梗阻性黄疸病人术后肠内营养的应用与护理

·专科护理·
梗阻性黄疸病人术后肠内营养的应用与护理
周娟娟　史建琼　李成英
摘　要　目的:探讨梗阻性黄疸病人术后肠内营养支持的临床应用及护理。

方法:回顾分析我科60例梗阻性黄疸病人手术后行肠内营养病人的临床护理资料,总结其恢复情况及肠内营养发生的并发症。

结果:全组除1例肝门部胆管癌合并肝硬化病人死亡外,其他病人均完成治疗,胃肠功能恢复快,术后营养状况明显改善,全组未出现严重护理并发症。

结论:梗阻性黄疸病人手术后24～48h 进行肠内营养,病人的胃肠功能恢复快、营养状况得到改善,可以减少并发症的发生。

关键词　营养支持;肠内营养;梗阻性黄疸;护理
作者单位:655000　云南省曲靖市第二人民医院
营养不良是梗阻性黄疸病人术后并发症发生的重要原因,黄疸病人手术肠道低灌流和缺血引流术后肠道通透性增加和吸收能力降低,影响术后早期肠蠕动功能的恢复和对肠道营养物质的吸收[1],术后易发生营养不良,导致各种并发症的发生,影响治疗效果。

肠内营养(enteral nutrition,EN )可有效地改善梗阻性黄疸病人的术后营养状况,减少术后并发症,提高病人的生活质量
[2]。

我院于2006年6月～2007年12月
共收治手术治疗的梗阻性黄疸病人60例,分别进行EN 支持疗法,取得满意效果,现报道如下。

1　资料与方法1.1　一般资料
本组病人60例,男37例,女23例。

年龄28～84岁,平均
47.5岁。

其中肝门部胆管癌4例,胆囊癌3例,胆管结石37
例,胰头癌9例,壶腹部癌4例,胆管狭窄3例。

肝功能分级:
B 级43例,
C 级17例。

胆囊切除术、胆总管取石和(或)肝叶
切除术39例,胆肠吻合术14例,姑息性胆道引流7例。

EN 组病人于术中行空肠造口术13例,术中将鼻肠管放置空肠25例,鼻肠管放置22例。

1.2　营养支持疗法
(1)EN 支持途径:术前X 线透视或胃镜辅助放置胃空肠
管;术中将空肠造口管放置至屈氏韧带以远端15～20cm 空肠处,并将肠壁穿刺处与腹膜固定;或术中将鼻肠管放置至屈氏韧带远端15cm 以下空肠;(2)使用瑞素肠内营养液为营养源。

(3)术后第1d 给予5%糖盐水500m l 自空肠造口管或鼻胃(肠)管滴入,第2d 开始经空肠造口管或鼻胃(肠)管恒速灌注肠内营养液,灌注速度及导管冲洗开始为500m l/24
h,以后逐渐加量至1000～2000m l/24h 。

(4)术后第5d 允
许病人自由饮水,术后第8d 停止灌注,病人恢复半流质饮食。

2　结　果
本组共60例病人,除1例肝门部胆管癌合并肝硬化病人术后出现多器官功能衰竭于术后第26d 死亡外,其他病人均完成治疗;19例病人出现不同程度的腹胀、腹泻,病人尚能耐受,经调节营养液的温度及调整输注速度后症状得到控制;无吸入性肺炎及腹膜炎等并发症;经空肠造瘘管营养的病人营
养管未发生周围渗漏、脱出、堵塞及由此产生的肠梗阻等并发症;经鼻肠管的病人也未发生咽痛、鼻出血等并发症。

3　护　理
3.1　密切监测生命体征
病人多由于手术较大、术中出血较多、术中可能发生休克、肝门阻断及创伤打击等因素影响可不同程度地加重原有肝脏功能的损害,因此术后应将病人置于重症监护病房,进行持续心电监护,测定动脉血氧饱和度,必要时应作血气分析,若血氧饱和度及动脉氧分压低,要及时加大氧流量或给予面罩供氧;如果血压偏低,应仔细检查有无活动性出血征象;准确记录24h 出入量;监测病情变化并及时处理以防进一步加重肝功能损害,甚至危及病人生命。

3.2　引流管的观察及护理
本组梗阻性黄疸的病人由于手术较大,术后常规放置多根引流管。

因其机体免疫功能低下、抵抗力差、易发生各种感染,故术后应严格遵守无菌原则,每日更换引流袋。

认真观察引流液的量、颜色及性状并准确记录;正常情况下一般术后24～48h 的引流液较多,颜色稍红,以后引流液逐渐减少,颜色逐渐变淡,如果与此相反,应警惕出血、胆瘘、腹水形成等并发症的发生;若引流量突然减少,应考虑引流管堵塞,要及时检查引流管是否扭曲、受压,引流管是否退出、脱落,引流管是否被纤维素或凝血块堵塞,针对不同原因,采取相应的处理措施。

3.3　营养时机的选择
梗阻性黄疸的病人,手术耐受力降低,术后易发生营养不良。

EN 更符合生理特点,且费用低,很少有严重的并发症,而且对肠道屏障功能有保护作用。

小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后数小时即恢复,应早期实施EN 。

早期EN 有利于胃肠功能和形态的恢复,有利于保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,阻止肠道菌群失调,减少内毒素产生,对增加肝胆道系统血流量有着重要的作用[3]。

本组病人于术后生命体征稳定后进行EN ,在术后24～48h 先滴入5%糖盐水500m l ;72h 后经输注泵缓慢滴入瑞素EN 液,根据病人的耐受情况,逐渐增加其量和速度,本组病例未产生严重并发症。

3.4　营养管的维护
要改善肝功能不良病人的营养问题,需要确实有效的营
养途径,临床上多经鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等途径提供营养,因此营养管的维护显得尤其重要。

首先对空肠造瘘管或鼻肠管应妥善固定,向病人强调其重要性,消除病人的心理障碍,防止因病人不小心或过分紧张扯脱营养管或导致营养管的移位;其次要避免营养管的扭曲、折叠及受压,并保持营养管通畅。

在输注瑞素EN 液前必须证实空肠造瘘管或鼻肠管在空肠内,以预防腹痛及腹膜炎的发生。

为了避免营养管对鼻黏膜及肠道的损伤,选择的营养管的管径多较细,同时因EN 剂如能全力含纤维素较为黏稠,易发生堵管,因此在泵注EN 液时每隔8h 用20～30m l 温开水冲洗营养管,保持营养管的通畅,本组病人的营养管没有发生堵塞。

3.5　营养液的温度和速度
为了减轻胃肠道不适、恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀及腹泻,笔者采用加热器保持营养液温度在40℃左右,初始输入速度为20m l/h,并逐日增加输注量和速度,用输注泵24h 匀速泵入瑞素EN 液,腹胀、腹泻症状得到明显的改善和控制,再无类似症状出现。

3.6　鼻腔护理
对于留置鼻肠管的病人,2次/d 向插管的鼻腔涂抹润滑软膏,及时清理鼻痂,保持鼻腔的清洁、湿润,本组病人的鼻腔无明显不适[4]。

3.7　肝脏功能的保护与检测
缺氧可加重肝功能损伤,术后常规吸氧;术后避免过多活动,翻身时动作要轻柔,不宜过早下床活动,需卧床5～7d;尽量少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物;适当
限制蛋白质摄入;静脉滴注护肝药物、适量血浆、人体白蛋白、支链氨基酸;每周复查1次肝功能;也可少量多次输入新鲜血液以利于肝功能的恢复。

3.8　并发症的观察和预防
由于梗阻性黄疸的病人术前多合并有肝硬化、门静脉高压、低蛋白血症、凝血功能障碍、营养不良,术后容易发生多种并发症,往往危及病人生命。

常见并发症有消化道大出血、肝性脑病、肝肾综合征、感染、水电解质平衡失调等。

应注意观察病人的神志、性格改变,情绪有无反常,行为是否异常,监测尿量,注意有无呕血及黑便,及时测定各生化指标如血氨、血清电解质、肾功能等。

早期预防性地使用精氨酸或谷氨酸钠、止血药、受体阻断剂、利尿剂、抗生素;保持大便通畅,必要时从营养管内注入乳果糖50～100m l 、50%硫酸镁30～60m l 导泻,防止肝性脑病等并发症的发生。

参考文献
[1]　Hasse JM.N utrition assess m ent and support of organ transp lant re 2
cip ients[J ].J Parenter Enter N utr,2001,25(3):120.
[2]　胡青钢,郑启昌.EN 对梗阻性黄疸病人术后肠粘膜屏障的影响
[J ].肠外与肠内营养,2002,9(1):1-3.
[3]　江志伟,黎介寿,李宁.恶性肿瘤病人的肠内营养支持[J ].肠外
与肠内营养,2004,11(2):118-121.
[4]　隋芳.外科病人肠内营养支持的护理[J ].肠外与肠内营养,
2002,9(2):128.
(收稿日期:2007-12-19)
(本文编辑　郝恒彬)
护理干预对肝癌患者综合治疗生活质量的影响
包世敏　陈小珍　邝碧娟
摘　要　目的:探讨护理干预对肝动脉栓塞化疗(TA E )联合高能量超声聚焦刀(H IFU )治疗肝癌的疗效及对患者生活质量的影响。

方法:随机选择肝癌患者30例,其中原发肝癌23例,转移癌7例,行TA E 联合H IFU 治疗及护理干预,治疗前后M R I 平扫及增强扫描了解疗效,并发放肝癌患者生活质量量表调查患者生活质量。

结果:30例肝癌患者TA E 联合H IFU 治疗2周后M R I 显示肿瘤区完全无强化,肿瘤血供阻断呈凝固性坏死
28例,肿瘤区周边少许强化肿瘤血供未完全阻断2例。

3个月后复查肿瘤缩小1/3者25例,稳定无明显缩小5例,未见肿瘤增大或扩散转移,1例
手术切除病理证实癌细胞全部坏死,3个月后患者生活质量明显提高(P <0.01)。

结论:TA E 联合H IFU 治疗肝癌能有效切断肿瘤供血和侧支循环的建立,使肿瘤凝固性坏死,两种方法联合应用有协同加强杀灭癌细胞作用,是微创、安全、有望达到介入性根治目的的治疗方法;可避免反复化疗的毒副作用;可明显改善患者生活质量。

关键词　肝癌;栓塞;超声聚焦刀;生活质量
作者单位:518033　广东医学院附属深圳福田医院肿瘤治疗中心包世敏:女,大专,本科在读,副主任护师
肝癌是恶性程度高,死亡率高的恶性肿瘤之一。

我国多数肝癌是巨块型的,常伴有肝硬化,手术切除率低。

因此,非手术治疗已成为中晚期肝癌患者的主要治疗方法之一[1]。

由于目前中晚期肝癌多采用综合、程序的治疗手段,随着介入放射治疗的不断发展,开展以肝动脉栓塞化疗(TA E )为主的综合性治疗能有效杀灭大量癌细胞,减轻患者痛苦,延长生命,但如何阻断侧支循环,杀灭肿瘤边缘的残留癌细胞,达到介入
性根治是治疗肝癌的难点和热点。

我院自2005年5月份开始开展TA E 联合高能量超声聚焦刀(H IFU )治疗肝癌,并采取有效护理干预措施,取得较好效果。

现报道如下。

1　资料与方法1.1　一般资料
本组病例30例,男18例,女12例。

年龄25～78岁,平均
60.1岁。

其中原发性肝癌23例,肝癌切除术后复发1例,结
肠癌术后肝转移6例。

肿瘤最大23cm ×13cm ×11cm ,平均
1018cm ×8.2cm ×6.9cm 。

其中2例患者为左右肝多发病
灶,其余均为单发病灶。

所有病例均经病理确诊。

其中合并。