一例肠梗阻死亡病例讨论

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一例肠梗阻死亡病例讨论
基本信息
• 个人信息：男 ，62岁
• 入院日期：2011-05-11
• 病例特点：以“摔伤致左髋部肿痛，左下肢畸形并活动受 限2小时余”为主诉入院。
• 既往史：既往因心绞痛行PTCA术、右股动脉支架置入术、 肠梗阻手术史、 Ⅱ型糖尿病、高血压病史，因尿毒症规 律透析（每周3次）。
使用药物
转化糖+美洛西林舒巴坦
100mlNaCl+头孢哌酮1.5g
低分子肝素 骨肽NaCl注射液 帕瑞昔布40mg+3mlNaCl NaCl 100ml+氨溴索 10mlNaCl+30mg氨溴索 单硝酸异山梨酯 比索洛尔 硝苯地平 生长抑素
频次
2/日
2/日
1/日 1/日 2/日 2/日 3/日 1/日 2/日 2/日
出量： ①不感蒸发：约900ml ②尿量：约400ml ③胃肠减压：约440ml ④粪便：150ml ⑤发热：38.2℃ ⑥肠腔积液
日丢失：大于1900ml
6月3日出现肠梗阻
入量：血液净化要求＜ 1500mL 实际： ①溶媒带入-6.3~6.4每日＜ 300ml ②饮食摄入：禁食水
日摄入：约300ml
率再次下降，给予肾上腺素、阿托品静注；
• 16：34 分给予经口气管插管；
• 16：37 心率降至38次/分，给予持续胸外按压，多次静注肾上腺素及阿
品，自主心律无恢复；
• 17：05 心电图示等电位，临床死亡。
2011-06-05
• 死亡原因：患者因慢性肾功能不全IV期（尿毒症期）导致代谢 性酸中毒失代偿期、高钾血症，最后因循环衰竭而死亡。
肠梗阻治疗原则： 保守治疗——胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗菌药物 手术治疗
死亡原因
代谢性酸中毒
肠梗阻
坏死、缺氧、
高钾性麻痹
尿毒症
高钾血症
既往梗阻病史
透析超滤速度
加重
加重
液体入量不足、血容量不足
讨论
矛盾：
肠梗阻、禁食水、胃肠减压、入液量不足-加重水、电解质流失 尿毒症、血液透析-限制补液量-实际上远未达到1500ml/日
导致：
血量不足，继发细胞代谢异常、离子紊乱，导致内环境失衡 减缓胃 肠功能恢复--菌群移位
结局：Βιβλιοθήκη Baidu
各疾病相互作用，加速病情恶化
结论？
• 1.患3日和4日每日液体入量约300ml，入液量不足引起肠梗阻 加重，进而引起患者酸中毒、高血钾症？
• 2.抗生素使用时间过长，对肾功造成不利影响。 • 3.若持续行血液透析，给予足够量补液，患者生命？……
2011-06-04
• 患者症状逐渐加重，恶心，查体：全腹膨隆，可及肠形，压痛、 反跳痛（-），肠鸣音4次/分，查立位腹平片及全腹CT，结果 回报：肠梗阻。
• 普外科建议：给予禁食水，胃肠减压，腹部热敷，生长抑素泵 入等对症治疗，暂不需要手术治疗。
2011-06-05
• 患者自诉腹胀，查体腹部膨隆，肠鸣音4次/分，全腹无压痛、 反跳痛，可触及肠型，昨夜致今晨胃肠减压管共引出440ml褐 色液体，尿液大约400ml。
入院诊断
• 1. 左股骨粗隆间粉碎性骨折 • 2. Ⅱ型糖尿病 • 3. 高血压 • 4. 肾功能衰竭Ⅳ期（尿毒症） • 5. 骨质疏松症（重度）
检验
主要检查结果：血压：140/ 78mmHg，体温：37℃，呼吸： 18次/分，脉搏：72次/分。
入院用药
• 抗感染：美洛西林钠舒巴坦钠2.5g 、2/日 • 化痰：氨溴索 15mg 2/日 • 抗凝：低分子肝素 4250u 1/日
分析
• 1.是否有药物不合理使用状况？ • 2.是否应该行有效的补液治疗？
药物列表
目的
抗感染 抗凝 骨折 止痛 化痰
降压扩冠 抑酶
使用时间
5.13-5.20 5.23-5.29 6.3-6.5 5.13-5.27 5.23-6.5 5.23-5.27 5.13-5.23 5.24-5.27 5.27-6.5 5.27-6.5 5.27-6.5 6.4
• 血液净化科会诊建议，每日入液量应小于1500ml，并检查血钾。
2011-06-05
• 下午16：15血压61/29mmHg，脉搏90次/分，呼吸30次/分， 血氧饱和度80%，患者神志清晰，表情淡漠，皮肤湿冷，下肢 及腹部皮肤有花斑样改变，下颌式呼吸，口唇发绀，全腹膨隆， 叩诊呈鼓音。
• 送入急诊ICU
每日输液总量约500ml
检验指标
2011-05-27
• 患者一般情况良好，切口愈合尚可，局部无红肿及炎性渗出物， 局部引出30ml暗红色陈旧淤血，急查肝肾功及凝血，结果回报 未见明显异常。停用低分子肝素。
• 近日复查X线提示骨折复位良好，内固定物固定位置满意。
2011-05-29
• 患者一般情况良好，自诉饮食、睡眠正常。切口愈合良好，局 部无红肿及炎性渗出物。
• 实验室各项检查指标趋于正常，停用抗生素。
2011-06-03
• 患者今日透析返回病房后自觉发热，最高38.2°C，切口愈合良 好，无红肿及炎性分泌物，无咳痰，肺部听诊呼吸音清，未闻 及干湿罗音，腹平坦，无压痛及反跳痛。
• 给予头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针1.5g静脉输液、2/日抗炎对症治 疗。
• 晚间自觉腹胀，未排气、间断排稀便数次。
抢救记录
• 16: 20 给予氯化钠100ml+多巴胺100mg 静滴，碳酸氢钠250ml静滴，
10% 葡萄糖400ml+50%葡萄糖100ml+胰岛素24u 静滴；
• 16：25 给予人工呼吸器辅助呼吸；
• 16：30 意识丧失，双侧瞳孔5.0mm，自主心率降至60次/分，给予肾上
腺
后心
素1mg、阿托品1mg静注，心率升至114次/分，持续约3-4分钟
行手术
• 手术日期：2011-5-23
• 左股骨粗隆闭合复位、 经皮PFNA内固定术 术后留置引流条一个
术后用药
• 镇痛：帕瑞昔布钠粉针 40mg 、2/日
• 抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针 1.5g 、2/日 • 治疗用药：骨肽氯化钠注射液 100ml 、1/日 • 化痰：氨溴索 15mg 2/日 静脉+雾化吸入30mg