外科医疗质量考核标准

外一科医疗质量考核标准

为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。

备注：

一、医疗质量单项否决说明：

1、有医疗纠纷、医疗事故的

2、有医疗服务投诉的

3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的

4、有不协调科室内外行为的

5、有对医院、科室声誉造成不良影响的

6、有3次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的

发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本年度年终先进个人、科室的评选。

二、考核说明：

1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报

2、所有考核情况纳入个人、科室年终考核评价

3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定合理的可免于处罚，并在内网上通报更正

4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进行二次分担

5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除

6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象

7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行

三、丙级病历标准：1、首页空白2、无入院记录、病程记录3、抢救病人无抢救记录4、无麻醉记录单5、无手术记录6、无出院记录7、死亡病人无死亡记录8、24小时内出院的无24小时出入院记录9、在病历中模仿或代替他人签名10、篡改、伪造病历11、违规涂改病历12、同一份病历出现2项(含2项)以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。

四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填2、血型填写错误3、手术操作名称错

填4、由实习医师代替住院医师书写入院记录5、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签6、未在规定时限完成入院记录（24小时）、首次病程记录（8小时）、手术记录（24小时）、再入院记录（24小时）、抢救记录（6小时）等7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8、入院48小时无主治医师首次查房记录（应单独写一行：xxx主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人无科主任或主任医师、副主任医师查房记录10、病危病重患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在本院有资质人员审签12、转科病人未在24小时内完成转入转出记录13、输血病人无输血同意书或未签名14、无特殊检查、特殊治疗同意书15、择期手术无术前小结16、病情较重或较大的手术无术前讨论17、无手术同意书或无签名18、无麻醉同意书或者无签名

19、产科无婴儿出院记录或无新生儿脚印或性别错误20、检验检查单缺失（无住院期

间对诊断及治疗有重要价值的辅助检查报告）21、病历不完整22、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）。