治疗
• 药物通过埋藏在 体内的电脑输注 泵输注至椎管内, 作用于脊髓的作 用位点, 从而治 疗慢性疼痛
世界卫生组织癌痛的三阶梯治疗
强阿片类药物 弱阿片类药物
非阿片类药物
何时采用鞘内药物输注治疗?
• • • • 药物或手术治疗效果不佳 传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效 出现比较严重的、不能耐受的副作用 混合性疼痛
Trialing (Intrathecal)
手术过程
穿刺针的放置
旁正中位，斜穿
穿刺针的放置
脊突
穿刺针
椎弓根
通过穿刺针导入导管
Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon,
慢性疼痛的治疗
疼痛的神经阻滞疗法 • 原理 － 阻止痛觉信号传入中枢神经 –周围神经阻滞 –交感神经阻滞 –硬膜外阻滞 –椎体小关节阻滞 • 药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等
慢性疼痛的治疗
手术治疗 – 纠正结构异常 – 脊髓和脑神经电刺激 – 中枢药物输注泵的植入 – 脊髓和脑神经损毁手术
植入方法 详细步骤
• a选择导管进入的水平，L2-L3或更低，在选取定区域注 射局麻药。 • b选定埋入式输注系统输液壶的位置，应该在骨结构的 上面，常选择肋骨为基础，注射局麻药。 • c在选定的入口处切一小口，用Tuohy穿刺针进入硬脊 膜或蛛网膜下腔。 • d用导管上的助插器将导管插入Tuohy穿刺针，前进到 选定位置，导管上每隔5厘米有一个标记以帮助放置。 建议在硬脊膜外腔内至少应该放置5厘米。聚氨酯导管
癌性疼痛的特点
• 发生在一个特殊人群：
经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲 惫、沮丧、抑郁……
• 慢性持续性，如影随形，伴随整个病程；
• 有严重的难以忍受的爆发痛；
• 难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高
疼痛对癌症患者的影响
• 影响生命质量 坐卧不安的感觉使生活全 无乐趣生命失去意义 • 影响生活质量 持续疼痛使患者本人和亲 友难以正常生活 • 影响医疗质量 疼痛使人免疫能力降低， 癌症扩散加速 • 影响人的尊严 痛不欲生的感觉使患者失 去生活信心，情绪低落，自杀率提高 • 向亲友、环境“辐射”痛苦
消毒穿刺部位
抽出泵内残留药液
重新注入药物
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镇痛泵植入步骤
1、常规鞘内植入手术室安 排。病人侧卧位，C型臂前 后位腹部放射影象；
Präsentationstitel
Präsentationstitel
镇痛泵植入步骤
2、采用旁正中入路在L3-L4腰穿，脑脊液自由流出；
膜下腔或是硬脊膜外腔的过程中应将细探针抽回。 • e将Tuohy穿刺针从穿刺点拔出，同时导管保持不动。 • f将导管连接于其连接装置上来确定导管的通畅性。放 置于蛛网膜下腔时，可通过吸出CSF（脑脊液）来确定 导管的位置
• g 在选定位点准备植入输液壶，输液壶位于皮下大约 0.5-1厘米处。 • h 将固定辅助装置旋到导管上，用缝合线将此固定辅 助装置缝合在筋膜上。 • i 将导管连接在隧道针上，在皮下前进时，隧道针穿 透的区域先用局麻药麻醉。将导管连接到输液壶上。有 必要用两步或更多的步骤来完成这一工作。 • j（直角）切割导管至所需的长度，便于患者活动。 • k 将连接环套到导管上，将导管连到输液壶出口套管 上，套紧连接套，最后用扳手上紧这一连接装置。 • l 再次检查装配好的输液壶和导管的通畅性。 • m 然后将输液壶缝合到输液壶囊袋中。注意皮肤切口 不能在注射穿刺位点。 • 确认导管已经插入连接装置底部。