2017年质控方案
中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)
血费>0时，RH非空；
出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2；
总费用=（1）+（2）+（3）+……+（26）
住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0;
住院天数>1,(3)护理费>0;
（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；
麻醉方式>0时，麻醉费>0；
手术治疗费>=麻醉费+手术费
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
1
治疗类别
是
1
入院日期时间
是
1
入院科别
是
1
入院病房
是
1
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
1
出院科别
是
1
出院病房
是
1
实际住院天数
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重
是（出生<28天）
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
1
职业类别代码
2017年围手术期管理质控标准
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
2017年质控科工作总结
2017年质控科工作总结质控科是在中心主任、分管主任的领导下，对全中心医疗质量进行全程监控，根据中心的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
医疗质量管理是中心生存和发展的生命线，是中心管理的核心工作。
2017年质控科在中心领导的正确领导下，紧紧围绕中心工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
完善全中心医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调中心质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
一、加强医疗质量管理，保证医疗安全1、推进核心制度落实工作。
在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。
质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。
2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。
抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。
3、终末质量检查：每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。
4、业务检查：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。
如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、药品是否在有效期内等等。
持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症等。
二、落实专项检查根据我中心的管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，找出查出问题的原因，争取下次改善至达标。
2017年第一季度护理质控总结及分析
2017年第一季度护理质控总结及分析2017年第一季度，我们对护理安全与质量控制进行了总结和分析。
首先，护理部对一季度的护理质控检查情况进行了分析汇报，并希望各科室护士长能够及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。
根据检查结果，我们确定了下一季度的工作重点。
一、护理安全目标管理及质量指标质控方面在护理安全目标管理方面，我们发现了以下情况：1.第一季度共发生了35例不良事件。
2.身份识别中腕带佩戴率为95%。
3.刺激性药物外渗率为。
4.跌倒和坠床共发生了3起，我们将在下一季度将其设为重点督导工作。
5.用药错误发生率。
6.导管滑脱发生率。
7.住院患者压疮发生率为0.3%。
8.导尿病人尿管相关感染发生率为0.2%。
9.误吸发生率为。
对于重点科室专科护理质量指标：ICU方面，中心静脉置管相关性血流感染发生率为，呼吸机相关肺炎预防率为97%，比上季度下降了0.3%。
手术室方面，手术患者、手术部位及术式错误发生例数为，手术患者身份信息正确率达100%，手术部位标识正确率也达到了100%，手术同意书内容合格率达到了100%，术前三方依次核查正确执行率也达到了100%。
但是，手术过程中异物遗留发生例数为，术中物品清点不符发生率为，手术标本遗失发生例数为。
供应室方面，无菌物品合格率≥99.92%，器械清洗合格率为100%，包装合格率≥99.94%，但湿包发生率为。
二、第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈在优质护理质量达标率方面，我们达到了97%。
但是，我们也发现了以下问题：1.护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。
2.卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。
3.外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。
4.责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常XXX要注意问题不清晰，医护沟通不足。
5.全院优质护理满意度为93.3%，其中导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。
2017年围手术期管理质控标准
11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人，扣1分
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
2、减少手术并发症的发生。
术后管理
20分
1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况
2、术后手术者应认真查看病人并做好记录
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分.造成不良后果者扣20分.
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历中。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理,标本容器注明科别、姓名、住院号.由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》.
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
2、术前准备情况
3、手术人员术前准备情况
4、手术过程中术者及助手的责任
5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。
7、术中切除的病理标本的送检情况
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规
疼痛 2017年度质控总结汇报
--疼痛护理
吴荣莉 2018-02-25
精选课件
诚信 奉献 求精 创新 1
一、质控现况：
精选课件
诚信 奉献 求精 创新 2
一、质控现况：
精选课件
பைடு நூலகம்
诚信 奉献 求精 创新 3
疼痛质控检查表单
指标
检查内容
疼痛评估工具选择正确，并实际运用
疼痛评估工具与应 用
疼痛评估方法正确
疼痛评估结果正确
病人出现疼痛≥4分时，能主动要求处理
疼痛 宣教 病人初步了解疼痛治疗的不良反应
病人能掌握自控镇痛泵使用方法
自控镇痛泵管道固定妥当，无折叠、意外脱管等危险
护士知晓常用疼痛评估工具
疼痛管理资料及培 科室备有疼痛评估工具、评估方法资料及培训记录
训
科室有使用PCA患者管理要求的资料
科室有提供护士疼痛宣教的管理资料
三、2018年整改措施
➢1.晨会学习疼痛管理制度及 评分细则 ➢2.加强宣教，提高宣教技巧 ➢3.首次评分疼痛者要求必须 出具疼痛评分尺 ➢4.护士长与疼痛指控员加强 督查
➢1、个别交流，指出存在问 题要求改进
➢2、要求质控人员加强监控 ➢3、科内加强检查
➢1.将疼痛的相关知识进行 学习。 ➢2.疼痛专人负责人员加强 疼痛方面的质控 ➢3.平时做到床边评估 ➢4.加强护理人员与病人对 疼痛相关知识的沟通。
合精计选课件
分值
3 3 5 2 2 2
4
4
3 3 3 3 3 3 3 2 2 50 4
二、存在主要问题（1）
➢评估工具选择不正确： 2项疼痛评估工具交替使用
➢没有实地应用: 患者未见过疼痛尺
精选课件
院科三级质控指标的控制办法2017
东乡第三医院院科三级质控指标的控制办法
为了使全院性质控指标和科室质控指标落实到实处，体现持续改
进，现将院科三级质控指标的控制办法规定如下：
1、针对全院性指标，对职能部门亮牌：红牌、黄牌、绿牌。
质控指标持续三个月不达标的或在原有基础上一次超过
10%或年统计的的不达标，由院分管领导为整改责任人，负责追踪，
督促相关负责人开展根本原因分析并启动整改，进行持续改进，直至
绿牌状态；
在连续三个月内，上述指标有波动（即有时达标，有时不达标），职能部门负责人为整改责任人，负责追踪，督促相关负责人
开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续改进，直至绿牌状态；
连续三个月或以上，上述指标达标，可以不做持续改进，
但职能部门定期关注（检查或统计或总结性分析）。
2、针对科室层面指标，对科室亮牌：红牌、黄牌、绿牌。
质控指标持续三个月不达标的或在原有基础上一次超过
10% 或年统计的指标不达标，职能部门负责人为整改责任人，负责追
踪，督促相关负责人开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续
改进，直至绿牌状态；
在连续三个月内，上述指标有波动（即有时达标，有时，科室负责人为整改责任人，负责追踪，督促相关科室质控
小组成员开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续改进，直至
绿牌状态；
连续三个月或以上达标的指标，可以不做持续改进，但质控小组负责人定期关注（检查或统计或总结性分析）
3、此规定从发文之日起开始执行。
2017年三网质控计划及总结
2017年XXXXXX三网质控工作计划为了加强本中心妇幼卫生监测工作，提高监测数据质量，确保数据准确可靠,提高妇幼保健工作，优生优育，准确地上报育龄妇女死亡，孕产妇死亡监测是妇儿保工作人员的一项重要任务。
根据市县下达的文件精神。
结合本辖区婴儿活产数及孕产妇死亡补漏调查方案，我们作如下计划：1．成立领导小组及宣传发动。
成立以马善军院长为组长，妇儿保人员（XXX/XXX/XXX）为组员的三网质控小组。
2．明确调查范围及对象。
范围：香江社区、XXXXXX村、网疃村、XXXXXX社区、石棚山村、范庄村、许庄村、白虎山村、丁庄村、锦化社区、西门村、园林村。
对象：新生儿、孕产妇、育龄妇女、5岁以下儿童。
3．监测内容：孕产妇死亡监测、出生缺陷监测、地区活产数监测、围产儿死亡监测、育龄妇女死亡监测、5岁以下儿童死亡监测、出生缺陷儿监测。
4．多渠道、多部门联合核对：到辖区各卫生室、社区查找死亡记录进行核对，到民政部门、计生办、派出所、殡葬办及各分娩单位，查找迟报、漏报情况，进一步提高妇幼卫生“三网监测”工作水平.XXXXXX社区卫生服务中心2017年1月1日2017年XXXXXX三网质控工作总结为了加强我中心妇幼卫生监测工作，提高监测数据质量，确保监测数据准确，根据海州区妇幼保健所妇幼三网监测任务。
本中心对我辖区孕产妇进行孕产妇死亡监测、5岁以下儿童生命监测、出生缺陷监测、围产儿死亡监测、育龄妇女死亡监测、计划生育死亡情况监测。
现将2017年三网监测质控工作小结如下：一、本中心主管领导高度重视，村医十分配合，三网监测方案通畅实施，多年的监测工作得到了上级领导的肯定。
二、三网监测工作现状：是由多部门合作完成的，村社区卫生服务站能结合实际，制订了适合本村的监测方案和漏报调查方案并组织实施，本中心妇保医生对各种监测资料收集，整理归档，对监测表格登记、运作非常熟悉，资料归档较好。
儿科危重病人转诊登记有追踪。
2016年10月1日-2017年9月30日，本辖区15-49岁育龄妇女共计6924人，育龄妇女死亡5人，2016年10月1日-2017年9月30日，本辖区5岁以下儿童 3290人，5岁以下儿童死亡4人，，2016年10月1日-2017年9月30日，活产数767人，围产儿死亡4人。
护理质量管理及持续改进方案
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。
一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。
二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。
四、质量管理目标1、护理工作满意度≥95%2、基础护理合格率≥90%3、特护、一级护理合格率≥90%4、护理表格书写合格率≥90%5、急救物品合格率100%（100分合格）6、常规器械消毒灭菌合格率达100%7、护理人员培训达100%8、腕带佩戴率100%9、年压疮（可避免的）发生率010 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格）12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格）13、护理人员参加考试考核人数达100%五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）护理部质量监控小组组长：刘宝侠成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞（二）护理部质量监控小组成员分工：一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组组长：刘宝侠成员：王亚妮王云刘艳红二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉成员：刘艳红三组：护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。
2017科室质控管理记录本(麻醉)
2017科室质控管理记录本(麻醉)1. 质控概述医院麻醉科是一个关键性的临床科室，它的管理质量直接影响到患者的健康和生命安全。
为加强和改进麻醉科的管理水平，我院在2017年进行了一系列的质控工作。
2. 目标和计划为了达到质控的目的和要求，麻醉科制定了详细的质控工作计划和目标。
具体包括：1.制定科室内部质控方案，明确质控的内容和流程；2.安排专人负责质控工作，指导和监督所有麻醉操作；3.对所有医护人员进行培训和考核，强化麻醉知识和技能；4.制定安全操作规程，明确操作程序、操作风险和安全预防措施；5.建立麻醉质量评估体系，对所有麻醉操作进行评估和。
3. 质控具体工作3.1 麻醉前评估麻醉前评估是麻醉质量的关键环节，对此麻醉科进行了如下的质控改进：1.规范评估流程，明确评估指标和评估标准；2.严格落实评估文书，保证评估的真实性和完整性；3.强化评估培训，提高麻醉医生的技能和评估水平；4.加强评估质量监督，及时发现问题并加以解决。
3.2 麻醉操作对麻醉操作的规范和管理，在2017年麻醉科也进行了相应的质控工作：1.制定麻醉操作管理规范，纪录每一次麻醉操作情况；2.定期召开麻醉操作技术汇报会，交流经验和感悟；3.加强患者安全监测，及时对麻醉操作进行调整；4.对麻醉药物和器械进行管理，保证安全有效。
3.3 麻醉后处理麻醉后处理的质控包括术后镇痛、特殊药物管理等方面。
1.加强麻醉后镇痛的管理和评估，根据患者情况调整镇痛方法；2.加强特殊药物使用管理，严格控制特殊药物开具和使用；3.加强麻醉后质量评估，经验和教训，提高工作质量。
4. 成果和2017年，麻醉质控工作取得了明显的成果：1.麻醉前评估技能和水平得到显著提高；2.麻醉操作规范化和标准化，操作流程更加安全和科学；3.麻醉后处理更加规范化，患者满意度提高；4.麻醉科整体管理水平得到进一步提升。
麻醉科的质控工作是不断迭代和完善的过程，我们将继续努力，加强麻醉质控方面的建设和改进，为患者提供更加安全、高效和优质的麻醉服务。
2017年某市口腔质控中心工作计划
2017年某市口腔质控中心工作计划
市口腔质控中心在省质控中心的指导下，根据卫生行政部门要求，巩固过去取得的成绩，努力把口腔质量控制做得更深入更细致。
制定本工作计划如下：
深入学习有关质控管理规范文件精神，认真落实省口腔质控中心部署的业务任务，做好口腔质控各项工作。
明确责任，层层落实，抓出效果，达到“诚信服务，医患和谐”目的。
计划主要是进一步推广口腔治疗前知情告知书，完善医患沟通制度，规范口腔医疗服务。
为进一步提高口腔医疗质量，计划在本年度邀请国内知名专家、学者来湖讲学1～2次。
根据省口腔质控中心制定的规范，在去年工作的基础上，继续加强口腔单病种规范管理工作，认真总结经验，适当推广。
通过多种途径加强口腔门诊的感染控制，组织相关医护人员认真学习卫生部的消毒技术及诊疗操作规范，并切实做好口腔门诊感染控制的督查工作。
完成市卫生行政部门布置的专项检查任务。
为促进口腔医疗质量的切实提升，计划开展多种竞赛活动。
包括：根管治疗比赛、病历书写比赛及科研论文比赛。
给予优胜者以适当奖励，并与考核挂钩。
健全口腔质控网络，定期举行某市口腔医师沙龙，交流
经验，互通有无。
2017科室质控管理记录本(检验科)
2017科室质控管理记录本(检验科)质控管理概述质量控制是医学检验中保证检验结果正确和可靠的关键环节之一。
2017年，我们检验科加强了对质控管理的重视，建立了详细的质控管理记录本，对每一个环节的质量控制进行系统记录，以保证每一个检验结果的准确性和可靠性。
质控管理记录标本采集标本采集是检验结果准确性的基础，因此我们对标本采集环节进行了详细的记录。
我们记录了标本采集的时间、标本采集者的姓名、标本接收信息等内容，以确保标本采集的规范性和准确性。
标本运输标本运输过程中，我们记录了标本发出的时间、运输路线、运输方式等信息。
同时，我们也对标本包装是否符合要求，标本是否被污染等情况进行记录，以保证标本运输过程中的准确性和安全性。
标本接收标本接收是检验流程中另一个关键的环节。
我们对标本接收者的姓名、接收时间、接收数据等信息进行记录。
我们还对接收到的标本是否符合要求，标本数量是否一致等情况进行了检查，以保证标本接收的准确性和完整性。
仪器校准和质控我们在记录本中详细记录了仪器校准和质控的过程。
我们每天都会进行仪器的校准和质控，并对校准和质控过程中出现的问题进行记录。
我们还记录了每个仪器的使用时间和仪器维护情况，确保仪器正常使用和准确性。
检验结果记录和审核检验结果的记录和审核对于检验结果的有效性和可靠性至关重要。
我们对检验结果的记录和审核进行了系统的记录，具体包括结果的录入人员、录入时间、审核时间、审核人员等。
我们还对审核过程中出现的问题作出了详细的记录，以保证检验结果的准确性和可靠性。
质控管理结果通过对质控管理过程的详细记录，我们得到了详实的质控数据信息，这些数据信息是我们改进质量管理的重要依据。
我们按照规定时间对检验结果进行统计，并对统计结果进行分析和评估。
同时，我们还不断改进质控方案，提高我们的质控管理水平。
通过2017年的质控管理记录本，我们对每一个检验的结果进行了全面、严密地把控。
我们将继续坚持科学的质控管理体系，让每一次流程都达到质控标准，提升检验水平，保障患者的健康。
给药错误敏感质控指标
给药错误敏感质控指标2017年(神经内科）沭阳中山医院神经内科给药错误护理质控指标计划护理工作中，给药是临床工作中护士的主要工作内容之一,正确及时的给药措施可以挽救病人的生命，促进病人康复；给药差误无疑会给病人带来一定的影响，甚至危及病人安全。
安全给药是护理安全最直接最重要的指标之一，重视临床护理给药缺陷的防范和管理至关重要。
一、工作计划㈠、制定工作职责，明确分工1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理，小组成员负责科质控管理监测工作。
2、科室全体护理人员参与管控的原则,使得给药错误的发生率进一步下降。
（二）制定给药制度、护理防范措施、患者安全给药的操作流程，发生给药错误的上报流程、常见特殊药物服用的方法、制定监测单等。
1、加强给药制度学习、防范措施，重点常规药物作用及副作用,提供安全有效的防护措施。
2、规范给药流程及给药错误的上报流程，副组长每月底统计科内坠床、跌倒发生率并报护理部。
3、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低给药错误的发生率，保证病人用药安全，降低发生率.（三）、强化科内护士对护理安全的认识程度，防范给药错误的相关措施。
1、加强组员自身学习，跟进安全给药的措施的落实程度。
2、护士长及护理组长不定时的抽查落实情况，提出整改意见及预防落实办法。
3、提高护士收集案例意识，重点推广科室医护人员全员参与，提高执行力，降低发生率。
二、成立神经内科护理质量敏感指标管控小组组长:于倩倩副组长：秦小会成员:尤寒月陈琼杨建荣李媛媛李梦茹三、职责：1、对全科护士掌握给药原则及正确给药的方法。
2、护士对查对制度的严格落实。
3、管理小组留取相关资料，积极主动进行临床正确给药的督查工作。
4、对科室敏感质控管理进行检查，记录。
5、小组成员每天督查记录存在的问题,记录给药的次数。
（1）指导安全给药正确的方法。
(2）评估预防措施实施情况。
（3）评估护士三查七对的落实情况。
6、每月统计给药错误案例及时分析上报，只要有给药错误应全面总结分析一次，提出整改意见，督促落实并有工作纪录.7、小组成员及时督查相应措施并记录落实情况，对患者进行估。
2017年2月如何做好科室质控工作ppt课件
01
02
03
根据护理部的质 控计划制定科室质 控计划
据护理部的质控检 查细则制定本科室的 质控检查细则
根据“质控前移”的 概念重新调整护理质控 组织，建立科室三级质 控网
.
10
什么是质控前移
护理质控
病区质控员
护士长
护理部质量 控制委员会
护理质控
责任护士
护理组长 （质控）
护士长
.
11
“质控前移“的优点
.
29
结束语
护理质量是做出来的，不是检查出来的 没有“有质量的”护士，就没有“护士工作的质量” 护士要对护理质量负责，要对护理行为负责 护士是质量管理的最后一道屏障
.
30
THANKS
.
31
“质控前移”，向基层前移一个层次，使整个护理质量控制系统和临床联系更加紧密， 提高了整个护理质控体系的灵敏性和效率。做到质控检查人人参与, 发现问题随时记录。
.
12
添加照片
对各项护理质量标准及检查细则进行培训， 同时完成各项质控小组的分工
.
13
2017年外一科护理单元六大护理组
危重病人护理质量检查 分级护理质量检查
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如何督查护理质量标准的落实
三、定时质控 每周固定一天时间，全面检查
护理质量。并对年轻护士予以指导。
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如何督查护理质量标准的落实
四、多元化质控
建立质控登记本，对检查中发 现的问 题记录在质控本中，大家每日查看登记本， 记录发生问题的原因，整改措施，便于大家 查看，避免同一问题再次发生、或多次发生。
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持续的护理质量改进
每月的护理质控总结，整改措施，下 月质控重点。有利于大家及时了解护理质 控动态，提高了护理人员对护理质控反馈 信息的知晓率，有利于工作的改进。
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
（共100分）术前管理30分1、是否元善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师杳看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、元善术前准备:（1）必杳内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检杳。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探杳类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自杳看病人，向病人及豕属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
&高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
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量考核分析会上点评。质控办将跟踪整改效果。整改科室提交的改进措施，作 为下月考核依据。纳入整改的科室，下一个月度出现同样缺陷加倍扣罚。（扣 罚分值由考核小组自拟）。
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4.每季由主管院长主持质控办及考核组参加“质控考核专题会议”。会议 内容:(1)听取质控办及各考核组对考核缺陷完成情况汇报；（2）各考核组对 发现的质量缺陷提出具体改进措施；（3）考核组将各类科室质量管理排名后 三位的整改措施进行汇报。 5.院级质控汇报会分三类：质量考核类：（1）医疗、护理、药事、院感 、病案、输血、门诊、科教每季汇报一次，半年进行阶段性总结；（2）服务 保障类:后勤、信息、耗材、设备、安保、院办、满意度每半年进行汇报；（ 3）行政管理类：审计、医保、按职能科室需求进行穿插汇报。每次会报时常 20分钟，汇报模板及内容要求质控办指定详见（附表3）。质控办每月将在质 控平台内部论坛中公示“月考核结果及各考核组缺陷率完成情况”，“季度 质控汇报课件”，临床科室可以根据内容给与发帖点评供职能科室改进。
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2016年我院正式启用了“不良事件上报系统”，质控办针对《不良 事件上报制度》共进行院级培训5次，科级培训4次。3.24ICU系统上报了 第一件“护理不良事件”，截止 2016年12.9全院共上报不良事件333件， 同比上升226%，截止11月份奖励上报金额 9090 元。全年全院不良事件平 均处理时长5.04天，处理完成率达97.66%。统计2016年纠纷办处理投诉、 纠纷事件共计 44件 ，上报不良事件 仅2 件。
7
月度
科室
排名
扣分
月度
科室
排名
扣分
2016.1
2016.2
2016.3
2016.4
2016.5
2016.6
消化科 肾内科 心内一 神经外 中医康复 肾内科 心内一 骨外一 神经外 消化科 泌尿外 神经外 消化科 妇科 老年病 神经外 心内一 普外二
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
协调输血科与临床科室 输血工作事宜
制定院内各种血液成分 与安全输血的医疗政策
输血委员会 工作内容
分析、评估输血不良 反应和输血后传染病 发生原因
评估输血治疗效果， 重大输血疑难病例
重大输血差错、事故 进行鉴定，并向医院 提交总结性报告和结论
一.专业委员会 作为医院质控最高决策层，还需负责本专业培训、督导、指导、考核、评价 工作。为了充分发挥委员会上述职能，弥补院级质控管理层，人员及专业能力 不足医疗、护理、病案、输血四个委员会需重新调整成员。 二. 全面质量考核 1.仍执行5%缺陷定额（1）考核目标超额完成时，对超额完成部分，医院按 照每超一分奖励执行小组20元（小组组长与成员比例为6:4），奖励上限为 1000元（2）对未完成情况要在院质量考核领导小组会议上做出解释，质控办 在全院质控会上进行通报。未按时（非工作日及院内节假日休息顺延）完成质 量缺陷考核任务的，每超期一天扣执行小组30元；未按缺陷率完成扣罚分数考 核组10/分（小组组长与成员比例为6:4），扣罚上限为800元。（3）实施月度 考核的考核组：每小组月奖励300元。（4）月度内完成全院质量考核任务，质 控办月度奖励200元。
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本年度早交班院长交办事项共计25项，其中涉及到医务处的15项，信息处5 项、护理部3项，院感科1项，设备科1项，需要以上部门联合解决的问题8项；早交 班各职能部门问题追踪汇报和现场提案，共有发言127人次，分别是：医务处45次， 护理部23次，信息处16次，药剂科13次，外联部7次，院感科6次，总务处5次，门 诊部4次，质控办3次，审计处3次，党办1次，宣传科1次； 7.22日增加了评审内容 。汇总后共计68项，其中涉及到职能科室问题：医务处40项、后勤管理处9项，院感 科5项，门诊部4项、药剂科3项、信息处3项、护理部1项、住院部1项；统计夜查房 医疗、护理通报科室，全院28个临床科室均有涉及，问题较多的科室排名前三位： 骨外一74次、神经外73次、肾内科62次，占问题总数22%；问题占比最多的是“病 历书写”内容占比43.6%，其中夜查房问题医务处共下发整改单480张，统计自4.27 日开始使用质控平台发送整改单共计90张，科主任自接到反馈表的填需三天内填写 整改意见，现已结束任务56件，仍有34件反馈单科主任没有填写意见。其中最早下 发的日期4.27距统计时232天临床科室仍未整改。
2016年质控工作总结 2017年质控工作计划
张家口市第一医院 质控办
2016.12.30
1
2016年质控工作回顾 工作不足与改进建议 2017年持续改进方案
汇 报 内 容
2 3 4
2017年质控工作要求
2
2016年医院质量管理主要内容
1．电子化质控考核 2．电子化质控反馈及记录 3．电子化问卷调查测评 4．电子化考核培训内容 5. 引导科主任关注运行质量指标 6. 各部门用指标数据做成效分析 7．各部门以不良事件数据做管控医疗安全成效分析 8. 依托质量管理平台保障各部门协同办公 8 . 以 QC小组活动推广管理工具应用 9. 医院三级质控组织有效运转
99.15 90.10 87.42 111.20 107.80 87.73 117.85 108.50 86.30 77.30 71.75 71.60 89.55 85.50 76.50 96.45 81.95 78.40
2016.7
神经外 神经内二 肾内科 神经外
1 2 3 1 2 3 1
78.55 77.75 75.5 94.31 86.02 80.89 89.79
3
张家口市第一医院质控体系架构图
医院质量管理与安全管理委员会 院长
医 学 装 备 管 理 委 员 会 试 剂 与 耗 材 管 理 委 员 会
试剂与耗材管 理科
医 院 质 量 管 理 组 织 架 构 图
质控办 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 病 案 管 理 委 员 会 输 血 管 理 委 员 会 医 学 伦 理 委 员 会 护 理 质 量 管 理 委 员 会 医 院 感 染 管 理 委 员 会 药 事 管 理 委 员 会 学 术 管 理 委 员 会 环 境 与 安 全 管 理 委 员 会
11
12.29考核组协调会讨论决议
1.绩效考核系统内考核单元及标准不再重新划分。 2.为推进评审改进质量在“质控平台”的考核系统 内 修订标准、调整扣罚分值、下发整改单、提交质 控报告、进行考核结果统计。 3.考核扣罚分值在原绩效系统内录入，提交质控、 审计，为明确同一病区内责任科室，考核组在录入 分值时具体到科、责任人，为科室绩效二次分配提 供依据。
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2. 将“门诊管理组”纳入月质控考核，主要考核临床科室门诊及医技、服 务类科室的工作质量。考核内容包括：门诊病历管理、门诊服务管理、门诊出诊 管理、门诊安全管理四部分，考核表内容详见（附件1）。门诊要进行指定指标 的收集和评价，月度通报内容如下：（1）每月平均日门诊量（2）临床科室按时 出诊诊次其中分别包括：普通诊室出诊率、专家诊室出诊率（3）门诊病历书写 合格率（4）门诊检查申请单书写合格率（5）月门诊预约率（6）月门诊复诊率 （7）门诊收住院人次。其中门诊病历检查由医务（管）处协考。
5
4．2．6 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与 能力。 4．2．6．1 有全员质量与安全教育和培训。 【Ｃ】 1 ．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计 划。 2 ．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记 录。
2016年12个职能科室对医疗质量与安全进行的院 级培训共计 243 场，除3.1—4.21 评审办组织的院级 制度培训外，职能科室培训统计：护理部21次 、保 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 卫处 18次、院感办 10次、质控办4次、药学部 3次 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 。2016年下发有关院级制度的红头文件34 份，其中 未进行培训的 制度 16 个（含修订）。
2016年不良事件上报汇总表
上报类别 护理 医技 药学 后勤安保 设备耗材 医疗 输血 院感 医患关系 Ⅰ Ⅱ 2 1 Ⅲ 129 32 39 16 9 7 7 11 2 Ⅳ 4 12 2 18 17 6 5 3
1
9
14
15
输血质量管理委员会日常工作
及时通报输血管理工作 动态，对存在的问题制订 整改方案，及时整改
扣分值 2222.50
2016年医疗质控考核扣分构成图
业务学习记录 4% 核心制度 5% 质控会议 7% 合理用血 8% 三基培训 9% 内部质量控制 4% 交接班记录 3% 运行病历质量 36%
932.00
582.00 525.00 506.42 411.00 327.00 265.00 238.00 194.00
7.3
5.0
2016年考核组完成缺陷率对比图
12 10
目标值5%
医疗组 护理组 感控组 药学组 科教组 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月Βιβλιοθήκη 8月 9月 10月 11月 12月
缺 陷 率
8
6
4 2 0
9
2016年医疗质控考核扣分统计
指标名称
运行病历质量 会议、活动 三基培训 科室质量安全控制 合理用血
2016.8
产科 骨外一 普外二
2016.9
中医康复 妇科 产科
神经外 肾内科 神经外 消化科 内分泌一 神经外 内分泌二 内分泌一
2 3 1
2 3 1 2 3 1 2 3
88.65 82.73 87.95
78.50 75.75 96.75 93.25 92.20 78.4 78.35 74.75
2016.1
质控会议
核心制度 业务学习记录 内部质量控制 交接班记录