特别重大事故案例学习

LOGO
处理结果：
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故， 37名事故责任人受到责任追究。其中，济 南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光 等6名事故责任人被移送司法机关依法追 究刑事责任；
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
处理结果： 31名事故责任人受到党纪、政纪处分，给 予时任济南铁路局局长陈功行政撤职、撤 销党内职务处分，给予时任济南铁路局党 委书记柴铁民撤销党内职务处分，给予铁 道部副部长胡亚东记大过处分，给予铁道 部部长刘志军记过处分。
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故警示：
必然使安全意识弱化，安全基础管理薄弱 必须使事故有机可乘，安全逐级负责制 “断层”，必然使各项行之有效的措施落 实不到位，不言而喻，如果各项行之有效 的措施没有真正落实到底，达不到上下一 致的声音，安全生产就不可能有保证。
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故原因：
2.济南局列车调度员在接到2245次司 机反映现场临时限速与运行监控器数据不 符时，济南局于4月28日4：02补发了4444 号调度命令：K293+780-K290+784处限速 80km/h，但该命令没有发给T195次机车乘 务员，漏发了调度命令。
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故原因：
文件发布后在没有确认有关单位是否 收到的情况下，4月26日又发布了4158号 调度命令，取消了多处限速命令，其中包 括王村—周村东间便线限速的4240号调度 命令（154号文件对该地段限速80km/h的 条件并未取消），导致各相关单位在没有 收到154号文件的情况下根据4158号命令， 盲目修改了运器数据，取消了限速条件。
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故概况：
与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突， 造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事 故造成严重人员伤亡，中断胶济线上下行线 行车21小时22分。构成铁路交通特别重大事 故。
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
《铁路交通事故应急 救援和调查处理条例》
特别重大事故案例
特别重大事故
LOGO
1.造成30人以上死亡，或者100人以上重 伤（包括急性工业中毒，下同），或 者1亿元以上直接经济损失的； 2.繁忙干线客运列车脱轨18辆以上并中 断铁路行车48小时以上的； 3.繁忙干线货运列车脱轨60辆以上并中 断铁路行车48小时以上的。
LOGO
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
动画演示
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故原因：
1.济南局对施工文件、调度命令管理 混乱，以文件代替临时限速命令极不严 肃。济南局《关于实行胶济线施工调整 列车运行图的通知》，即154号文件，23 日印发，距实施时间28日0时仅有4天。 如此重要的文件，却在局网上发布。对 外局及相关单位以普通信件的方式车递， 而且把北京机务段作为了抄送单位。
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故反思：
一是满足现状，ห้องสมุดไป่ตู้他人的教训吸取不深， 在长期安全稳定的环境中，思想上产生了麻 痹。车间在安全上比较稳定，消灭了责任行 车设备故障，加之工作量递减，安全系数较 高，在某种程序上产生了一种稳定态势，没 有把安全第一思想时时根植心中，拿“别人 的事当做自己的事，没事当有事”的思想观 念还没真正树立；
特别重大事故案例
1.胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
LOGO
胶济线“4.28”旅客列车冲突 特别重大事故
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
比照标准：
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故概况：
2008年4月28日4时38分，由北京 开往青岛的T195次旅客列车运行至济南 铁路局管内胶济下行线王村至周村东间 K290＋800处，因超速，机后9至17位车 辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由 烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至 胶济上行线K290＋850处，
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故反思：
二是本位主义、好人主义的思想还没杜 绝，在从严解决和处理“两违”问题上力度 不大，特别是对个别管理干部及工班长发生 的问题在处理上避重就轻，手段不够强硬。 一定迅速转变思想观念，清除自身的麻痹大 意思想，保持高度的敏感性，履行好职责， 把各项工作抓好。
事规对相关概念的解释：
LOGO
中断铁路行车： 系指不论事故发生在区间或站内，造成 铁路单线、双线区间或双线区间之一线不能 行车。中断行车的时间，由事故发生时间起 （列车火灾或爆炸由停车时间算起）至恢复 客货列车原牵引方式连续通行时止。
谢谢观看！
车务段安监科李彪
LOGO
事故反思：
“4.28”特别重大事故的发生决非偶然， 事故是责任心不强引发的，是思想观念不 强导致的，通过反思可以认识到随着新体 制的安全管理机制不断健全和完善，在新 形势、新任务下的安全思想认识需不断提 升，老的观念、老的安全思想认识已经不 适应新体制下的安全管理要求，在思想观 念上还有一定偏差。
事规对相关概念的解释：
LOGO
冲突： 系指列车、机车车辆互相间或与轻型车 辆、设备设施（如车库、站台、车挡等）发 生冲撞，致使机车车辆、轻型车辆、设备设 施等破损。
事规对相关概念的解释：
LOGO
冲突： 在列车运行中由于人为失职或设备不良 等原因，将车辆挤坏或拉坏构成中破及其以 上程度，或在调车作业中由于人为失职或设 备不良等原因，将车辆挤坏或拉坏构成大破 以上程度时，亦按冲突论。
事规对相关概念的解释：
LOGO
冲突： 由于机车车辆冲撞造成货物窜动将车辆 撞坏、挤坏时，定冲突事故，并根据所造成 的后果，确定事故等级。
事规对相关概念的解释：
LOGO
脱轨： 系指机车车辆的车轮落下轨面(包括脱轨 后又自行复轨)，或车轮轮缘顶部高于轨面 （因作业需要的除外）。 每辆（台）只要脱轨1轮，即按1辆(台) 计算。
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故警示：
这起事故，是一起典型的多层次隐患、 多方面失控、管理失误造成的。70多条鲜 活的生命瞬间逝去，数百名伤残旅客正饱 受痛苦，铁路运输设备遭到严重损坏，而 这一切仅仅是因为施工慢行限速命令传递 环节出现的严重疏漏造成的，严重的教训 警示我们安全第一思想移位，
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故
LOGO
事故原因：
3.王村站值班员对4444号临时限速命 令没有与T195次司机进行确认，也未认真 执行车机联控。 4.北京局在没有接到154号文件、也 未确认限速条件的情况下，就盲目修改运 器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去 了防止事故的最后时机。
胶济线“4.28”旅客列车冲突特别重大事故