肺栓塞诊治及鉴别诊断共33页
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急性肺栓塞诊断与治疗指南演示文稿
磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。
当前28页，共42页，星期二。
抗凝治疗
常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量 为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或 18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝 血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍 （通常是1.5倍～2.0倍）。
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
✓
中心静脉置管
✓
化疗
✓
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
✓
既往下肢静脉血栓 ✓
血栓形成倾向
✓
当前11页，共42页，星期二。
2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降 幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失 常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上 （如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外 周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
当前7页，共42页，星期二。
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维 蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成 凝血块（血栓）。
推荐治疗
临床表现
当前28页，共42页，星期二。
抗凝治疗
常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量 为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或 18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝 血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍 （通常是1.5倍～2.0倍）。
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
✓
中心静脉置管
✓
化疗
✓
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
✓
既往下肢静脉血栓 ✓
血栓形成倾向
✓
当前11页，共42页，星期二。
2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降 幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失 常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上 （如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外 周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
当前7页，共42页，星期二。
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维 蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成 凝血块（血栓）。
推荐治疗
临床表现
肺栓塞诊断及鉴别诊断
肺栓塞诊断及鉴别诊断
*导读：约20％～30％患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8％，故早期诊断十分重要。
……
约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要。
应仔细搜集病史。
血清LDH升高，动脉血PO2下降、PA～aO2增宽。
心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。
X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。
核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。
肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。
表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。
造影不能显示≤2mm 直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。
磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。
肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相
混淆，需仔细鉴别。
肺栓塞影像诊断及鉴别诊断PPT课件
4. Mamlouk MD, vanSonnenberg E, Gosalia R, Drachman D, Gridley D, Zamora JG.Pulmonary embolism at CT angiography: implications for appropriateness, cost, and radiation exposure in 2003 patients. Radiology. 2010 Aug;256(2):625-32.
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
肺栓塞的诊断与治疗-PPT精品文档41页
尿激酶：建议4400IU/Kg体重作为负荷剂量， 之后以2200IU/Kg体重持续12小时给药。
哈医大二院心血管病医院
溶栓治疗有效的主要指标
症状减轻,特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢,血压升高,脉压增宽 动脉血气分析,PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并
代谢性酸中毒者pH回升 心电图示急性右心室扩张的表现减轻,如电轴左移，
肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管 壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心 功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸 腔积液等。
哈医大二院心血管病医院
哈医大二院心血管病医院
肺动脉造影(pulmonary angiography)
是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。
2. 精制肝素 首先给予5,000U静脉注射，随后30,000 U加入生理盐水中于24h滴完；APTT时间延长到 正常的1.5-2.5倍；
3. 至少抗凝5天； 4. 严重肾功能不全的患者，建议静脉普通肝素优于
低分子肝素。
哈医大二院心血管病医院
抗凝治疗
5~10天后，或者病人可以下床走动后，除肝 素外，可口服丙酮苄羟香豆素钠，5~15mg， 口服制剂和肝素应同时使用5~7天，使口服抗 凝剂发挥作用，凝血酶原时间升至正常值的 1.5~5倍之后，INR稳定并大于2.0后，停用肝 素，口服制剂时间6周至6个月不等
对于大多数急性肺栓塞患者，推荐不要 常规应用机械方法。
哈医大二院心血管病医院
慢性肺栓塞治疗
小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者 可发展成慢性肺动脉高压
常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小 板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药
哈医大二院心血管病医院
溶栓治疗有效的主要指标
症状减轻,特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢,血压升高,脉压增宽 动脉血气分析,PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并
代谢性酸中毒者pH回升 心电图示急性右心室扩张的表现减轻,如电轴左移，
肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管 壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心 功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸 腔积液等。
哈医大二院心血管病医院
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肺动脉造影(pulmonary angiography)
是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。
2. 精制肝素 首先给予5,000U静脉注射，随后30,000 U加入生理盐水中于24h滴完；APTT时间延长到 正常的1.5-2.5倍；
3. 至少抗凝5天； 4. 严重肾功能不全的患者，建议静脉普通肝素优于
低分子肝素。
哈医大二院心血管病医院
抗凝治疗
5~10天后，或者病人可以下床走动后，除肝 素外，可口服丙酮苄羟香豆素钠，5~15mg， 口服制剂和肝素应同时使用5~7天，使口服抗 凝剂发挥作用，凝血酶原时间升至正常值的 1.5~5倍之后，INR稳定并大于2.0后，停用肝 素，口服制剂时间6周至6个月不等
对于大多数急性肺栓塞患者，推荐不要 常规应用机械方法。
哈医大二院心血管病医院
慢性肺栓塞治疗
小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者 可发展成慢性肺动脉高压
常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小 板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药
肺栓塞的诊断与治疗
VTE发病率随年龄而递增
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
急性肺栓塞的诊断和评估PPT课件
心影增大 肺不张 膈肌抬高 肺动脉主干扩张 胸水 胸膜浸润
第11页/共46页
比例
27% 23% 20% 19% 18% 17%
诊断 -胸片
Westermark 征
Hampton Hump 征
第12页/共46页
诊断 – 心电图
最常见异常发现
» 心动过速或非特异性的 ST/T 改变
急性肺心病或右心劳损波形
流行病学
• 常见的，潜在致命性的心血管急症 • VTE发病率108~180/100,000 (欧美) • 白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民 • 美国每年诊断 650,000例PE • 美国每年因PE死亡150,000~200,000人 • 死亡人数可能超过MI和Stroke
第1页/共46页
自然病程
• 肺性P波或II导联T波高尖 • 电轴右偏 • RBBB • S1-Q3-T3 (仅在20%的PE患者中出现)
第13页/共46页
诊断 – 心电图
S1 Q3T3
第14页/共46页
诊断 - 指尖氧饱和度
• 理论上
• “ PE患者可能有低氧血症!”
• 事实上
• 多数PE患者指尖氧第饱15页和/共度46测页 量正常,而大多数氧饱
无明显低血压
sBP > 90 mm Hg
无脉
右心功能不全
右心扩大 BNP 或 NT-proBNP
持续心动过缓
心肌坏死表现
HR<40bpm伴休克表现 TnT/I 升高
低危肺栓塞
无低血压 无右心功能不全 无心肌坏死
第4J0a页ff/共M4R6,页et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830
第3页/共46页
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比例
27% 23% 20% 19% 18% 17%
诊断 -胸片
Westermark 征
Hampton Hump 征
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诊断 – 心电图
最常见异常发现
» 心动过速或非特异性的 ST/T 改变
急性肺心病或右心劳损波形
流行病学
• 常见的，潜在致命性的心血管急症 • VTE发病率108~180/100,000 (欧美) • 白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民 • 美国每年诊断 650,000例PE • 美国每年因PE死亡150,000~200,000人 • 死亡人数可能超过MI和Stroke
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自然病程
• 肺性P波或II导联T波高尖 • 电轴右偏 • RBBB • S1-Q3-T3 (仅在20%的PE患者中出现)
第13页/共46页
诊断 – 心电图
S1 Q3T3
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诊断 - 指尖氧饱和度
• 理论上
• “ PE患者可能有低氧血症!”
• 事实上
• 多数PE患者指尖氧第饱15页和/共度46测页 量正常,而大多数氧饱
无明显低血压
sBP > 90 mm Hg
无脉
右心功能不全
右心扩大 BNP 或 NT-proBNP
持续心动过缓
心肌坏死表现
HR<40bpm伴休克表现 TnT/I 升高
低危肺栓塞
无低血压 无右心功能不全 无心肌坏死
第4J0a页ff/共M4R6,页et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830
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肺栓塞的诊疗
50ml/h。
第35页/共56页
（四）溶栓治疗
• 1．溶栓治疗的目的： • 度过危急期，减少病死率，改善病程和复发率。它能迅速溶解部分或全部血栓； • 恢复肺组织再灌注； • 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能； • 改善体循环血流动力学； • 改善机体氧合
第36页/共56页
2. 适应症
第16页/共56页
肺栓塞的严重程度及危险分层 （ 2008ESC指南）
• “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风 险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布 及解剖学负荷。
• 因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、 “次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据 危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30 天死亡率）的风险进行危险分层。
（ 一 ） 通 气 / 灌 注 扫 描 （ Ve n t i l a t i o n – p e r f u s i o n scanning, V/Q）
• 传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高， 特异性低，需密切结合临床进行判断。
• 阳性标准为出现两个或两个以上呈肺段分布的灌 注缺损区，或出现呈亚段分布的灌注缺损；肺通 气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的 放射性充填，即V/Q不匹配；多数同时存在下肢 深静脉显像异常。
第13页/共56页
PTE和/或DVT危险因素
• DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式； • DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。
第14页/共56页
危险因素分类
• 原发性：遗传变异引起
• V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺 乏……
第35页/共56页
（四）溶栓治疗
• 1．溶栓治疗的目的： • 度过危急期，减少病死率，改善病程和复发率。它能迅速溶解部分或全部血栓； • 恢复肺组织再灌注； • 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能； • 改善体循环血流动力学； • 改善机体氧合
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2. 适应症
第16页/共56页
肺栓塞的严重程度及危险分层 （ 2008ESC指南）
• “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风 险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布 及解剖学负荷。
• 因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、 “次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据 危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30 天死亡率）的风险进行危险分层。
（ 一 ） 通 气 / 灌 注 扫 描 （ Ve n t i l a t i o n – p e r f u s i o n scanning, V/Q）
• 传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高， 特异性低，需密切结合临床进行判断。
• 阳性标准为出现两个或两个以上呈肺段分布的灌 注缺损区，或出现呈亚段分布的灌注缺损；肺通 气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的 放射性充填，即V/Q不匹配；多数同时存在下肢 深静脉显像异常。
第13页/共56页
PTE和/或DVT危险因素
• DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式； • DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。
第14页/共56页
危险因素分类
• 原发性：遗传变异引起
• V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺 乏……
肺栓塞的鉴别诊断通用ppt
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子 阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水(Shui)栓塞 等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自
静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常 见的肺栓塞类型。
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于 PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾 病病程中两个不(Bu)同阶段的不(Bu)同临床表现，因此统 称为VTE。
第五页，共八十一页。
专用术(Shu)语与定义（4）
慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复 多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性 疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性 升高和右心功能衰竭为特征(Zheng)。
肺栓 塞 (Shuan)
第一页，共八十一页。
提 纲 (Ti)
专用术语与定义
肺栓塞危险因素
病理生理学特点 临床表现
实(Shi)验室检查 诊断策略
危险度分层
治疗策略 一般治疗 溶栓治疗 特殊情况溶栓治疗 慢性血栓栓塞性肺高压
第二页，共八十一页。
专用(Yong)术语与定义（1）
第三页，共八十一页。
专(Zhuan)用术语与定义（2）
肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支 配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个 肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩 压＜90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自
静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常 见的肺栓塞类型。
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于 PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾 病病程中两个不(Bu)同阶段的不(Bu)同临床表现，因此统 称为VTE。
第五页，共八十一页。
专用术(Shu)语与定义（4）
慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复 多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性 疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性 升高和右心功能衰竭为特征(Zheng)。
肺栓 塞 (Shuan)
第一页，共八十一页。
提 纲 (Ti)
专用术语与定义
肺栓塞危险因素
病理生理学特点 临床表现
实(Shi)验室检查 诊断策略
危险度分层
治疗策略 一般治疗 溶栓治疗 特殊情况溶栓治疗 慢性血栓栓塞性肺高压
第二页，共八十一页。
专用(Yong)术语与定义（1）
第三页，共八十一页。
专(Zhuan)用术语与定义（2）
肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支 配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个 肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩 压＜90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。
急性肺栓塞诊断治疗
33
当前第33页\共有110页\编于星期五\8点
肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死：肺梗死
部位有渗出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角契形阴
影 4. 胸膜疼痛，患者不能呼
吸，可伴有咯血。
34
当前第34页\共有110页\编于星期五\8点
特殊影像学检查
超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） 螺旋/电子束 CT肺动脉造影（CTPA） 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影（PAA）
3、排除其他因素血压下降。 非大面积PTE(nonmassive PTE):
不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。
次大面积PTE(submassive PTE)亚型。 1、超声心动图有右心室运动功能减弱
2、右心功能不全体征
3
当前第3页\共有110页\编于星期五\8点
深静脉血栓栓塞症(deep venous thrombosis，DVT)： 引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者
肢外伤后发生深静脉 血栓，数周后出现胸 痛、呼吸困难、咯血。
31
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巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞
左右肺动脉
2.胸片示右下肺动脉
增宽，肺动脉段突 出
3.ECG示：S1Q3T3
32
当前第32页\共有110页\编于星期五\8点
胸片常正常， 右膈明显升高 (因肺不张)
4、动脉血气
1、低氧血症
2、低碳酸血症
3、P(A-a)O2增大
P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2
正常值为5-15mmHg
肺血管床堵塞15～20% PaO2可<80mmHg 肺血管床堵塞>50% PaO2 <50mmHg
当前第33页\共有110页\编于星期五\8点
肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死：肺梗死
部位有渗出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角契形阴
影 4. 胸膜疼痛，患者不能呼
吸，可伴有咯血。
34
当前第34页\共有110页\编于星期五\8点
特殊影像学检查
超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） 螺旋/电子束 CT肺动脉造影（CTPA） 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影（PAA）
3、排除其他因素血压下降。 非大面积PTE(nonmassive PTE):
不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。
次大面积PTE(submassive PTE)亚型。 1、超声心动图有右心室运动功能减弱
2、右心功能不全体征
3
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深静脉血栓栓塞症(deep venous thrombosis，DVT)： 引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者
肢外伤后发生深静脉 血栓，数周后出现胸 痛、呼吸困难、咯血。
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巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞
左右肺动脉
2.胸片示右下肺动脉
增宽，肺动脉段突 出
3.ECG示：S1Q3T3
32
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胸片常正常， 右膈明显升高 (因肺不张)
4、动脉血气
1、低氧血症
2、低碳酸血症
3、P(A-a)O2增大
P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2
正常值为5-15mmHg
肺血管床堵塞15～20% PaO2可<80mmHg 肺血管床堵塞>50% PaO2 <50mmHg
肺栓塞诊断与治疗ppt课件
肺栓塞的临床预测规则：日内瓦评分(Geneva score)
因素 易患因素
症状 体征 PE可能性评估
年龄>65岁 既往DVT或PE病史 1个月内有过外科手术或骨折病史
恶性肿瘤
单侧下肢疼痛 咯血
心率
75-94次/分
≥95次/分
下肢单侧水肿或有触痛
低 中等 高
分值
+1 +3 +2 +2
+3 +2
+3 +5 +4 总分 0-3 4-10 ≥11
32
五、PE 的 临 床 征 象
33
PE常见症状和体征
症状
发生率
体征
发生率
呼吸困难
80%
呼吸增快（ >20次/分） 70%
胸痛（胸膜性） 52%
心率增快（>100次/分） 26%
（胸骨后） 12%
DVT的体征
15%
咳嗽
20%
发热（ >38.5℃）
7%
咯血
11%
紫绀
11%
晕厥
19%
34
深静脉血栓的症状与体征
右室充盈压增加，心脏指数下降； ＞50%—70%者可以出现持续性肺动脉高压； 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死
23
❖ 肺动脉高压 ❖ 急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至
100mmHg,但若出现明显三尖瓣反流,肺动 脉压升高程度可较轻,仅达70~80mmHg
24
❖ 除血栓堵塞肺动脉外，肺血管痉挛起着 继发性的增加血管阻力的作用
❖ 骨折后的脂肪栓和分娩时的羊水栓塞更罕 见,其血管阻塞的主要部位是肺微循环(小 动脉和毛细血管,而非肺动脉),促发成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）
肺栓塞的诊断与治疗-ppt课件
ppt课件
5
体征：
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮
鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液
的相应体征；
二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；
三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包
摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大
伴压痛；肝颈回流征(+)等。
三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀
1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能 用原有的心肺疾病所解释。
2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征（呼吸困 难，胸痛，咯血）。
3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、 昏厥或心律紊乱。
4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无 效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。
使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg， qd．按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正 常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。 并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。
ppt课件
22
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌 五、导管碎解、抽吸 六、滤器
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫描不能确诊。 又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查；
2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓பைடு நூலகம்成。
ppt课件
10
诊断
一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉 栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE
ppt课件
1
流行病学
西方:0.5 ‰ 中国:少见病，原因：诊断手段
肺栓塞诊断及鉴别诊断共54页
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
Байду номын сангаас梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
肺栓塞诊断及鉴别诊断 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
Байду номын сангаас梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
肺栓塞诊断及鉴别诊断 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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