意识障碍的护理ppt课件
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意识障碍
1
定义
• 意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。
• 意识障碍系指人们对自身和环境的感知发 生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动 发生障碍的一种状 ，是多种原因引起的一 种严重的脑功能紊乱
2
判断意识障碍程度
• 1.以觉醒状态改变为主的意识障碍 • （1）嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间
• 2.饮食护理 : 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分，遵医嘱 维持水电解质平衡，补充营养。
• 3.保持呼吸道通畅 取合适体位，常取平卧位头偏向一侧；及时清除 口鼻分泌物，防止舌后坠、窒息、误息，必要时给予简易呼吸器辅助 呼吸或气管插管。
• 4.观察病情：测量生命体征，查看瞳孔大小、对光反射、观察面色、 表情、体位，了解血氧饱和度情况，血糖值的正常与否，有无其他伴
随症状，如呕吐、大小便失禁等。
13
护理评价
• 1.病人未发生误吸、压疮及感染等并发症。 • 2.生活需要得到满足，营养状态良好。
14
•Thanks!
15
8
护理评估
• 3.全身情况评估:检查瞳孔是否等大等圆，对光反射
是否灵敏；观察生命体征变化，皮肤有无破损。伴不同症 状或体征意识障碍常见病因见表
9
不同症状或体征意识障碍 病因
意识障碍伴不同症状或体征 可能病因
头痛
脑炎、脑膜炎蛛网膜下腔出血、脑外伤
视乳头水肿
颅内占位、高血压脑病
瞳孔散大
脑疝、脑外伤、以纯
过度延长，能被唤醒，醒后可勉强配合，停止刺激后病人 又入睡。 • （2）昏睡：是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态。 • （3）浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动 作。 • （4）深昏迷：对外界任何刺激均无反应。
3
判断意识障碍程度
• 2.以意识内容改变为主的意识障碍 • （1）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活
难辨之 声
2
毫无反 应
1
T分：因气管插 管或切开而 无法正常发 声，以T
动作 反应
(M)
痛刺激有推开 动作
痛刺激有躲避 反应
痛刺激有肢体 屈曲
痛刺激有肢体 伸直
痛刺激毫无反 应
5 4 3 2
17
Glasgow昏迷 评分意义
• Glasgow昏迷 评分不同值的意义：
• 15分，表示意识清楚； • 12-14分为轻度意识障碍； • 9-11分为中度意识障碍； • 8分以下为昏迷； • 3分以下为深昏迷。 • 要求： • 昏迷程度应以三者分数相加来评估； • 选评判时的最好反应计分； • 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 • 评分越低，意识障碍越重，愈后越差； • 评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。
动减少，语言缺乏连贯性。 • （2）谵妄：表现为认知、定向与记忆能力受损，思维能
力推理迟钝、出现错觉、幻觉等。 • 3.特殊类型意识障碍 • （1）去皮质综合征 • （2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷 • （3）植物状态
4
护理评估
• 1.病史 意识障碍可有不同的病因引起，应详细了解病人 的发病方式及过程、既往使；评估患者家庭背景情况。
偏瘫
脑梗死、脑出血、脑外伤
脑膜刺激征
脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血
发热
脑炎、脑膜炎、败血症
体温过低
低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退
血压升高
脑梗死、脑出血、脑膜炎蛛网膜下腔出血、高血压脑病
10
护理评估
• 3.实验室及其他检查
CT、MRI检查
血液生化检查,头部
11
• 护理诊断： • 有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关 • 护理目标
6源自文库
Glasgow昏迷量表
检查 项 目
反应
评 分 检查项目
反应
检查
评分
项
目
反应
评分
自动睁眼
4
切题
5
遵嘱动作
6
闻声睁眼
3
痛刺激睁眼 2 睁眼
反应
痛刺激无反
(E)
应
1
C分：如因眼肿、 骨折等不能睁 眼，应以 C(closed)表示
语言 不切题 4 反应
答非所
(V)
问
3
D分： 平素 有语 言障 碍史 D(dy spha sic)
• 1.病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等。 • 2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。
12
护理措施
• 1.日常生活护理 : 保持床单元整洁、干燥，减少对皮肤机械性刺激， 预防压疮，做好大小便护理保持皮肤清洁，预防尿路感染，做好口腔 护理，防止口腔感染，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫 伤。
• 2.身体评估 • （1）了解有无意识障及其类型 • （2）判断意识程度：根据言语、有无睁眼动作及肢体反
应情况。为了较准确的评价意识障碍程度，根据国际通用 Glasgow昏迷量表
5
格拉斯哥昏迷评分法
• 概述： • 格拉斯哥昏迷评分法（GCS，GlasgowComa Scale)是医学上
评估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科 教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年发明的测评 昏迷的方法。 • 概念： • 昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广 的是格拉斯哥昏迷指数（GCS，GlasgowComa Scale)。1974 年由英两教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett发表。 • 评估方法： • 有睁眼反应（E,Eye opening)、语言反应(V,Verbal response) 和肢体运动(M,Motor rdsponse)三个方面，三个方面的分数加 总即为昏迷指数。
1
定义
• 意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。
• 意识障碍系指人们对自身和环境的感知发 生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动 发生障碍的一种状 ，是多种原因引起的一 种严重的脑功能紊乱
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判断意识障碍程度
• 1.以觉醒状态改变为主的意识障碍 • （1）嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间
• 2.饮食护理 : 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分，遵医嘱 维持水电解质平衡，补充营养。
• 3.保持呼吸道通畅 取合适体位，常取平卧位头偏向一侧；及时清除 口鼻分泌物，防止舌后坠、窒息、误息，必要时给予简易呼吸器辅助 呼吸或气管插管。
• 4.观察病情：测量生命体征，查看瞳孔大小、对光反射、观察面色、 表情、体位，了解血氧饱和度情况，血糖值的正常与否，有无其他伴
随症状，如呕吐、大小便失禁等。
13
护理评价
• 1.病人未发生误吸、压疮及感染等并发症。 • 2.生活需要得到满足，营养状态良好。
14
•Thanks!
15
8
护理评估
• 3.全身情况评估:检查瞳孔是否等大等圆，对光反射
是否灵敏；观察生命体征变化，皮肤有无破损。伴不同症 状或体征意识障碍常见病因见表
9
不同症状或体征意识障碍 病因
意识障碍伴不同症状或体征 可能病因
头痛
脑炎、脑膜炎蛛网膜下腔出血、脑外伤
视乳头水肿
颅内占位、高血压脑病
瞳孔散大
脑疝、脑外伤、以纯
过度延长，能被唤醒，醒后可勉强配合，停止刺激后病人 又入睡。 • （2）昏睡：是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态。 • （3）浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动 作。 • （4）深昏迷：对外界任何刺激均无反应。
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判断意识障碍程度
• 2.以意识内容改变为主的意识障碍 • （1）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活
难辨之 声
2
毫无反 应
1
T分：因气管插 管或切开而 无法正常发 声，以T
动作 反应
(M)
痛刺激有推开 动作
痛刺激有躲避 反应
痛刺激有肢体 屈曲
痛刺激有肢体 伸直
痛刺激毫无反 应
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Glasgow昏迷 评分意义
• Glasgow昏迷 评分不同值的意义：
• 15分，表示意识清楚； • 12-14分为轻度意识障碍； • 9-11分为中度意识障碍； • 8分以下为昏迷； • 3分以下为深昏迷。 • 要求： • 昏迷程度应以三者分数相加来评估； • 选评判时的最好反应计分； • 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 • 评分越低，意识障碍越重，愈后越差； • 评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。
动减少，语言缺乏连贯性。 • （2）谵妄：表现为认知、定向与记忆能力受损，思维能
力推理迟钝、出现错觉、幻觉等。 • 3.特殊类型意识障碍 • （1）去皮质综合征 • （2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷 • （3）植物状态
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护理评估
• 1.病史 意识障碍可有不同的病因引起，应详细了解病人 的发病方式及过程、既往使；评估患者家庭背景情况。
偏瘫
脑梗死、脑出血、脑外伤
脑膜刺激征
脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血
发热
脑炎、脑膜炎、败血症
体温过低
低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退
血压升高
脑梗死、脑出血、脑膜炎蛛网膜下腔出血、高血压脑病
10
护理评估
• 3.实验室及其他检查
CT、MRI检查
血液生化检查,头部
11
• 护理诊断： • 有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关 • 护理目标
6源自文库
Glasgow昏迷量表
检查 项 目
反应
评 分 检查项目
反应
检查
评分
项
目
反应
评分
自动睁眼
4
切题
5
遵嘱动作
6
闻声睁眼
3
痛刺激睁眼 2 睁眼
反应
痛刺激无反
(E)
应
1
C分：如因眼肿、 骨折等不能睁 眼，应以 C(closed)表示
语言 不切题 4 反应
答非所
(V)
问
3
D分： 平素 有语 言障 碍史 D(dy spha sic)
• 1.病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等。 • 2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。
12
护理措施
• 1.日常生活护理 : 保持床单元整洁、干燥，减少对皮肤机械性刺激， 预防压疮，做好大小便护理保持皮肤清洁，预防尿路感染，做好口腔 护理，防止口腔感染，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫 伤。
• 2.身体评估 • （1）了解有无意识障及其类型 • （2）判断意识程度：根据言语、有无睁眼动作及肢体反
应情况。为了较准确的评价意识障碍程度，根据国际通用 Glasgow昏迷量表
5
格拉斯哥昏迷评分法
• 概述： • 格拉斯哥昏迷评分法（GCS，GlasgowComa Scale)是医学上
评估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科 教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年发明的测评 昏迷的方法。 • 概念： • 昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广 的是格拉斯哥昏迷指数（GCS，GlasgowComa Scale)。1974 年由英两教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett发表。 • 评估方法： • 有睁眼反应（E,Eye opening)、语言反应(V,Verbal response) 和肢体运动(M,Motor rdsponse)三个方面，三个方面的分数加 总即为昏迷指数。