脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性疼痛讲座
脊髓和背根神经节电刺激治疗慢性疼痛机制研究进展
ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００６－９８５２．２０１８．０１．００３
· ３ ·
· 特 约综 述 ·
脊髓和 背根神 经节 电刺激 治疗慢 性疼痛 机制 研 究进展 水
李慧莉 王 云 （首都 医科 大学附属 北京朝 阳医院麻醉科 ，北京 １０００２０）
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· Βιβλιοθήκη 中 国疼 痛 医 学 杂 志 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰａｉｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１８．２４（１
治 疗 剂 量 的 可 乐 定 能显 著 增 加 脑 脊 液 内 乙 酰 胆 碱 浓 度 ，进而提高传统 ＳＣＳ疗效的敏感性，且鞘 内给予 胆碱酯 酶抑制剂能够减 弱这 种镇痛作用 。进 一步研 究发现 ，传统 ＳＣＳ升高脊髓 背角 内乙酰胆碱 浓度 ， 同时行为 学测试 发现其镇 痛作用 依赖于 毒蕈碱 Ｍ４ 受体 的激活 口】。即传 统 ＳＣＳ通过增加脊髓背 角 内乙 酰胆碱浓度 ，激活毒蕈碱受体 影响下游神经 活性物 质 ，最终实现 镇痛作用 。为 了进 一步肯定胆碱 能系 统的作用 ，Ｓｏｎｇ Ｚ等人鞘 内注射非治疗剂量 的毒蕈 碱受体 兴奋剂后发现 ，传 统 ＳＣＳ对神经病理性疼痛 疗效 的敏感性显著提 高 ］，再次证 实传 统 ＳＣＳ治疗 神 经 病 理 性 疼 痛 的 机 制 可 能 与 胆 碱 能 递 质 系 统 的激 活 有 关 。
脊髓 电刺激 （ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ｓｃｓ）为 药 物治疗效 果不好 的慢性 顽固性疼痛 （如脊髓损伤 后 神经痛 、截肢后幻肢痛 、腰椎手 术后疼痛综合 征等 ） 病人带来 了希望 。ＳＣＳ不会像 一些镇痛 药物如 吗啡 引发成瘾 和耐受 ，也没有 大多数镇痛 药物常有 的明 显副作用 。虽然 ＳＣＳ技术在治疗慢性疼痛方面有 效 并具有很大 的潜力 ，但 其镇痛机理仍 不十分清 楚， 临床上 仍然有相 当一部分病 人 （６０％）在接 受 ＳＣＳ 治疗后疼痛 症状没有得 到 明显 改善。因此，有必要 深入 了解 ＳＣＳ镇 痛机制，从而指导临床 医生合理选 择 ＳＣＳ术 适 应症 、优 化刺激 参 数和 增 强 ＳＣＳ镇痛 功效并最终长期解除疼痛折磨 。除传 统 ＳＣＳ外 ，近 年 来也发现 新式 ＳＣＳ、背根神经 节 （ｄｏｒｓａｌ ｒｏｏｔ ｇａｎ— ｇｌｉｏｎ，ＤＲＧ）电刺激 以及硬 膜 下 电刺 激有 很 好 的 临 床 效果 ，其镇痛 机制各有不 同 。本文将 分别就传统 ＳＣＳ、新 式 ＳＣＳ、ＤＲＧ 电刺激 以及硬 膜下 电刺激 治 疗慢 性疼痛 的机制进行 阐述 ， 以期为 疼痛 的治疗提 供更多新思路 和新认 识。
鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中应用护理课件
难治性疼痛是指通过常规治疗手段无法有效缓解的慢性疼痛，通常包括神经性疼痛、癌 痛等。
详细描述
难治性疼痛的定义是指那些通过常规的药物治疗、物理治疗和手术治疗等手段无法得到 有效缓解的慢性疼痛。这种疼痛可能由多种原因引起，包括神经损伤、炎症、癌症等。 根据不同的病因和机制，难治性疼痛可以分为多种类型，如神经性疼痛、癌痛、骨关节
疼痛等。
难治性疼痛的治疗方法
总结词
难治性疼痛的治疗方法包括药物治疗、物理治疗、神 经调节治疗和手术治疗等。
详细描述
药物治疗是难治性疼痛治疗中最常用的方法，包括非甾 体消炎药、阿片类药物、抗抑郁药、抗癫痫药等。但药 物治疗往往存在副作用和成瘾性，且长期使用效果会逐 渐减弱。物理治疗包括热敷、冷敷、电刺激等，可以缓 解疼痛和肌肉紧张。神经调节治疗是通过刺激或抑制神 经来减轻或消除疼痛，如脊髓刺激、深部脑刺激等。对 于严重的难治性疼痛，手术治疗也是一种选择，如神经 切断术、关节置换术等。
鞘内镇痛通过直接将药物输送到脊髓 蛛网膜下腔，作用于疼痛信号的传输 通路，达到快速、有效的镇痛效果。
与传统的口服药物和注射给药方式相 比，鞘内镇痛能够更好地控制药物剂 量和释放速度，提高治疗效果。
鞘内镇痛具有用药量小、副作用少、 镇痛效果显著等优点。
02
CATALOGUE
难治性疼痛治疗现状
难治性疼痛的定义与分类
鞘内镇痛的副作用与处理
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感染
鞘内镇痛装置植入后可能 出现感染，需及时使用抗 生素进行治疗。
疼痛加剧
部分患者在装置植入初期 可能会出现疼痛加剧的现 象，可适当调整药物剂量 或更换药物种类。
神经损伤
手术过程中可能损伤神经 ，导致相应部位的感觉异 常或运动障碍，需及时就 医处理。
脊髓电刺激PPT课件
鞘内药物输注治疗
• 弥散性癌性疼痛 • 背部手术失败综合征 • 轴性躯干性疼痛 • 骨质疏松症 • 蛛网膜炎 • 内脏性疼痛 • 头部、颈部疼痛
.
5
对于单侧或双侧疼痛模式最有效 神经源性疼痛
对于弥散性、多灶性疼痛效果欠佳
.
6
美国Medtronic公司 包括：刺激电极(Lead)
延长导线（Extension） 电脉冲发生器（Pulse generator）
.
ห้องสมุดไป่ตู้10
成功>>远远大于失败 心绞痛 ， PVD－痉挛、梗阻
成功大于>失败
CRPSⅠ、CRPS Ⅱ、周围神经损伤、糖尿病性周围神经 病、臂丛神经损伤、 FBSS－腿疼、马尾损伤（马尾神
经综合症）、疼痛的神经病理性膀胱、残肢痛、关节病 变综合症、肌痉挛、癌痛
不稳定的成功
幻肢痛、 部分脊髓损伤、PHN、FBSS－背痛
.
14
复杂性局部痛综合征（CRPS） CRPS是一组包括反射性交感神经萎缩症、创伤性交 感神经萎缩症、灼痛症、痛性萎缩症、得克萎缩症、 创伤后骨质疏松症和创伤后血管舒缩障碍综合症等临 床综合症的总称 临床表现特征为疼痛、感觉异常和血管运动功能障碍。 IASP（The International Association for the Study of Pain）将其分为CRPSⅠ型和Ⅱ型 由一系列外伤包括烧伤、骨折、注射或一段时间固定 不动引起的综合症为 Ⅰ型 由外周神经损伤引起的慢性严重疼痛，并且有自发的、 迟发的、营养改变相关的感觉异常综合症为Ⅱ型 前者有神经损伤的可能，但不能明确是什么神经损伤， 后者有明确的神经损伤。
脊髓刺激术 spinal cord stimulation
脊髓电刺激管理慢性疼痛2024PPT
适应证与推荐意见 患者选择、筛查及宣教 SCS测试期注意事项 SCS植入期注意事项
适应证与推荐意见
复杂区域疼痛综合征
幻肢痛的适应证
幻肢痛是SCS的一种适应症，包 括在疼痛科医生提供的治疗中。
慢性难治性心绞痛的 处理方式
慢性难治性心绞痛可以通过SCS 进行治疗，以缓解患者的疼痛症 状。
缝线脓肿和皮肤炎症等浅表部位感染的治疗方法
浅表部位感染的处理
如怀疑有深层感染，应移除所有植入物予以抗生素治疗直至感染完全消除后再 行植入术。
二次植入术的要求
二次植入术应在既往感染未累及部位进行，避免再次引发感染。
抗生素的使用
对于缝线脓肿和皮肤炎症等浅表部位感染可予以抗生素治疗。
感谢观看
药物使用障碍者的风险提示
告知超重/肥胖、目前吸烟、服用 大剂量阿片类药物的患者存在较 高的治疗失败风险及植入SCS后 需移除设备的风险。
心理与社会因素的筛查重要性
由参与多学科疼痛管理的心理学 家或精神病学家进行心理与社会 因素筛查。
SCS测试期注意事项
预防手术感染的措施
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全身和局部预防手术感染措施
根据患者具体情况，如年龄、体重、疾病 类型等，调整抗凝剂和抗血小板药物的剂 量。
抗凝剂和抗血小板药物的不良反应监测
使用抗凝剂和抗血小板药物期间，需定期 进行血液检查，监测可能出现的不良反应 。
对存在轻度药物使用障碍者的评估
轻度药物使用障碍者的评估方
法
采用个体化临床评价的方式决定
其是否接受 SCS 测试。
SCS对幻肢痛和慢性 难治性心绞痛的效果
对于幻肢痛和慢性难治性心绞痛 ，SCS可以有效改善患者的症状 ，提高生活质量。
疼痛科医生工作总结和工作计划
疼痛科医生工作总结和工作计划作为一名疼痛科医生，回顾过去的工作，我深感责任重大，同时也充满了成就感。
在这一年里，我和我的团队一起，为众多患者减轻了疼痛，提高了他们的生活质量。
以下是我对过去工作的总结以及对未来工作的计划。
一、过去工作总结1、医疗工作在过去的一年中，我共接诊了_____名患者。
其中，以慢性疼痛患者居多，如腰椎间盘突出症引起的腰腿疼痛、颈椎病引起的颈肩疼痛、带状疱疹后遗神经痛等。
对于每一位患者，我都认真询问病史、进行详细的体格检查，并结合必要的辅助检查，如 X 光、CT、磁共振成像（MRI）、神经电生理检查等，以明确诊断。
在治疗方面，我根据患者的具体病情，采取了综合性的治疗方案。
包括药物治疗，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、抗惊厥药、抗抑郁药等；物理治疗，如激光治疗、超声波治疗、电疗、热疗等；神经阻滞治疗，如星状神经节阻滞、硬膜外阻滞、椎间孔阻滞等；以及微创介入治疗，如射频热凝术、臭氧消融术等。
通过这些治疗方法，大部分患者的疼痛得到了有效的缓解，生活质量得到了显著提高。
例如，有一位患有带状疱疹后遗神经痛的老年患者，长期遭受剧烈疼痛的折磨，夜不能寐，情绪低落。
经过我们的综合治疗，包括药物治疗和神经阻滞治疗，患者的疼痛明显减轻，睡眠质量得到改善，重新恢复了对生活的信心。
2、学术研究在学术研究方面，我积极参与了科室的科研项目，主要研究方向为慢性疼痛的发病机制和治疗新方法。
我们对_____例慢性疼痛患者进行了长期的随访观察，并对相关数据进行了分析和总结。
通过研究，我们发现了一些新的治疗靶点和治疗策略，为临床治疗提供了理论依据。
此外，我还撰写了_____篇学术论文，其中_____篇被国内核心期刊收录。
同时，我还参加了多次国内学术会议，并在会议上进行了学术交流，拓宽了自己的学术视野。
3、团队建设作为疼痛科的一员，我积极参与了团队建设工作。
我们定期组织业务学习和病例讨论，共同提高医疗技术水平。
同时，我们还注重与其他科室的沟通与协作，如神经内科、骨科、康复科等，为患者提供更加全面、优质的医疗服务。
鞘内药物输注治疗癌性疼痛王昆课稿演示课件
测试方法
连续蛛网膜下腔给药Continuous Intrathecal 连续硬膜外给药Continuous epidural 单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing
鞘内药物输注治疗癌性疼痛
天津医科大学附属肿瘤医院 疼痛科 王昆
癌痛治疗的现状
• 在肿瘤早期疼痛的发生率为30-40% • 晚期增加到了70%-90% • 一项最近的meta分析，回顾性分析了52相
研究结果，并且发现未能缓解的疼痛大约 为64%，在治愈的肿瘤患者中疼痛发生率为 33% • 所报告的疼痛患者1/3为中度到重度
• 癌痛需要分段管理和治疗： – 易于控制疼痛-肿瘤科医生承担； – 难治性癌痛-疼痛专科医生协同
• 有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合： – 多种类镇痛药物联合 – 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合 – 抗肿瘤治疗与镇痛联合10-20% 需要通过微侵 袭的方式来缓解疼痛
相对排除标准
• 消瘦患者正在进行抗凝治疗 • 骨骺未融合的儿童 • 可能隐性的感染 • 恢复期的吸毒成溅瘾者 • 对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物） • 缺少社会或者家人支持 • 社会经济学的问题 • 缺少医疗护理
鞘内药物输注治疗的优势
• 用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少 而轻微 ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1
脊髓电刺激治疗慢性疼痛管理共识要点PPT
围术期抗凝剂和抗血小板药物 应与专科医生协管商处理理，避免影响测
试时间。
心理与社会因素筛查
由参与多学科疼痛管理的心理学家或 精神病学家进行评估；对存在轻度药 物使用障碍者，需采用个体化临床评 价的方式决定其是否接受SCS测试。
SCS测试期注意事项
预防手术感染
电极放置和测试
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电极放置策略
MRI可能对SCS产生不良影响， 包括改变脉冲频率、幅度、脉宽 、电极设置，改变IPG囊袋周围 的瞬时温觉，引发电池耗尽及导 致IPG激活或失活。
感谢观看
治疗效果的评估
异常感觉覆盖范围测试
对于异常感觉依赖型SCS系统，电极 放置应以异常感觉覆盖疼痛区域为导 向，应至少覆盖80%的疼痛区域。
在疼痛缓解程度低于50%的患者中 ，如因疼痛受限的肢体功能得到显 著改善（≥50%）或阿片类药物使 用量显著减少（＞50%）也可视为 治疗有效。
治疗有效的判断
SCS植入术注意事项
电极放置和IPG放置
电极放置
电极应根据疼痛部位放置于下胸段/ 腰部上段，对于颈神经根性疼痛或 上肢CRPS相关疼痛，电极由中段或 上段胸椎硬膜外向上置入。
IPG放置
IPG通常放置于髂嵴上方的侧背部，也可置于臀部或 腹部，放置深度一般为皮下1.5～2.5 cm。
MRI兼容性
应选择与MRI相兼容的SCS设备，并 与患者及设备制造商评估MRI的安全 性。
电极应根据异常感觉覆盖疼痛区域，至少 覆盖80%的疼痛区域。
测试期持续时间
通常SCS测试期持续时间为3-7天，不建议 超过10天。
治疗效果评估
包括疼痛缓解程度、功能与睡眠改善状况 、镇痛药物使用量及患者总体满意度。
慢性疼痛治疗的方式方法介绍
慢性疼痛治疗的方式方法介绍一、药物治疗WHO的三步“镇痛阶梯”最初推荐用于癌痛治疗，而且强调按疼痛强度使用口服阿片药，最后扩展到非癌治疗。
第一步：对轻度疼痛患者，使用非阿片类药物，例如对乙酰氨基酚或NSAIDs，可以使用或不使用其他辅助治疗；第二步：对于中度疼痛患者，包括使用弱阿片类药物或联合使用非阿片类药物，也可选择使用其他辅助治疗；第三步：对于重度疼痛患者，建议使用强阿片类药物，可伴或不伴有其他辅助治疗。
（一）对乙酰氨基酚对骨骼肌疼痛包括骨关节炎和下腰痛有效。
其不良反应少，而且与典型的胃肠、肾脏、中枢神经系统不良反应或心血管毒性无关。
也可使用弱阿片药，如可待因或曲马多进行补充治疗。
但长期使用推荐的最大剂量对乙酰氨基酚时，可能发生对乙酰氨基酚的肝脏毒性是急性肝功能衰竭的原因。
由于有肝毒性和肾毒性，一般建议每日不超过2g。
有肝脏疾病者不宜使用。
（二）非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是使用最广泛的处方药之一，用于治疗疼痛、炎症，尤其是肌肉-骨骼疼痛以及骨转移的癌痛。
NSAIDs比对乙酰氨基酚治疗持续性炎性疼痛更有效。
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐，对骨关节炎的治疗，考虑使用口服NSAIDs或选择性COX-2抑制剂。
在下腰痛治疗的早期，如单独使用对乙酰氨基酚而疼痛不缓解时，NSAIDs也是一种治疗的选择。
NSAIDs比对乙酰氨基酚镇痛效果更佳，但也增加了心血管、肾脏和胃肠不良反应的风险。
（三）阿片类药物阿片类药对许多持续性疼痛综合征提供了可耐受的、有效的镇痛方式。
疼痛可能会限制功能性活动，使患者生活质量下降，应在伴有中度至重度疼痛的患者中使用阿片类药。
随机对照试验已证明其在持续性骨骼肌疼痛，包括骨关节炎、下腰痛以及各种神经病理性疼痛短期的有效性。
便秘是阿片类药物最常见的不良反应，但在老年人中，也可由许多其他原因引起。
1.弱阿片类药物弱阿片类药物，如曲马多和可待因，常用于运动系统相关疼痛的基础和支持治疗，尤其在神经病理性疼痛的治疗上。
鞘内镇痛药物治疗优秀课件
2)IDDS植入技术术前准备
术前准备： 2.测试试验：对植入IDDS系统的患者植入前应常规行鞘内 吗啡测试，常用鞘内单次注射法，具体方法为：无菌治疗 室内，常规蛛网膜下腔22G细针穿刺，穿刺成功可见见脑 脊液从针尾滴出，一次性注入吗啡注射剂。 未曾使用阿片类药物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用强 阿片类药物的患者可一次注入24小时口服计量的400-600分 之一的剂量。
测试流程
评估患者是否具备 IDDS 植入的适应症 疾病需要进一步治疗 保守治疗疗效不佳 依从性佳，心理精神评估可 无植入前测试禁忌症
评估术前健康状况 伴发疾病的治疗和纠正
可能为伤害性疼痛
选择植入前测试方法
神经病理性疼痛
单次鞘内测试 不推荐单次硬 膜外测试
混合性疼痛
否 患者是否为复杂疼痛 综合征而需要数天的
吗啡不同给药途径比较
鞘内药物输注的优势
• 治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 • 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶
心，呕吐，镇静，以及便秘 • 可减少或避免口服镇痛剂 • 增强日常生活能力 • 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛
Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80. Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80.
适应征
患者评估
药物选择 与计算
手术知情 同 意书
PCA鞘内 镇痛
知 情同意 书
患者准备
物品药品 准备
其他准备Biblioteka 药物配方PCA设定 伤口护理
最新 鞘内植入式药物输注系统讲课(54页 )
三阶梯治疗方法的局限性
癌痛管理新理念---多模式镇痛、平衡镇痛
巴氯芬 苯二氮卓类 非甾体类抗炎药 ：氟比洛芬酯、 依托考昔、双氯 芬酸钠 GABA VR1 可乐定
α2受体
Na+
TCAs： 阿米替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 去甲肾上腺素 NaSSA ：瑞美隆 脑 5-羟色胺 曲马多：奇曼丁 内源性阿片 阿片类：奥施康定、美施康定 Ca 2+通道拮抗剂 加巴喷丁 普加巴林
国内外动态
适应症：①既往的肿瘤根除治疗（手术、化疗和放疗）未 能缓解疼痛的癌痛患者；
②积极的口服药物治疗未能控制疼痛的患者；
③罕见的慢性非恶性肿瘤疼痛患者，其病情严重程度，如 癌痛、终末期结缔组织疾病或晚期脱髓鞘疾病患者。 ④预期寿命大于3个月以上？
⑤筛选试验疼痛缓解50%以上？
④预期寿命大于3个月以上？
鞘内植入式药物输注系统 用于顽固性癌痛的治疗
1.世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用
三阶梯式镇痛方案
2.目前仍然是指导临床癌痛治疗的基本原则
3.口服为主，坚持个体化方案
4.
使70-90%的癌痛患者疼痛得到了控制
癌痛治疗的三阶梯疗法
1.剩下的10-30%怎么办？
2.真的需要“三步”走吗？
鞘内药物输注治疗的优势
治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕服镇痛剂 增强日常生活能力 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛
鞘内药物输注治疗的优势
1）速效止痛，剂量更小，副作用更少
2）帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗 3）泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛 4）根据疼痛程度变化，医生灵活调节每天药量，让
鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛初步疗效观察
鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛初步疗效观察杨阳;杨克勤;樊碧发【摘要】目的观察鞘内药物输注系统植入术治疗难治性神经病理性疼痛的疗效,以及对患者生活质量的改善情况.方法采用鞘内药物输注系统植入术治疗3例典型神经病理性疼痛且药物治疗效果欠佳,或出现严重药物不良反应患者,共随访6～ 14个月,观察疼痛缓解率、睡眠改善程度、镇痛药物服用剂量及药物不良反应.结果治疗后3例患者视觉模拟评分均显著下降,由术前的中至重度疼痛改善至术后轻度疼痛,爆发痛次数减少;镇痛药物服用剂量约降至术前的10％;睡眠质量明显改善.随访期间均未发生手术相关性并发症和吗啡不良反应.结论鞘内药物输注系统对经鞘内吗啡试验镇痛效果满意的难治性神经病理性疼痛患者具有较为肯定的近期疗效.【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》【年(卷),期】2013(013)009【总页数】5页(P778-782)【关键词】疼痛,顽固性;输注泵,植入型;吗啡【作者】杨阳;杨克勤;樊碧发【作者单位】100029北京,卫生部中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心;100029北京,卫生部中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心;100029北京,卫生部中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心【正文语种】中文国际疼痛研究协会（IASP）将神经病理性疼痛（NP）定义为：“由躯体感觉神经系统损害或疾病而直接引起的疼痛”［1］。
引起神经病理性疼痛的原因十分复杂，包括从物理损伤到代谢性神经病变，如机械损伤（脊髓受压及脑出血后）、代谢性或营养性［糖尿病周围神经病变（DPN）和酒精性神经病］、病毒感染［带状疱疹后遗神经痛（PHN）］、神经毒性（肿瘤药物化疗后）、缺血（缺血性卒中后疼痛）、神经递质功能障碍［复杂区域疼痛综合征（CRPS）］。
神经病理性疼痛为临床常见疾病，近年来对其发病机制进行了大量研究，但能够有效缓解疼痛症状的治疗方法尚十分有限。
鞘内药物输注系统植入术（IDDS）为目前较为常用且有效的镇痛方法。
鞘内药物输注治疗
鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗简介：鞘内药物输注治疗是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的先进疗法。
它的出现使无数顽固性疼痛患者摆脱了疼痛的困扰，良性疼痛患者重新过上了正常的生活，而晚期肿瘤患者平静地走过了最后一段有意义的人生。
鞘内药物输注系统由两个部分组成：植入患者脊髓蛛网膜下腔的导管，以及植入患者腹部皮下的药物输注泵。
鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。
鞘内药物输注系统植入术是一个微创手术。
医生在术前先通过药物测试观察患者对药物的反应和疼痛的缓解情况。
如果测试情况良好，则植入整个系统。
医生会在影像学设备的引导下通过穿刺，将导管放置到脊髓的蛛网膜下腔内，然后导管通过皮下隧道与泵相连，最后关闭切口，完成整个系统的植入。
鞘内药物输注系统植入后，医生和专业技术人员会用体外程控仪对系统进行无创性的设置和调整，使患者的疼痛能获得最佳的控制。
术后患者会定期回到医院重新加药并接受医生的随访，加药过程非常简单而易于操作，只需用配套的注射装置通过皮下穿刺将药物注入即可。
鞘内药物输注治疗的适应症主要有：1．癌痛2．背部手术后顽固性疼痛3．骨质疏松性疼痛4．复杂性局灶性疼痛综合症5．轴性躯干性疼痛6．其他，如蛛网膜炎，带状疱疹后遗神经痛等鞘内药物输注治疗的发展过程：鞘内药物输注治疗在国际上已经有三十多年的历史，是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的先进疗法。
1．1982年，临床上第一次应用植入式的鞘内药物输注系统（即后来的Medtronic SynchroMed药物输注系统）进行鞘内吗啡输注治疗2．1988年，用于肿瘤患者血管内化疗的SynchroMed植入式可程控泵上市3．1991年，用于癌性和非癌性疼痛鞘内吗啡输注治疗的SynchroMed植入式可程控泵上市4．目前已有近六万左右的患者接受了Medtronic SynchroMed鞘内药物输注系统治疗5．2000年，鞘内药物输注系统获得了SFDA的批准，并于2003 年底在国内开展，目前已有二十五例侧左右的疼痛患者接受了植入，并获得了较为满意的效果。
脊髓电刺激和鞘内药物输注治疗慢性疼痛的讲座共105页文档
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
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谢谢！
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
1、鞘内药物输注治疗癌性疼痛(王昆)
精选完整ppt课件
4
对于顽固性癌痛的有效治疗
10-20% 需要通过微侵 袭的方式来缓解疼痛
Jacox A, et al. AHCPR, 1994. Portenoy R. Oncology 1999;S2:7.
80-90% 的癌痛患者能够控制疼痛
精选完整ppt课件
5
鞘内给药的药理基础
• 1979年Wang及其研究小组报道，经此途径 给予0.5～1mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性 疼痛获得8～30小时的良好止痛效果。
• 二线 芬太尼 ··吗啡/氢吗啡酮＋齐考诺肽 可乐定、布匹卡因
• 三线用药 可乐定 吗啡/氢吗啡酮/芬太尼 匹卡因
＋布
• 四线药物
舒芬太尼 舒芬太尼＋布匹卡因
•
＋可乐定＋齐考诺肽
• 五线药物 ··罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌 替啶，酮咯酸
• 六线药物
实验性用药，加巴喷丁，奥曲肽
，新斯的明，腺苷
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3
需要改变癌痛治疗理念
• 癌痛需要分段管理和治疗： – 易于控制疼痛-肿瘤科医生承担； – 难治性癌痛-疼痛专科医生协同
• 有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合 ：
– 多种类镇痛药物联合 – 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合 – 抗肿瘤治疗与镇痛联合 – 镇痛治疗与心理治疗联合
• 可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式
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鞘内输注的优势
• 鞘内药物输注:
– 药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规 的疗法更好。
– 由于使用的极量很小，副作用也小 (鞘内 = 1/300口服)
• 微创可程控的治疗:
– 将病人的不适降到最低 – 可程控的治疗可根据病人需求随时调整
鞘内药物输注治疗癌性疼痛王昆PPT课件
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鞘内给药的效能
• 鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副 作用小等特点；
• 治疗伤害性疼痛的有效率为77.8%，作用维持时间平均为5个月； • 治疗神经病理性疼痛的有效率略低，61.1%，维持时间明显缩短，约为2.5个月。 • 鞘内输注吗啡可以有效缓解癌痛，对伤害性疼痛的效果优于神经病理性疼痛。
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适应症
• 癌痛 • 非癌痛 • 全身用药效果差、副作用难以耐受 • 复杂性疼痛 • 可以支付鞘内输注系统的费用
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患者筛选方法
• 目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性 • 单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验 • 筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天
对于顽固性癌痛的有效治疗
10-20% 需要通过微侵 袭的方式来缓解疼痛
Jacox A, et al. AHCPR, 1994. Portenoy R. Oncology 1999;S2:7.
80-90% 的癌痛患者能够控制疼痛
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鞘内给药的药理基础
• 1979年Wang及其研究小组报道，经此途径给予0.5～1mg吗啡，可使恶性肿瘤 相关性疼痛获得8～30小时的良好止痛效果。
·200μg/ml
19.2μg/day
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2007美国专家共识
• 一线药物 吗啡 ··氢吗啡酮 ··1齐考诺肽
• 二线 芬太尼 ··吗啡/氢吗啡酮＋齐考诺 肽 可乐定、布匹卡因
• 三线用药 可乐定 吗啡/氢吗啡酮/芬太尼 ＋ 布匹卡因
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外周缺血性疼痛：常见疾病
• 动脉硬化
• 糖尿病性动脉硬化
• 雷诺氏病
• 伯格氏病（血栓闭塞性脉管炎）
外周缺血性疼痛：治疗选择
• 血管重建手术是一治疗选择 • 其他疼痛治疗包括： 药物
球囊和激光血管成形术
神经刺激治疗
交感神经切除
截肢
外周缺血性疼痛适应症
• 慢性缺血性疼痛 (静息痛或跛行) • 保守治疗无效 • 非血管重建手术适应症 • 拒绝血管手术 • 如果存在足部溃疡，直径小于3厘米 • 积极而合作的病人
（2）美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分
或完全残废； 美国每年有5千万人无法正常工作； 美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650 亿美元 美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美 元
慢性疼痛的诊断
• 详细询问病史 • 全面系统的体格检查 • 实验室检查 • 影像学检查 X线、CT、MRI、DSA、脊髓造影 等
CRPS的临床表现
• 疼痛 • 感觉改变: 感觉过敏 • 自主神经功能紊乱 • 运动功能失常 • 其它: 反应性心理紊乱
CRPS的三个阶段
• I 期 (急性期): 持续疼痛，通常是酸痛或烧 灼样痛，疼痛经常与损伤不成比例 • II 期(营养不良期): 持续、严重的疼痛 • III 期 (萎缩期): 肢体萎缩、关节挛缩
伤害感受器性疼痛
• 由于人体内的伤害感受器受到机械、热、化学刺 激或损伤引起 • 可分为躯体伤害感受器性疼痛和内脏伤害感受器 性疼痛 • 疼痛性质是钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、有时候是 锐痛
• 阿片类药物有效
研究慢性疼痛的重要性
1. 慢性疼痛多发、迁延 美国： 有35%患有慢性疼痛
56%的患者病程超过5年 22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗
慢性疼痛的治疗
• 需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、 神经外科、心理学家、理疗师等。 药物治疗 神经阻滞 物理治疗 心理治疗 针灸治疗 手术治疗
慢性疼痛的治疗
药物治疗: 非甾体类消炎止痛药(NSAID) 阿片类镇痛药（吗啡） 抗抑郁药物 抗癫痫药物 局部麻醉药物 其他，如改变神经传导物质(gabapentin)
脊髓电刺激及鞘内药物输注
治疗慢性疼痛
市中心人民医院
疼痛 Pain
• 疼痛－伤害性刺激引起的一种复杂 的主观感觉
• 常伴有自主神经反应，躯体防御运 动，心理、情感和行为反应
慢性疼痛
Chronic Pain
第17版默克诊疗手册（The Merck Manual）这 样描述：“慢性疼痛通常是被广泛地并人为地 用来指一些在急性组织损伤消退后继续持续超 过1个月的疼痛，或反复超过3个月以上的疼痛 ，或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼 痛。慢性疼痛已经丧失其适应性生物作用。往 往会逐渐出现一些自主神经系统征象（例如疲 乏、睡眠障碍、食欲减退、饮食无味、体重减 轻、性欲减退、便秘等），并且可能继发抑郁 症。”
周围神经 末梢神经 感受器
疼痛的分类
• 神经病理性疼痛 Neuropathic Pain • 伤害感受器性疼痛 Nociceptive pain • 混合性疼痛 Mixed Pain
神经病理性疼痛
• 由于中枢或周围神经系统的损伤或病 理改变引起 • 疼痛的性质为烧灼样痛、麻刺样痛、 射击样痛、电击样痛、闪电样疼痛 • 阿片类药物可能无效或需要较高的剂 量才有作用
• 慢性顽固性腰腿痛 背部手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome, •
FBSS) 复杂性局灶性疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndromes, CRPS) 幻肢痛/残肢痛(Phantom/stump limb pain) 周围缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain) 慢性难治性心绞痛(Chronic Refractory Angina) 其他: 神经根病(Radiculopathies), 蛛网膜炎 (Arachnoiditis), 带状疱疹后遗神经痛(Post Herpetic Neuralgia
慢性难治性心绞痛
• • • • 胸痛严重影响正常功能 常规标准治疗不能缓解 – 药物、手术 生活质量差 脊髓刺激可以减轻发作的频率和强度
术前准备
• 必要的辅助检查: 血常规, 凝血功 能, X线, CT, MRI等 • 疼痛, 心理, 功能评估 • 病人教育: 合理的期望值 对治疗的了解和配合
• 治疗目的: 缓解疼痛, 改善和恢复功能, 减少镇痛药物的使用, 提高生活 质量
慢性疼痛的治疗
疼痛的神经阻滞疗法 • 原理 － 阻止痛觉信号传入中枢神经 周围神经阻滞 交感神经阻滞 硬膜外阻滞 椎体小关节阻滞 • 药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等
慢性疼痛的治疗
手术治疗 纠正结构异常 脊髓和脑神经电刺激 中枢药物输注泵的植入 脊髓和脑神经损毁手术
慢性疼痛的测量
• 视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)
慢性疼痛的测量
• 疼痛分布图(pain map)
慢性疼痛的测量
• McGill 疼痛调查问卷(McGill pain questionnaire,
MPQ)
• 其他: 疼痛行为量表(pain behavior scale), 等
加拿大：有29%患有慢性疼痛
患者的平均病程为10.7年 80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历
研究慢性疼痛的重要性
2. 慢性疼痛危害严重：
（1）49%的病人无法参加社交活动； 61%的病人无法参加娱乐活动； 58%的病人无法进行家庭的正常生活； 27%的病人没有正常睡眠；
34%的病人无法提拎购买的日用商品。
复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)
• 局部疼痛症状伴随自主神经功能紊乱及运动和 感觉异常 • CRPS典型原因是肢体的创伤性损伤如扭伤，脱 位，骨折，挤压伤和撕裂伤或手术，或是外周 神经损伤。也有报道它发生于微小的损伤过程 如常规静脉穿刺、中线定位或硬膜外注射甾体 激素。损伤的严重性与最终病人症状的强度之 间无联系。而且此症状还伴随其他的疾病如糖 尿病性神经病变、多发性硬化、脑血管意外、 心肌梗死和神经丛的癌性浸润。有时候无原因 可查。
疼痛治疗流程
诊断 设立治疗目标 口服药物 物理康复治疗 心理治疗 矫形手术 治疗性神经阻滞 口服阿片类药物
顽固性疼痛治疗
神经刺激治疗 鞘内药物输注治疗 神经切除
慢性顽固性疼痛治疗适应症
•刺激治疗
• • • • • • 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 神经根病 外周缺血性疼痛 神经痛
• • • •
慢性顽固性腰腿痛
• Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): The Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) is a chronicpain syndrome that can affect patients who have been operated on, one or more times, for herniated discs. In 5% to 20% of patients already operated on, pain appears in the low back, with or without radiation to the lower limbs, in the absence of a documented re-herniation.
刺激24小时后
•
Robaina J, et al. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Spinal Cord Stimulation for Pain Relief in Reflex Sympathetic Dystrophy. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1998; 52: 53-62. Reproduced with permission.
长时间（一般指3个月以上）持续 存在或反复发作的并常伴有自主神经 功能紊乱的疼痛称为慢性疼痛。
•
Physical Occupation Social
Economic
Behavioral
PAIN
Emotional Familial
Spiritual
Psychologic
痛觉的传递
大脑皮层 丘脑
脊髓神经
体外程控仪
体外程控仪 -- 型号7432 记忆软件 -- 型号7458、7459、7460
体外程控仪--8840 软件--8870
脊髓电刺激
• 适用于神经病理性疼痛 • 对于单側肢体疼痛效果最佳 • 对于弥散性、多灶性或轴性疼痛效果欠 佳
神经病理性疼痛(Neuropathic)
主要临床适应症
脊髓电刺激系统的组成
• 神经刺激器发放 电脉冲 • 电极传递电脉冲 至脊髓 • 导线连接电极和 神经刺激器
经皮穿刺电极
• • • • • 3487A 四触点经皮电极 3888 四触点经皮电极(长间距) 3887 四触点经皮电极(短间距) 3898 八触点经皮电极 3862 筛选测试电极
外科电极
置入电极
• 将刺激电极准确 地植入到疼痛相 应的脊髓阶段， 寻找患者主诉整 个疼痛区都出现 异常感觉的电极 位置
Dermatomes
•
疼痛部位与电极位置
术中测试
• 电极通过临时导线与临 时刺激器相连 • 参数选择 • 调整使刺激覆盖疼痛区 域并且患者对刺激感觉 满意
CRPS的分型
• Ⅰ型CRPS是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激 ，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激 条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变， 异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。病人的常 见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查 时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常。 • Ⅱ型CRPS是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发 生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。最常 见的伴发Ⅱ型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经的损 伤。