内科学常见病的诊断

内科学

一、呼吸系统疾病

1、急性上呼吸道感染

临床表现

普通感冒急性病毒性咽炎和喉炎急性疱疹性咽峡炎

急性咽结膜炎急性咽扁桃体炎

实验室检查

病毒性感染，白细胞计数正常或偏低（≤（4~10）×10^9/L），伴淋巴细胞比例升高（＞20%~40%）。

治疗

对症治疗，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防止继发细菌感染。2、急性气管—支气管炎

临床表现

起病急，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶有血痰。咳嗽、咳痰可延续2~3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。

实验室检查

由细菌感染引起着，可伴白细胞和中性粒细胞比升高，血沉加快。痰培养可发现致病菌。

X线胸片大多为肺纹理增强。

治疗

止咳、化痰。发生支气管痉挛时，可用平喘类（氨茶碱、肾上腺素）。发热用解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬）。

有细菌感染时，可用青霉素（阿莫西林）或头孢类（头孢呋辛、头孢克圬）

3、肺炎

临床表现

咳嗽、咳痰、呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。肺炎范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。可有胸腔积液。

治疗

抗感染：青霉素类、第一代头孢，重症肺炎用广谱抗生素，足量用药，联合用药。

4、支气管扩张

临床表现

慢性咳嗽、大量脓痰。反复咳血，同一肺段反复感染，迁延不愈。慢性中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血。

实验室检查

支气管造影，CT检查。

治疗

控制感染：抗生素。清除气道分泌物，化痰药物，吸氧，雾化吸入。

5、肺结核

临床表现

咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸空难、发热，多为午后潮热。可有乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。

实验室检查

胸部X线，痰结核分歧杆菌检查，结核菌素实验

治疗

治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。

抗结核（异烟肼、利福平）

6、慢性支气管炎

临床表现

缓慢起病，病程长，反复急性发作且病情加重。咳嗽、咳痰伴有喘息。急性发作期有干湿罗音。

诊断标准

每年发病持续三个月，连续两年以上，病排除其他慢性气道疾病。

治疗

控制感染、止咳祛痰平喘。

二、循环系统疾病

1、心力衰竭

慢性心力衰竭

临床表现

左心衰：肺淤血、心排出量降低。

右心衰：体静脉淤血。

利尿剂：氢氯噻嗪。β受体阻滞剂：美托洛尔。正性肌力药：洋地黄类。

急性心力衰竭

临床表现

突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30~40次，强迫坐位、面色苍白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，嗑粉红色泡沫样痰（肺水肿）。极重者因脑缺氧而神志模糊，发病开始时有一过性血压升高，如不缓解，血压可持续下降至休克。听诊两肺湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，有奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

鉴别诊断

急性呼吸困难于支气管哮喘相鉴别

与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克相鉴别

治疗

尽快缓解缺氧和呼吸困难。使患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，吸氧，吗啡，快速利尿，血管扩张剂，正性肌力药，洋地黄类药物，机械辅助治疗。

2、心律失常

窦性心动过速

诊断标准

成人窦性心律的频率超过100次/分，为窦性心动过速。

窦性心动过缓

诊断标准

成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐。

3、心肌梗死

临床表现

疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭

鉴别诊断

心绞痛

主动脉夹层

急性肺动脉拴塞

急腹症

急性心包炎

治疗

尽早住院，解除疼痛（吗啡、杜冷丁）。介入治疗，溶血栓。消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。

三、消化系统疾病

1、急性胃炎

临床表现

上腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏。急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，常同时合并肠炎，多表现为上腹痛、恶心、呕吐和食欲缺乏伴腹泻，可出现脱水甚至低血压。腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。

实验室检查

胃镜。腐蚀性胃炎禁忌行胃镜检查。

治疗

抑制胃酸，保护胃黏膜。如有上消化道出血，按照上消化道出血治疗原则采取综合措施进行治疗。

2、消化性溃疡

临床表现

上腹痛，有些患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。慢性病程，病史可达数年至数十年。周期性大作，发作有季节性，躲在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过度疲劳而诱发。发作时上腹痛呈节律性，空腹痛（餐后2~4小时或午夜痛），腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解。

鉴别诊断

有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃疡，消化性溃疡患者可无症状或症状不典型。胃镜和X线钡餐可确诊。

治疗

抑制胃酸、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌、防止溃疡复发，NSAIDs（非甾体类消炎药）

溃疡治疗

3、肝硬化

临床表现

全身症状：消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯黝暗无光泽（肝性面容特征性表现），可有不规则迪特、浮肿。

消化道症状：食欲不振甚至厌食，进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。

出血：可有牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜，女性月经过多等。

内分泌：男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可发生闭经、不孕。糖尿病发病率增加。严重肝功能减退易出现低血糖。

门静脉高压：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

鉴别诊断

与引起肝大、腹水、昏迷和上消化道出血的其他疾病鉴别。

治疗

一般治疗：休息、饮食、支持疗法。

药物治疗：抗纤维化治疗（秋水仙碱）。中医活血化瘀类药物治疗。

门静脉高压症的手术治疗。

4、肝性脑病（肝昏迷）

临床表现

一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神失常，可有扑翼样震颤。

二期（昏迷前期）：是谁、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。腱反射亢进、肌张力增高，踝阵挛、巴彬斯基征阳性，有扑翼样震颤。

三期（昏睡期）：昏睡，但能唤醒。神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征阳性。

四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

诊断依据

肝性脑病和（或）广泛mentioned侧支循环形成的基础。

出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。

有肝性脑病的诱因。

反应肝功能的血生化指标明显异常及血氨增高。

脑电图异常

治疗

纠正电解质和酸碱平衡紊乱

止血和清除肠道积血

预防和控制感染

限制蛋白质饮食

减少肠内氨源性毒物的生成与吸收：口服抗生素，益生菌制剂

促进体内氨的代谢

肝移植

5、急性胰腺炎

临床表现

腹痛：突然起病，程度轻重不一，可谓钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有