肺炎病历

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患者王明,男性,16岁,因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。

患者一周前受凉后出现发热,体温在37.3-39℃之间,伴有畏寒,无明显寒战,每天发热2-3次,下午发热为主,每次持续2-3小时,应用退热药物热可退,且有咽痛,咳嗽,呈阵发性,咳少许白痰,无痰中带血,无胸痛、气喘,无咯血,起初未予重视,症状无好转,痰转为少许黄痰,于05-30在溧水县人民医院就诊,查胸片示左下肺感染,查血常规正常,拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周,症状未见好转,06-03在该院复查胸部CT示两肺感染,左下肺实变影,复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %;为进一步治疗,今来我院住院。

病程中患者精神一般,发热时伴头痛,热退后头痛缓解,无恶心呕吐,无意识障碍,有腹泻,黄绿色稀水便,每天2-3次,量不多,无脓血便,无尿频尿急尿痛,食纳睡眠一般,有时盗汗,近期无明显消瘦,小便正常。

既往体健,否认重大手术、外伤史;否认药物、食物过敏史。

入院查体:T 35.9℃,P 99次/分,R 18次/分,BP 108/73mmHg,SPO2 97%(未吸氧)。

神志清,精神一般,自动体位,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及肿大,巩膜无黄染,咽充血,扁桃体轻度肿大,无脓性分泌物,口唇无发绀。

颈软,气管居中,双侧颈静脉无充盈,甲状腺不大。

胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动对称,两肺呼吸音粗,左下肺闻及少量湿罗音。

心率99次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软,全腹无压痛或反跳痛,肝、脾脏肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,四肢肌力、肌张力正常,双下肢不肿,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查血常规(2013-06-03溧水县人民医院)示WBC6.1*10^9/L,N70.4%,胸部CT(2013-06-03溧水县人民医院)示两肺感染,左下肺实变影。

血气分析(2013- 06-06本院未吸氧)示:PH 7.399,PCO2 36.7mmHg, PO2 82mmHg。

入院诊断:双侧肺炎。

诊断依据:1、患者年轻学生,本次受凉后发病。

表现为发热、咳嗽、咳痰;2、查体:神清,咽部充血,扁桃体轻度肿大,两肺呼吸音粗,左下肺闻及少量湿罗音。

3、辅查:血常规(2013-06-03溧水县人民医院)示WBC6.1*10^9/L,N70.4%,胸部CT(2013-06-03溧水县人民医院)示两肺感染,左下肺实变影。

4.患者PSI评分0分,根据社区获得性肺炎治疗指南,患者不符合住院标准,但患者在外院治疗效果欠佳,故收住院。

鉴别诊断:1、肺结核:常见于青壮年,有结核中毒症状,如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等,常有干咳、咯血,痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性有助于本病诊断,该患者为年轻男性,有发热,夜间有时盗汗,目前胸部CT无肺结核依据,待痰检查等进一步排除。

2.肺癌:多见于老年患者,多有长期大量吸烟史,主要症状有咳嗽、咯痰,伴痰中带血,活动后胸闷、气喘,胸部CT可见占位性病变,痰中可找到脱落细胞,本患者胸部CT不支持。

诊疗计划:1、完善痰培养、血CRP等检查;2、暂予阿奇霉素抗感染感染及兰苏止咳化痰对症治疗。

3、健康教育:嘱患者注意休息,避免受凉,积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。

记录者:周立刚。

上级医师:医师:刘寅
2013-06-07 08:45 刘寅主治医师查房记录
患者今日入院第二天,咳嗽、咳痰较前好转,无胸闷胸痛,无畏寒发热,饮食、睡眠可,二便正常。

查体:全身皮肤粘膜未及黄染或出血点,浅表淋巴结未及明显肿大,口唇不绀,咽无充血,扁桃体轻度肿大,无脓性分泌物,颈静脉未见怒张,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及少许湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,肝脾肋下未及,双下肢不肿。

血常规(急诊):白细胞计数:8.8 10^9/L ;中性粒细胞百分率:70.0 % 肾功能+电解质(急诊):钾:3.38 ↓ mmol/L 刘寅主治医师查房分析:患者现诊断为双侧肺炎,诊断依据:1、患者年轻学生,系受凉后发热、咳嗽、咳痰一周入院;2、查体:神清,咽部充血,扁桃体轻度肿大,两肺呼吸音粗,左下肺闻及少量湿罗音。

3、辅检:胸部CT(2013-06-03溧水县人民医院)示两肺感染,左下肺实变影。

1、支气管扩张:可有反复发作咳嗽、咳痰表现,但痰量多,为脓痰,并常有咯血,影像学检查可见特
征性改变,该患者无反复咯血的表现,既往影像学不支持,暂不考虑;2、支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺满布哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或过敏史。

哮喘的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。

该患者体征、辅检等不支持改诊断。

患者入院查血钾低,给予口服补钾治疗。

治疗上予阿奇霉素抗感染,兰苏、痰热清、惠菲宁、顺尔宁化痰止咳对症治疗。

记录者:王玮。

上级医师:医师:刘寅
2013-06-08 14:07 曹敏副主任医师查房记录
今查房,患者白天咳嗽较前好转,夜间咳嗽仍较频繁,咳少许黄脓痰,无发热,无胸闷胸痛,无腹痛腹泻,食纳睡眠可。

查体:神清,精神可,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及少许湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,肝脾肋下未及,双下肢不肿。

尿常规:尿酮体:阳性(+)生化全套+免疫五项:C反应蛋白:41.9 ↑ mg/L,余项未见异常,血沉:27 ↑ mm/h ;结核抗体:阴性(-),肺炎支原体抗体(定量) :阴性(-),大便常规、ANCA、自身抗体、凝血三项均未见明显异常。

心电图示窦性心律,HR 89次/分。

曹敏副主任医师查房分析;患者为社区获得性肺炎,目前使用阿奇霉素抗肺炎支原体感染中,外院做CT示两肺多发感染灶,左肺有实变影,可能合并肺炎支原体和链球菌双重感染,今给予加用阿莫西林克拉维酸钾加强抗肺炎链球菌。

余治疗不变,继观。

记录者:王玮。

上级医师:医师:刘寅
2013-06-11 10:43
患者诉咳嗽、咳痰较入院时好转,无发热,无胸闷气喘,无头晕头痛,食纳睡眠可,大小便正常。

查体:神清,精神可,双肺可闻及少许湿罗音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。

痰培养、痰真菌培养未见异常。

入院后未再发热,体温正常,各项常规检查未见明确异常;今给予加用复方甘草口服溶液止咳化痰治疗,继续给予阿奇霉素抗肺炎支原体、阿莫西林克拉维酸钾抗肺炎链球菌,兰苏、痰热清、惠菲宁止咳化痰,继观。

记录者:王玮。

上级医师:医师:刘寅
2013-06-13 15:24 刘寅主治医师查房记录
患者诉咳嗽、咳痰较入院时明显好转,无发热,无乏力,无胸闷气喘,无腹痛腹泻,无尿频尿急,食纳睡眠可,大小便正常。

查体:神清,精神可,扁桃体无肿大。

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