领取基本医疗保险个人账户方式申请表

异地居住人员医疗保险申请表

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。

四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。

法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。

2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。

3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。

4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。

领取医保个人账户余额授权委托书

领取医保个人账户余额授权委托书
尊敬的医保部门：
本人（姓名），（身份证号码），是参加了贵单位提供的城镇职工基本医疗保险的参保人员。

在此，我特此委托我的亲属（姓名），（身份证号码），作为我的授权代表，代我领取医保个人账户余额。

本人因（原因），不便亲自前往医保部门办理领取医保个人账户余额的手续，特此委托上述亲属代为办理。

本人对亲属的委托行为表示充分授权，并对其代办行为承担一切法律责任。

授权代表在代领医保个人账户余额时，应向贵单位提供以下材料：
1. 本人的身份证复印件；
2. 授权代表的身份证复印件；
3. 授权委托书原件；
4. 其他贵单位要求提供的相关材料。

授权代表在代领医保个人账户余额时，应保证所提供的材料真实、完整、有效。

如因材料不真实、不完整、无效或其他原因导致无法办理领取手续，本人愿意承担相应责任。

授权代表在代领医保个人账户余额后，应将领取的款项及时、足额支付给本人。

如授权代表未按约定支付款项，本人有权依法追究其法律责任。

本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权代表办理完毕领取医保个人账户余额手续之日止。

特此委托！
授权人：（签名）
日期：年月日。

重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表

重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表
申请日期：年月日
项目
申请人（提供人）
账户被关联人（使用人）
姓名
身份证号码
社会保障卡号
参保单位
所在区县
医保经办
机构意见
(签章)年月日
填表须知：
1.此表由需要把个人账户资金提供给他人使用的பைடு நூலகம்保人员填写。
2.账户被关联人即需要关联使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金的人员。
3.在账户关联使用期间，账户被关联人因病就诊或住院，本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时，由申请人个人账户资金余额支付。
4．个人账户资金关联使用业务不支持关联人一对多关联、多节点关联和循环关联。
5．个人账户关联后，在取消关联前，个人账户使用人可以一直使用提供人个人账户支付本人医疗机构门诊或住院应承担医疗费。如需取消个人账户，须由提供人持本人身份证和社会保障卡到医保经办机构申请取消关联。
证卡复印件粘贴处：
申请人账户被关联人
申请人（签字）：
取消关联确认：
申请人（签字）：
关联取消申请日期：年月日

五华区个人参加城镇职工基本医疗保险申请表---新参保(表一)

五华区个人参加城镇职工基本医疗保险申请表---新参保
编号医保卡号
姓名
年龄
出生日期
性别
民族
籍贯
文化程度
婚姻状况
血型
身份证号码
联系电话
户口所在地（县/区）
家庭地址
户口所在地派出所
户口性质（城镇/农村）
缴费月份
金额（元）
补缴费月份
金
意见
同意于年月办理续保，请参保人携带该申请表、身份证和医保卡于年月日至月日到五华地税局（安康路178号，电话64177429）用现金交季度医保费，并在地税服务大厅与地税局、银行签订《委托扣款三方协议》，参保人每个季度要按时存入足额的医保费到本人签约的银行卡上，扣款时间是1、4、7、10月的1至9号。扣款成功后，次月可到签约银行网点打印电子完税凭证。
※注意事项
1、参保人自提交该申请表给医保中心后就已续保，无论参保人是否缴纳医保费，医保费都已产生。本人不愿参保、病故、或需转单位参保，都必须及时到医保中心办理停保手续,否则医保费持续产生。有欠费的需缴清欠费后才能停保，如果本人不来医保中心办理停保手续，无论是否缴费，医保费不会自动停止，所产生的医保费必须缴清。否则后果自负。
5、本人领取失业金期间，由就业局给购买医疗保险，不领取失业金期间则可以自己购买。本人确认不领取失业金。签字：
6、新参保人员医疗待遇享受有一年等待期。
医保相关政策咨询电话66277571，66277563。
经办人：日期：
五华区医疗保险中心
备注
本人自愿选择按缴费，一经选定不再更改签字：
2、停保时间为3、6、9、12月的1至15日，由于医保费是按季度交费，因此其它时间不能办理停保，。
3、参保费率由本人自愿选择，一经选定。将来不能再做更改。不论转换过多少单位，只要本人购买灵活就业职工医保，就按最初选择的费率缴费，不能更改缴费费率。个人购买职工医保，不能办理工会医疗互助

基本医疗保险关系转移接续申请表

基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：冀石家庄第号单位医保编码:
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民
□农ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□非农业
原参保地经办机构联系地址
邮政编码③
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
现就业地工作单位
(盖章)
现参加的医疗保险类型
基本医疗保险关系转移接续申请表参保人员信息个人序号姓名身份证号户籍地址邮政编码联系地址邮政编码户籍类型居民农业非农业现参加医保类型职工医保居民医保其他原参保地经办机构名称现就业地工作单位职工基本医疗个账处理方式退回基本医疗个账转移基本医疗个账未配账部分代办人员信息若本人办理则不需要填写姓名与参保人关系联系地址邮政编码申请人代办人
□职工医保□居民医保□其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。

员工医疗保险申请表

员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
尊敬的员工，
为了确保您的健康和福利，我们提供了员工医疗保险计划。

请您填写以下申请表，以便我们为您办理医疗保险。

个人信息：
1. 姓名：
2. 员工编号：
3. 联系电话：
4. 电子邮箱：
5. 家庭住址：
家庭成员信息：
请提供您的家庭成员的以下信息：
1. 姓名：
2. 与员工的关系：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 是否需要加入医疗保险计划：
医疗保险计划选择：
请选择您希望加入的医疗保险计划（请在方框内打勾）：
1. 基本医疗保险计划：
- 保险费用：每月XX元
- 医疗保险范围：包括基本医疗费用和住院费用
2. 综合医疗保险计划：
- 保险费用：每月XX元
- 医疗保险范围：包括基本医疗费用、住院费用和特殊医疗费用（如手术费用、特殊治疗费用等）
申请理由：
请简要说明您加入医疗保险计划的理由和期望的保险福利：
注意事项：
1. 请确保填写的信息准确无误，以便我们为您办理医疗保险。

2. 请在申请表上签字确认填写的信息真实有效。

3. 请将填写好的申请表提交给人力资源部门。

感谢您的配合！如有任何疑问，请随时与我们联系。

人力资源行政专家
日期：。

基本医疗保险账户合并业务申请表(空表和表样)

西城区社保中心：我单位职工（）正确公民身份证号码（）在现社保系统中存在以其它身份证号码缴纳的基本医疗保险账户，经我单位核实及职工本人确认，账户均属同一职工，现申请将其基本医疗保险账户进行合并。

其它身份证号码及对应姓名：职工确认：申请单位：（公章）年月日办理流程：第一步、核实有无重复缴费情况。

注：若存在重复缴费需按相关流程先行办理退费手续。

第二步、社保登记科业务窗口办理原身份证号码改派号手续。

1.审核申报材料，确认此多个身份证号码确属同一人；2.申报单位需填报《北京市社会保险个人信息变更登记表》。

改派后登记身份证号码为（）社保经办人：（）第三步、将此申请表及相关证明材料交至账户业务窗口，由账户业务窗口报市中心审核。

注：1.办理时需依实际情况由申报单位提交可证明多个身份证号码为同一人的证明材料（需两份分别在第二及第三步办理时提交）。

如：公安部门变更身份证号码的证明；以错误身份证号码缴费单位的证明等。

2.该职工其他身份号码的医保账户在需在西城区（可为减员状态），若需增减员请填报相应表格。

西城区社保中心：我单位职工（张三）正确公民身份证号码（110102XXXXXXXXXXX2）在现社保系统中存在以其它身份证号码缴纳的基本医疗保险账户，经我单位核实及职工本人确认，账户均属同一职工，现申请将其基本医疗保险账户进行合并。

其它身份证号码及对应姓名：张三110102XXXXXXXXXXX4职工确认：张三申请单位：（公章）XXXX年XX月XX日办理流程：第一步、核实有无重复缴费情况。

注：若存在重复缴费需按相关流程先行办理退费手续。

第二步、社保登记科业务窗口办理原身份证号码改派号手续。

1.审核申报材料，确认此多个身份证号码确属同一人；2.申报单位需填报《北京市社会保险个人信息变更登记表》。

改派后登记身份证号码为（998102XXXXXXXXXXX4）社保经办人：（XXX ）第三步、将此申请表及相关证明材料交至账户业务窗口，由账户业务窗口报市中心审核。

成都市职工参加社会保险申请表

成都市职工参加社会保险申请表成都市职工参加社会保险申请表个人基本信息：1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.现住址：6.联系方式：7.入职日期：8.所在单位：9.单位地质：申请参加社会保险类型：1.社会养老保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 养老保险账户号： - 养老保险参保单位：2.基本医疗保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 缴费比例：- 医疗保险账户号： - 医疗保险参保单位：3.工伤保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 缴费比例：- 工伤保险账户号： - 工伤保险参保单位：4.失业保险：- 参保时间：- 缴费比例：- 失业保险账户号： - 失业保险参保单位：申请材料：1.联系复印件：2.入职证明：3.缴费证明：4.其他相关证明材料：附件：1.社会养老保险法：- 注释1：- 注释2：2.基本医疗保险法：- 注释1：- 注释2：3.工伤保险法：- 注释1：- 注释2：4.失业保险法：- 注释1：- 注释2：请在填写完上述信息后，将申请表和所需材料一并提交至相关部门办理。

附注：1.社会养老保险法：社会养老保险法是我国用于保障职工老年生活的法律。

根据该法，参保人应按规定时间和缴费基数缴纳养老保险费用，并将其个人账户内的养老保险金用于退休后的生活保障。

2.基本医疗保险法：基本医疗保险法是我国用于保障职工医疗费用的法律。

根据该法，参保人应按规定时间和缴费基数缴纳医疗保险费用，并享受医疗保险的待遇。

3.工伤保险法：工伤保险法是我国用于保障职工因工受伤或患职业病而获得医疗救治、工伤补助和康复服务的法律。

根据该法，参保人在工作过程中发生工伤，可以享受工伤保险的待遇。

4.失业保险法：失业保险法是我国用于保障职工失业后生活保障的法律。

根据该法，参保人在失业期间可以享受失业保险金的待遇。

个人医保申请书范文

尊敬的医保部门：
您好！我是XXX，现年45岁，因患有慢性疾病，长期需要药物治疗。

为了减轻家庭经济负担，保障我的基本医疗需求，我特此向贵部门申请加入基本医疗保险。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情。

我患有高血压病史已有10年，近年来病情逐渐加重，经常出现头痛、眩晕等症状。

此外，我还患有糖尿病，需要定期注射胰岛素并进行药物治疗。

这些疾病不仅给我的身体带来了痛苦，也给家庭带来了沉重的经济负担。

作为一名普通劳动者，我一直积极参加工作，努力为社会做出贡献。

然而，高昂的医疗费用让我感到力不从心。

我曾尝试通过商业医疗保险来解决医疗问题，但高昂的保费让我难以承受。

在此背景下，我希望能够加入基本医疗保险，以便获得一定的医疗费用报销，减轻家庭经济负担。

我相信，在我国的医疗保障体系下，我的基本医疗需求能够得到满足。

同时，我也深知医疗保险的重要性。

通过参加医疗保险，不仅可以降低个人的医疗风险，还可以提高整个社会的医疗保障水平。

因此，我郑重向贵部门提出申请，希望批准我加入基本医疗保险。

为了便于贵部门审核我的申请，我特此提供以下材料：
1. 我的身份证复印件；
2. 近期医院出具的病情诊断书；
3. 近一年的医疗费用单据；
4. 医疗保险申请表。

在此，我真诚希望能够得到贵部门的支持和帮助。

我相信，在医疗保险的保障下，我能够更好地治疗疾病，重返工作岗位，继续为社会做出贡献。

最后，感谢贵部门对我的申请予以关注，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：XXX
年月日。

办理退休医疗保险申请填写审核领取

办理退休医疗保险申请填写审核领取退休医疗保险是为了保障退休人员在享受安稳晚年生活的同时，能够得到及时有效的医疗保障。

为了顺利办理退休医疗保险申请并成功领取，下面将详细介绍申请表的填写和审核流程。

一、申请表的填写1. 个人信息部分：（1）填写姓名：请填写申请人的真实姓名，务必与身份证上的姓名保持一致。

（2）填写性别：请填写申请人的性别，选择男性或女性。

（3）填写出生日期：请根据身份证上的出生日期填写，要注意正确填写年、月、日。

（4）填写身份证号码：请填写申请人的身份证号码，务必保证准确无误。

2. 家庭信息部分：（1）填写配偶姓名：如果申请人有配偶，请填写配偶的真实姓名。

（2）填写子女信息：如果有子女，请填写子女的姓名、出生日期等相关信息。

3. 工作信息部分：（1）填写工作单位：请填写申请人最后一份工作的单位名称。

（2）填写工作年限：请填写申请人在最后一份工作单位工作的年限。

4. 申请部分：在申请部分，请在指定的方框内勾选相应选项或填写相关信息，如是否患有特定疾病、有无特殊医疗需求等。

5. 银行信息部分：（1）填写银行卡号：请填写用于领取退休医疗保险待遇的银行卡号。

（2）填写开户银行：请填写银行卡所属的开户银行名称。

二、申请表的审核流程1. 申请表的递交：将填写完整的申请表格与相关材料（如身份证复印件、退休证书等）一同递交至所在城区的退休医疗保险办公室。

2. 材料审核：退休医疗保险办公室将对申请表格及相关材料进行审核，核对个人信息的准确性和完整性。

3. 填写遗漏或错误的补正：如果申请表格中有遗漏或错误的部分，办公室将通知申请人前来进行补正，或提供正确的资料。

4. 医保参保资格审核：退休医疗保险办公室将对申请人进行医保参保资格的审核，包括年龄、参保年限等方面。

5. 医保待遇审核：退休医疗保险办公室将对申请人的医保待遇资格进行审核，包括享受的医疗保障范围、医疗费用报销比例等。

6. 结果通知与领取：退休医疗保险办公室将通过电话或信函等方式通知申请人审核结果，如果审核通过，申请人可前往指定银行领取退休医疗保险待遇。

基本医疗保险个人账户一次性支取申请表样表

经办人：
复核：
年月日
继
承
□ 个人账户资金无法转入继承人医保个人账户，由继承人提取现金Βιβλιοθήκη 方银行账号：式
开户行名称：
经协商，由
代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下医保卡个
人账户或银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。
申请人签字（盖章）
签字：单位意见
年月日
联系电话
签字（盖章）年月日
医疗保险经办机构审核
基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
参保人基本情况
姓名支取原因工作单位账户号码开户行
张三
口死亡
*** ***
身份证件号码 *** 口出国定居口转保健
***
口其他
继承人（代表人）基本情况
姓名
李四
与参保人关系父子
身份证件号码 ***
联系电话
***
常住地址
***
工作单位
***
□ 个人账户资金转入继承人医保个人账户

个人社会保险登记表

个人社会保险登记表申字0-4表个人社会保险登记表〔灵敏就业人员、停顿缴费人员专用〕□ 参保登记□ 变更信息姓名公民身份号码人员类型□ 自雇人员□ 无雇工个体工商户□ 非全日制从业人员□ 本市户籍人员的外省市配偶□ 医院外来护工□ 其他：申报工程□ 首次参保□ 接续缴费□ 停顿缴费□ 账户启封□ 账户封存□ 其他根本信息户籍地址及邮政编码省〔市〕市区〔县〕街道(乡镇)居委(村)路弄号室邮政编码及邮政编码省〔市〕市区〔县〕街道(乡镇)居委(村)路弄号室邮政编码联络挪动文化程度政治相貌参保信息月工资性收入缴费起始年月当前是否在外省市缴费□ 是□ 否是否在外省市享受养老待遇□ 是□ 否申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承当相应法律责任。

申请人：日期：年月日灵敏就业参保须知：1、个人应及时足额缴纳社会保险费，由社会保险费征收机构〔税务部门〕负责扣缴。

2、如未缴纳社会保险费的，会造成缴费中断，且不得以事后追补缴费的方式增加缴费年限。

3、连续三个月〔含当月〕未缴纳社会保险费的，从第四个月起将不再扣缴社会保险费，养老保险个人账户作封存处理。

上海市社会保险事业管理中心制《个人社会保险登记表》〔申字0-4表〕主要指标填写说明一、本表适用于灵敏就业人员办理社会保险登记参保、接续缴费以及停顿缴费人员变更登记信息等业务时填写使用。

二、主要工程填写说明：1、“人员类型”：灵敏就业人员根据实际对应情况，在方框内打“√”。

2、“申报工程”：〔1〕“首次登记”：指首次登记申请以灵敏就业方式缴纳根本养老保险、医疗保险；〔2〕“接续缴费”：指已在本市建立过个人社会保险账户的灵敏就业人员，继续缴纳根本养老保险、医疗保险；“停顿缴费”：指停顿个人缴纳根本养老保险、医疗保险；〔3〕“账户启封”：指原封存个人社会保险账户的灵敏就业人员，启封恢复个人缴纳根本养老保险、医疗保险；“账户封存”：指暂时停顿个人缴纳根本养老保险、医疗保险，即封存灵敏就业人员个人社会保险账户；3、“联络”：填写个人固定号码；“挪动”：填写个人手机号码。

医疗保险申请书格式(精选多篇)

医疗保险申请书格式(精选多篇)正文第一篇：医疗保险申请书个人医疗保险申请书：申请书其实也是以单位或者部门的名义写个证明，如“某某保险公司，我公司因某种原因的需要，需要办理某种医疗保险业务，请给予办理”既可以了。

完后主要是填写各种表格，去了以后他们的业务人员会给你具体介绍的。

缴纳基本医疗保险基金程序咨询→填写《参加社会保险登记表》→审核材料→缴纳保险费→签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险和大额医疗互助资金协议书》→办理缴费情况认定手续→领取医疗保险手册基本医疗保险的各险种的参保对象医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。

下列人员参加综合医疗保险：（一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（四）市政府规定的其他在职人员。

下列人员参加住院医疗保险：（一）非本市户籍的在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。

经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。

第二篇：医疗保险刷卡费用申请书申请书xx市社会保险事业管理局：我单位现向贵局申请，将我店每月的职工医疗保险刷卡费用转入以下公户（见附注）。

特此说明附注：开户机构：xx市区农村信用合作联社城站分社户名：xx市xx药业有限公司xx药房账号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx市xx药业有限公司xx药房20XX年7月4日工资预支条职员现向药店负责人预支工资元。

特此签名月工资预支条职员现向药店负责人预支工资元。

特此签名月工资预支条职员月委托书玉州区社会保险事业管理局：我单位现委托代理人往贵局代办领取我单位职工唐乾的职工医疗保险证（卡）的相关事宜。

职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表

职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
支取人签字：
年月日
参保人基本情况
姓名
身份证件号码
支取原因
□死亡 □出国定居 □医疗关系转移 □其他来自工作单位账户号码
开户行
继承人（代表人）基本情况
姓名
与参保人关系
身份证件号码
联系电话
常住地址
工作单位
账户号码
开户行
经协商，由
代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名
下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行解决。
签字：
年月日
被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）
姓名
身份证件号码
联系电话
备注

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）:【填表说明】1。

本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用.以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的,需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。

2。

本申请表一式两联（复写)，第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。

打“﹡”项目为必填项。

3。

所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。

4。

户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城区。

5.户口性质：本地非农业户口(本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。

6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择。

社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。

社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等10家银行.7.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份有限公司等25家银行.8。

新生儿出生6个月内参保缴费的，可追溯自出生之日起的医保待遇。

如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016年和2017年的，需在出生6个月内办理2016年度及2017年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费，方能按规定享受从出生之日起的医保待遇;如仅勾选2017年度的，视为放弃追溯2016年度相关待遇，从缴费到账次月起享受2017年度城乡居民医保待遇.【缴费须知】1。

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：﹡姓名﹡证件类型﹡证件号码学籍号（在校中小学生必填）﹡性别﹡户籍所属区参﹡户口所在地保﹡居住地址人联系人基本﹡个人身份信(单选，请打√ )息城居免缴人员( 由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√ )个人（社保）编号□身份证□护照□港澳台通行证□其他(请注明)□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡户口性质□ 本地非农业户口□ 本地农业户口（国籍）省市区街道/镇居委/村合作社﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童(未满6周岁本市户籍儿童)□其他未成年人(本市户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)□中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)□城镇非从业居民(男满 18 周岁至 60 周岁，女满18 周岁至 55 周岁的本市户籍非从业居民)□老年居民(男年满 60 周岁以上，女年满55 周岁以上的本市户籍居民)□最低生活保障对象□ 低收入困难家庭成员□孤儿□ 城镇“三无”人员□农村五保供养人员□ 社会福利机构收养的政府供养人员□持证重度残疾人□ 三四级精神或智力残疾人□享受抚恤补助的优抚对象□ 因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员﹡参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016 年和 2017 年的，需在出生 6 个月（指自然月，含出生当月，下同）内同时参加2016 及 2017 两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。

新生儿监护人签名：_____________﹡银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。

因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。

“ * ”、“ -”等字符请勿填写。

中山市城乡居民门诊基本医疗保险参保申请表

5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

中山市城乡居民门诊基本医疗保险参保申请表受理单位盖章：户号：1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

经办人：办理日期：中山市城乡居民门诊基本医疗保险参保申请表受理单位盖章：户号：1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。