新生儿黄疸管理与胆红素脑病的诊断新进展 pt pt pt

等)
2020/4/2
生理性黄疸
• 单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致 • 除外各种致病因素的存在，无临床症状 • 血清未结合胆红素增高在一定范围以内 • 足月新生儿生后2—14天内，早产儿不超过4周 • 早产儿血清胆红素不超过15mg/dl • 足月儿不超过12.9mg/dl
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生理性黄疸
新生儿危重症救治指南(卫生部妇幼保健与社会卫生司联合國基金会)
胆红素水平（mg/dl）
• 时龄
光疗
换血
• (小时)
• ＜24
肉眼可见
≥13
• ∽48
≥13
≥15
• ∽72
≥16
≥20
• ＞72
≥17
≥20
• 高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病
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C、新生儿黄疸干预标淮
• 足月新生儿总胆红素值≥第95日龄百分位值为干预标 淮。
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病理性黄疸
2020/4/2
病理性黄疸
2020/4/2
特别注意:在处理新生儿黄疸时
既要避免过度诊断与过度治疗 更要避免延误诊断与延误治疗 因为后者将可造成严重的不良后果
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新生儿黄疸的管理
• 一 产科管理
• 分娩前 • 分娩后 • 出院前评估 • 出院医嘱、出院随诊
80%早产儿可出现肉眼可见的黄疸 • 新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分 • 重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸
是婴儿致死和致残的重要原因
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• 由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率、以及严重的致 残率，使其越来越多的儿科医师、社区医师及家长共同 关注的公共卫生问题
• 新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样， • 这些疾病的轻重、急缓差异大 • 临床上如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸 • 是每个儿科工作者，尤新生儿医务工作者的职责 • 由于重症黄疸可能给新生儿带来极端严重的后果
2020/4/2
三 、住院病人管理(几个人同时进行)
1、急测TCB（血清快速胆红素）（毛细血管法） 急抽血查血常规与网织红细胞，胆红素(总胆、直胆) 肝肾功能、E4A、血型输血前全套。 G6PD、TSH、ESR、血培养、TORCH全套、CRP 等检查
2、目测皮肤黄疸初步区分阴黄（直胆）与阳黄（间胆） 3、立即双面光疗，静脉滴入白蛋白1g/kg 4、详细询问病史 5、2小时内追血清胆红素与血型结果，决定是 否需要
现黄疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白试验阳 性；胎龄35～36周；以前同胎接受光疗； • 头颅血肿或明显淤斑；单纯母乳喂养，尤其喂养 不当，体重丢失过多；东亚种族后裔
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新生儿黄疸干预标淮
• 次要高危因素 • 出院前总胆红素值处于中等危险区上部；胎龄37
～38周；出院前有黄疸；之前同胞胎有黄疸病史 ；糖尿病母亲 所生的巨大儿；母亲年龄≥25岁； 男性患儿。 • 危险性降低的因素 • 总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区；胎龄 ≥41周；纯人工喂养；非洲种族后裔；生后72小 时以上出院
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病例4
• 男，早产儿，双胎之大，16个月，双胎之大。 • 出生于当地某医院，生后人工喂养，第3天出现皮肤黄
染，一直住当地医院治疗，每天测TCB高，未查血清胆 红素，未处理黄疸（包括光疗、输液）。最后脑瘫、智 力低下、营养不良(有医疗纠纷) • 双胎之小因出生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生不久即 转我院新生儿1科综合治疗(换血1次)。 16个月时生长发 育、运动、智力等均正常。
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• 分娩前
测妊妇血型，如妊妇为O型或RH阴性 进一步查丈夫血型：ABO、RH血型。 若丈夫RH阳性，从妊娠16周起检测妊妇血清抗D抗体 滴度，以后每2--4周复查一次。 若证实胎儿巳发生溶血，应该宫内转运或出生即转入 生儿科病房进行监护。特别要注意早产、低体重儿、 贫血、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史者 应尤为重视
换血治疗
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三 住院病人管理
•
治疗原则：
•
积极治疗高胆红素血症
•
预防胆红素脑病的发生
注意：①区分生理性、病理性黄疸
②寻找病因、针对病因积极治疗
③黄疸干预措施选择（光疗、药物、换血）
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三 住院病人管理 药物
酶诱导剂 Luminal 2.5mg/kg/次 2次/日次，口服 菌枝黄口服液 5ml/次 2次/日次 口服 白蛋白 1g/kg/次 iv by drip ( 预防胆红素脑病) IVIgG （溶血） 600-900mg/kg/次 iv by drip
足月儿血清胆红素浓度大于6mg/dL • 24-48小时内血清胆红浓度大于9mg/dL • 48小时以上大于12.9mg/dL • 早产儿分别为8，12，15mg/dL
2 足月儿血清胆红素浓度大于220.6μmoL/L（ 12.9mg/dL）（浓度高） 早产儿大于255μmoL/L（15mg/dL）
• 并提出若干补充意见：
（一）新生儿黄疸干预标淮（共4点）
• 1、 干预标准的基本依椐
2000年（中华儿科杂志）发表的我国健康足月新 生儿不同日龄胆红素百分位值，并制定日龄干预 标淮（见下表）
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A、875例足月新生儿检测7天内胆红素百分位值
(umol/L)
• 百分位 第1日 第2日 第3日 第4日 第5日 第6日 第7日
• 母亲的血型 • 新生儿的HB、Ret。 • 血清胆红素的常规检测 • 有无溶血高危因素，必要者应行coom’s试验
出院后的严格随访
确保所有的新生儿生后一周内的安全
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• 出院前
• 测皮肤TCB • 告知家长出院后注意事项与护理要点 • 指导喂养
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•
出院医嘱(产科)
•
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• B、表1 不同出生日龄的足月新生儿黄疸干预推荐标淮 总血清胆红素水平（mg/dl）
• 时龄 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗
• ～1 • ～2
～3 • ＞3
≥6
≥9
≥9 ≥12
≥12 ≥15
≥15 ≥17
≥12
≥15
≥17
≥20
≥20
≥25
≥22
≥25
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• 有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标淮
• 换血3次,最后全愈出院，无医疗纠纷
2020/4/2
病例2
• 男，3天，皮肤黄染2天入院 • 出生于长沙地区某医院，否认羊膜早破、窒息缺
氧史
• 生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天黄疸 渐加重，即送我院新生儿二科
• 换血2次,最后诊断新生儿母子RH血型不合溶血病 ，胆红素脑病(最后愈后较好)有医疗纠纷
带茵枝黄口服液、妈咪爱口服退黄
•
鼓励母乳喂养，不够时及时添加配方奶
•
注意宝宝皮肤黄疸加深情况，及时带宝宝复诊
•
日龄小于3天出院，最好每天到医院经皮测TCB
•
日龄6天以上出院时测TCB，根椐TCB值具体情况指导
•
(门诊复查或转院、住院治疗)
一定要坚持随访，确保所有新生儿出生后
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一周内的安全！！！
2020/4/2
病理性黄疸诊断标准
• 3 血清结合胆红素大于26μmoL/L（1.5mg/dL）
（直胆升高）
• 4 血清胆红素每天上升大于85μmoL/L（5mg/dL）
（上升快）
• 5 黄疸持续（时间长） ，超过2-4周，或进行性加重
• 或迁延不愈，或退后又复升（退而复现）
•
Fra Baidu bibliotek
(具备其一即可诊断)
2020/4/2
病例3
• 男，3天，皮肤黄染2天入院 • 出生于长沙某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史
• 生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天(出院 )黄疸渐加重，出院当天上午送入我院新生儿科
• 换血1次,最后诊断新生儿母子ABO血型不合溶血 病，高胆红素血症、胆红素脑病(最后愈后欠佳) 有医疗纠纷
2020/4/2
• 分娩后
• 注意新生儿皮肤黄疸出现的时间与加深情 况，每天经皮测 TCB（至少一次）
• 若黄疸突然加重，超过生理性黄疸水平即 要转院或转入新生儿专科病房治疗
• 特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一 胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史予以特 别重视
2020/4/2
出院前的评估(新生儿从产院) （能不能出院？或需要转科、转院）
故对胆红素脑病的防治显得十分重要
2020/4/2
2020/4/2
影响胆红素病理作用的因素
• 1 胆红素浓度
当足月儿血清胆红素浓度≥352 umol/L时 极易发生核黄疸
• 2 游离未结合胆红素的梯度 (B/A比值) • 3 机体的状态 （缺氧、代酸、低体温、感染等） • 4 药物影响 (维生素k3、西地兰、消炎痛、磺胺类
二、新生儿门诊管理
询问病史：出生情况，黄疸出现的时间，父母亲血型 治疗经过？大小便颜色，前一胎情况，喂养 并测TCB及体查全身
早期新生儿 （＜7天）：大都需收住院治疗， 特别是早产儿
晚期新生儿 (＞7天)∶ 1、 收住院(黄疸重 特别是转来的和外地病人) 2、门诊检查(黄疸原因、肝功能)、治疗、复查
Qd×1~3天 (减轻进一步溶血)
2020/4/2
三 住院病人管理
• 继续反复光疗(间断光疗) • 清洁洗肠 • 病因寻找与病因治疗：
如败血症，抗生素的选择，完善腰穿,头 颅MRI或头颅B超等检查。
2020/4/2
三 住院病人管理
• 继续监测TCB与血清胆红素
• 进一步寻找黄疸原因（注意：如果换过血，要取换血前 的血）
• 完善新生儿听力筛查(耳声发射与BAEP)、NBNA评分， 头颅MRI，了解有无神经系症损伤与听力障碍
• 必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后
2020/4/2
新生儿黄疸干预新进展
(2010年新生儿黄疸诊疗原则专家共识) 中华儿科杂志2010年9月 第9期
• 2001年制定的“新生儿黄疸干预推荐方案”仍适 用于指导新生儿黄疸诊断和治疗。
• 50 • 75 • 95
77.29 123.29 160.91 183.82 195.28 180.74 163.98 95.41 146.71 187.42 217.51 227.43 226.74 200.75 125.17 181.6 233.75 275.31 286.42 267.44 264.19
2020/4/2
目的
我们一定要认识新生儿黄疸 我们能正确积极、及时处理新生儿黄疸
我们要知道新生儿高胆红素血症 未干预、或干预不及时的严重后果
2020/4/2
病例1
• 女，5天，皮肤黄染3天入院 • 出生于常德某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史
• 生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天出院， 出院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重 度黄染，即转我院新生儿二科
• ＜28w/＜1000g ≥1-5 ≥5-7 ≥5-7 ≥7-9 ≥7
≥9-10
• ∽31w/∽1500g ≥1-6 ≥5-9 ≥6-9 ≥8-13 ≥9
≥11-15
• ∽34w/∽2000g ≥1-6 ≥5-10 ≥6-10 ≥10-15 ≥10-12 ≥15-17
• 一般不需特殊治疗
• 注意水与热量的供给
• 尽早开奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出
减少胆红素肠肝循环，可减轻生理性黄疸的程度
• 应注意胎龄小的早产儿有时血清
胆红素只10-12mg/dl，也有发生胆红素脑病的危险
•
临床需排除病理性黄疸
2020/4/2
病理性黄疸（诊断标准）
（非生理性高胆红素血症）
1 生后24小时内出现黄疸（出现早）
• 存在高危因素，足月新生儿总胆红素值≥第75日龄百 分位值足月新生儿总胆红素值时，也可考虑干预。
• 2、建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位 列线图作为生后小时龄的干预标准。
2020/4/2
新生儿黄疸干预标淮
• 3、高危因素（参考2004年美国） • 主要高危因素: • 出院前总胆红素值处于高危区；生后24小时内发
2020/4/2
新生儿黄疸干预标淮
• 4、早产儿
• 由于早产儿生理功能不成熟,对胆红素毒性更敏感. • 光疗及换血标准均较足月儿低
2020/4/2
• 表2 不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准
•
血清总 胆红素水平（mg/dl）
时龄
～ 24小时 ～ 48小时
～72小时
• （小时） 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血
2020/4/2
• 今年我们科收治了2~3例重度高肛胆红素血 症胆红素脑病的病人，入院时目测皮肤重 度黄疸，TCB 30mg/dl 以上。入院前已有 发热、抽搐、神智昏迷。
2020/4/2
• 新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状 是儿科医师每天都能遇到的问题
• 尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见 • 由于胆红素代谢的特点，约有50%足月儿和