浅谈肺栓塞的临床表现

浅谈肺栓塞的临床表现

发表时间：2013-03-22T16:32:55.327Z 来源：《中外健康文摘》2013年第3期供稿作者：吴秀梅[导读] 次大面积PTE亚型患者多伴有心肺基础病变。

吴秀梅 (大庆油田总医院集团脑血管医院丰收社区卫生服务站 163411) 【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0123-01 【摘要】目的浅谈肺栓塞的临床表现。方法将患者的临床表现作为诊断的参考依据。结论急性PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。

【关键词】肺栓塞临床表现

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、细菌栓塞、异物栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。

急性PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。

1.常见的临床症状

(1)呼吸困难及气促：是最常见的症状，尤以活动后明显。

(2)胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。

(3)晕厥：可为PTE的唯一或首发症状。

(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感。

(5)咯血：常为小量咯血，大咯血少见。

(6)咳嗽。

(7)心悸。

2.急性肺栓塞分类大多数急性肺栓塞的临床表现都有其病理生理学基础，临床上以血流动力学改变为评判标准来反映栓塞的严重程度，而不是以栓子的大小为依据。

(1)急性大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。

急性大面积PTE对体循环的影响主要包括心外梗阻性休克和体循环淤血等。在PTE早期，由于交感肾上腺素能神经的兴奋作用，外周血管收缩，血压可一过性升高；随着神经体液因素作用的消失，血压可恢复正常或降低。如梗阻较重，患者可不出现血压升高的反应，而直接进入低血压甚至休克状态；严重者可出现心、脑、肾等重要器官功能障碍。由于低氧血症和低心排出量，患者可表现为严重呼吸短促，有明显呼吸困难，少有端坐呼吸。低血压、低氧血症和心脏做功增加可引起心绞痛样胸痛。由于心排出量降低，可以出现明确的窦性心动过速、低血压和周围循环衰竭。由于肺动脉高压和急性右心衰竭的存在，患者可出现胸骨下端奔马律；由于右室射血延长，可产生第二心音分裂。

巨大血栓堵塞中央肺动脉，导致体循环压力突然下降，可产生一过性脑供血不足，引起晕厥；PTE引起的快速或缓慢性心律失常、低氧血症引起的脑血流下降等，也参与晕厥的发生；如患者基础脑血流条件差，颈动脉和脑动脉存在狭窄或硬化，则更容易发生晕厥。多数患者可在短期内恢复知觉，这可能与以下因素有关：巨大栓子随着患者体位发生位移；栓子在血流的冲击和纤溶系统的作用下发生移行或破碎；神经体液因素使强烈血管痉挛缓解或消失；引起严重血流动力学障碍的心律失常转复使得肺血流部分恢复，加之心排量增加等因素，导致脑血流迅速恢复等。

(2)非大面积PTE：不符合以上大面积 PTE标准的肺栓塞。在此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积肺栓塞亚型。

非大面积PTE患者的呼吸困难和气促与血流阻塞引起的V/Q比例失调、神经体液因素引起的气道痉挛、肺泡表面物质减少引起的肺萎陷和肺不张等因素引起的缺氧有关。PTE栓子阻塞肺循环的比例小于50%，则通常不产生症状；如果病情持续发展，小栓子发挥作用，则可以出现呼吸困难。气促症状最重要的诱因是过度通气，症状表现为呼吸频率加快、吸气幅度加深，导致肺泡通气量明显增加，并出现不同程度的低碳酸血症。过度通气的产生与低氧血症、精神因素以及神经体液因素的作用有关。胸痛两以是首发症状，小的周围型PTE引起的胸膜炎样胸痛更常见。胸痛通常是缺氧、缺血因素所致的肺梗死(PI)的结果，此时患者可能伴随咯血。非大面积PTE的体征通常为肺梗死所致。由于胸痛，患者表现为浅快呼吸；由于气体交换障碍轻微，发绀少见，可能伴有胸膜摩擦音、发热；发热和疼痛经常引起窦性心动过速；因为肺动脉平均压力很少超过25mmHg，所以非大面积PTE很少引起右心室(RV)功能不全。

次大面积PTE亚型患者多伴有心肺基础病变。由于心肺功能储备能力较差，即使栓塞范围达不到大面积PTE标准，患者也司以出现明显的肺动脉高压和右心功能不全。如果不能及时诊断和治疗，进展严重的病例可有心排出量下降，进一步发展可以表现为急性大面积PTE。

参考文献

[1]杜丽洁,白黎.肺动脉栓塞的影像学诊断[J].山西医药杂志,1998年06期.