脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性疼痛讲座

神经刺激治疗或鞘内药 物输注治疗
• • • • • • • 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 痛性神经病 脊髓损伤 带状疱疹后疼痛 幻肢痛
鞘内药物输注治疗
• • • • • • • 弥散性癌性疼痛 背部手术失败综合征 轴性躯干性疼痛 骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部、颈部疼痛
伤害感受器性疼痛
• 由于人体内的伤害感受器受到机械、热、化学刺 激或损伤引起 • 可分为躯体伤害感受器性疼痛和内脏伤害感受器 性疼痛 • 疼痛性质是钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、有时候是 锐痛
• 阿片类药物有效
研究慢性疼痛的重要性
1. 慢性疼痛多发、迁延 美国： 有35%患有慢性疼痛
56%的患者病程超过5年 22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗
慢性疼痛的治疗
疼痛的神经阻滞疗法 • 原理 － 阻止痛觉信号传入中枢神经 周围神经阻滞 交感神经阻滞 硬膜外阻滞 椎体小关节阻滞 • 药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等
慢性疼痛的治疗
手术治疗 纠正结构异常 脊髓和脑神经电刺激 中枢药物输注泵的植入 脊髓和脑神经损毁手术
复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)
• 局部疼痛症状伴随自主神经功能紊乱及运动和 感觉异常 • CRPS典型原因是肢体的创伤性损伤如扭伤，脱 位，骨折，挤压伤和撕裂伤或手术，或是外周 神经损伤。也有报道它发生于微小的损伤过程 如常规静脉穿刺、中线定位或硬膜外注射甾体 激素。损伤的严重性与最终病人症状的强度之 间无联系。而且此症状还伴随其他的疾病如糖 尿病性神经病变、多发性硬化、脑血管意外、 心肌梗死和神经丛的癌性浸润。有时候无原因 可查。
周围神经 末梢神经 感受器
疼痛的分类
• 神经病理性疼痛 Neuropathic Pain • 伤害感受器性疼痛 Nociceptive pain • 混合性疼痛 Mixed Pain
神经病理性疼痛
• 由于中枢或周围神经系统的损伤或病 理改变引起 • 疼痛的性质为烧灼样痛、麻刺样痛、 射击样痛、电击样痛、闪电样疼痛 • 阿片类药物可能无效或需要较高的剂 量才有作用
CRPS的临床表现
• 疼痛 • 感觉改变: 感觉过敏 • 自主神经功能紊乱 • 运动功能失常 • 其它: 反应性心理紊乱
CRPS的三个阶段
• I 期 (急性期): 持续疼痛，通常是酸痛或烧 灼样痛，疼痛经常与损伤不成比例 • II 期(营养不良期): 持续、严重的疼痛 • III 期 (萎缩期): 肢体萎缩、关节挛缩
• 慢性顽固性腰腿痛 背部手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome, •
FBSS) 复杂性局灶性疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndromes, CRPS) 幻肢痛/残肢痛(Phantom/stump limb pain) 周围缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain) 慢性难治性心绞痛(Chronic Refractory Angina) 其他: 神经根病(Radiculopathies), 蛛网膜炎 (Arachnoiditis), 带状疱疹后遗神经痛(Post Herpetic Neuralgia
加拿大：有29%患有慢性疼痛
患者的平均病程为10.7年 80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历
研究慢性疼痛的重要性
2. 慢性疼痛危害严重：
（1）49%的病人无法参加社交活动； 61%的病人无法参加娱乐活动； 58%的病人无法进行家庭的正常生活； 27%的病人没有正常睡眠；
34%的病人无法提拎购买的日用商品。
外周缺血性疼痛：常见疾病
• 动脉硬化
• 糖尿病性动脉硬化
• 雷诺氏病
• 伯格氏病（血栓闭塞性脉管炎）
外周缺血性疼痛：治疗选择
• 血管重建手术是一治疗选择 • 其他疼痛治疗包括： 药物
球囊和激光血管成形术
神经刺激治疗
交感神经切除
截肢
外周缺血性疼痛适应症
• 慢性缺血性疼痛 (静息痛或跛行) • 保守治疗无效 • 非血管重建手术适应症 • 拒绝血管手术 • 如果存在足部溃疡，直径小于3厘米 • 积极而合作的病人
（2）美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分
或完全残废； 美国每年有5千万人无法正常工作； 美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650 亿美元 美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美 元
慢性疼痛的诊断
• 详细询问病史 • 全面系统的体格检查 • 实验室检查 • 影像学检查 X线、CT、MRI、DSA、脊髓造影 等
脊髓电刺激及鞘内药物输注
治疗慢性疼痛
市中心人民医院
疼痛 Pain
• 疼痛－伤害性刺激引起的一种复杂 的主观感觉
• 常伴有自主神经反应，躯体防御运 动，心理、情感和行为反应
慢性疼痛
Chronic Pain
第17版默克诊疗手册（The Merck Manual）这 样描述：“慢性疼痛通常是被广泛地并人为地 用来指一些在急性组织损伤消退后继续持续超 过1个月的疼痛，或反复超过3个月以上的疼痛 ，或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼 痛。慢性疼痛已经丧失其适应性生物作用。往 往会逐渐出现一些自主神经系统征象（例如疲 乏、睡眠障碍、食欲减退、饮食无味、体重减 轻、性欲减退、便秘等），并且可能继发抑郁 症。”
长时间（一般指3个月以上）持续 存在或反复发作的并常伴有自主神经 功能紊乱的疼痛称为慢性疼痛。
•
Physical Occupation Social
Economic
Behavioral
PAIN
Emotional Familial
Spiritual
Psychologic
痛觉的传递
大脑皮层 丘脑
脊髓神经
慢性难治性心绞痛
• • • • 胸痛严重影响正常功能 常规标准治疗不能缓解 – 药物、手术 生活质量差 脊髓刺激可以减轻发作的频率和强度
术前准备
• 必要的辅助检查: 血常规, 凝血功 能, X线, CT, MRI等 • 疼痛, 心理, 功能评估 • 病人教育: 合理的期望值 对治疗的了解和配合
• 治疗目的: 缓解疼痛, 改善和恢复功能, 减少镇痛药物的使用, 提高生活 质量
慢性疼痛的测量
• 视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)
慢性疼痛的测量
• 疼痛分布图(pain map)
慢性疼痛的测量
• McGill 疼痛调查问卷(McGill pain questionnaire,
MPQ)
• 其他: 疼痛行为量表(pain behavior scale), 等
慢性疼痛的治疗
• 需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、 神经外科、心理学家、理疗师等。 药物治疗 神经阻滞 物理治疗 心理治疗 针灸治疗 手术治疗
慢性疼痛的治疗
药物治疗: 非甾体类消炎止痛药(NSAID) 阿片类镇痛药（吗啡） 抗抑郁药物 抗癫痫药物 局部麻醉药物 其他，如改变神经传导物质(gabapentin)
疼痛治疗流程
诊断 设立治疗目标 口服药物 物理康复治疗 心理治疗 矫形手术 治疗性神经阻滞 口服阿片类药物
顽固性疼痛治疗
神经刺激治疗 鞘内药物输注治疗 神经切除
慢性顽固性疼痛治疗适应症
•刺激治疗
• • • • • • 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 神经根病 外周缺血性疼痛 神经痛
体外程控仪
体外程控仪 -- 型号7432 记忆软件 -- 型号7458、7459、7460
体外程控仪--8840 软件--8870
脊髓电刺激
• 适用于神经病理性疼痛 • 对于单側肢体疼痛效果最佳 • 对于弥散性、多灶性或轴性疼痛效果欠 佳
神经病理性疼痛(Neuropathic)
主要临床适应症
脊髓电刺激治疗疼痛
相关解剖
•
•
什么是脊髓电刺激治疗
• 是一种硬膜外电刺激
• 原理主要是依据 Melzak & Wall 于1965年提出 的 疼痛的门控理论 (Gate Control Theory), 阻 断疼痛信息向大脑的传递 – 即大脑不能接受到 疼痛的信号
•
以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域 •
CRPS的分型
• Ⅰ型CRPS是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激 ，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激 条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变， 异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。病人的常 见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查 时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常。 • Ⅱ型CRPS是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发 生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。最常 见的伴发Ⅱ型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经的损 伤。
置入电极
• 将刺激电极准确 地植入到疼痛相 应的脊髓阶段， 寻找患者主诉整 个疼痛区都出现 异常感觉的电极 位置
Dermatomes
•
疼痛部位与电极位置
术中测试
• 电极通过临时导线与临 时刺激器相连 • 参数选择 • 调整使刺激覆盖疼痛区 域并且患者对刺激感觉 满意
刺激24小时后
•
Robaina J, et al. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Spinal Cord Stimulation for Pain Relief in Reflex Sympathetic Dystrophy. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1998; 52: 53-62. Reproduced with permission.
脊髓电刺激系统的组成
• 神经刺激器发放 电脉冲 • 电极传递电脉冲 至脊髓 • 导线连接电极和 神经刺激器
经皮穿刺电极
• • • • • 3487A 四触点经皮电极 3888 四触点经皮电极(长间距) 3887 四触点经皮电极(短间距) 3898 八触点经皮电极 3862 筛选测试电极
外科电极
• 3587A 外科电极 • 3986 外科电极 • 3987 周围神经刺激电极
Itrel 3 系统和病人程控器
• • • 7425 Itrel 3 神经 刺激器 7495 导线 7434 病人程控器
Synergy 系统
Model 7427
Mattrix 系统
• • • • 3210 Mattrix 发生器 3272 Mattrix 接收器 3440 天线 (八触点电极使用 3271 接收器)
幻肢痛和残肢痛
• 中枢神经损害引起的疼痛，出现于截除 的肢体或残端 • 残肢痛是指疼痛位于截除肢体的残余末 端 • 幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼 痛
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
周围缺血性疼痛
• 由于循环供血不充分引起的 • 症状 严重的疼痛 (跛行和静息痛) 肢体脉搏减弱 皮肤温度异常 皮肤颜色异常 溃疡不愈 其他营养性变化
手术过程
• 影像学引导下、无菌操作
• 俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术
• SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入 到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼 痛区都出现异常感觉的电极位置 • 固定电极与体外刺激器相连进行临时测试 • 筛选测试期不超过10天 • 植入整个系统
硬膜外穿刺
• 俯卧位, 选取适当 的穿刺部位
• • • •
慢性顽固性腰腿痛
• Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): The Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) is a chronicpain syndrome that can affect patients who have been operated on, one or more times, for herniated discs. In 5% to 20% of patients already operated on, pain appears in the low back, with or without radiation to the lower limbs, in the absence of a documented re-herniation.