踝关节疾病

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩

写在课前的话

踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动

员。如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常

生活、学习和工作带来很大不便。因此，针对踝关节外侧韧带

损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分

重要。

踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？

一、概述

（一）踝关节外侧韧带损伤

踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中，53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。

（二）踝关节外侧韧带损伤的合并症

踝关节外侧副韧的损伤常伴有：

1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时，在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌，由于慢性牵拉出现肌腱炎。

2. 踝关节前外侧撞击征

3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧带瘢痕愈合，

副韧带相对延长，踝关节内外侧失去平衡，病人走路

时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。

4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧

副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。

所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。

(三 )踝关节慢性不稳定

急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性关节炎，长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。

踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？

二、踝关节外侧功能解剖

距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。如右图所示。

(一) 距腓前韧带

距腓前韧带是这三个韧带当中最薄弱的韧带，其走向是水平位的，作用是防止足向前脱位，即对抗距骨向前移位；在足跖屈时其作用为限制足内翻。

（二）跟腓韧带

跟腓韧带中等强度，走向向后，足背伸时，该韧带变成垂直向下，跖屈时松弛。跟腓

韧带限制足内翻，在足背伸时作用最大。

（三）距腓后韧带

踝关节外侧韧带中，距腓后韧带强度最大，主要作用是防止踝关节过度背伸。

由此可见，距腓前韧带和跟腓韧带强度相对较弱，容易损伤。二者的作用主要是防止

足内翻。足内翻时，这两个韧带所负载的拉力最大，所以也是最容易出现断裂的地方。

上图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。在踝关节外侧韧带损伤当中，最常表现为距腓

前韧带和距跟韧带断裂。

踝关节外侧韧带损伤的机制是什么？

三、踝关节外侧韧带损伤机制

在距骨内收、内旋，并且伴有跖屈位时，腓骨外侧所有韧带张力最大，所以这个位置

时外侧韧带最容易损伤。跟腓韧带是阻止距骨倾斜的主要组织，距腓前韧带是第二道防线。

这两个韧带是足内翻、踝关节外侧扭伤最常损伤的韧带，损伤后必须修复。

踝关节外侧韧带损伤的临床表现有哪些？如何诊断踝关节外侧韧带损伤？

四、踝关节外侧韧带损伤的临床表现与诊断

(一) 损伤史：必须有明确的损伤史；查体可见局部有肿胀、瘀斑、压痛，可有关节肿胀。韧带损伤也会出现关节肿胀的原因是踝关节外侧韧带跟关节囊的纤维编织在一起，所以如果扭力、暴力引起韧带损伤，很多病人会同时出现关节囊撕裂，出血可通过关节囊的裂口进入关节腔，进而出现关节肿胀、压痛。

（二）物理检查：

踝关节外侧韧带损伤的检查：先在足的外侧、外踝

下面，画三个柱子一样的条带 ( 韧带在体表的投影

位 ) ，分别表示距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带

( 如右上图所示 ) 。距腓前韧带最容易撕脱、断裂。可

通过直接触诊 ( 如右下图所示 ) 来鉴别这个韧带是否

损伤。

踝关节扭伤，实际上不仅仅是外侧韧带的损伤。如

果暴力特别大，能量特别高，踝关节内翻时还可导致下

胫腓联合韧带损伤，这在临床工作中常见。如果除了踝关节外侧韧带损伤以外，还累及下胫腓联合韧带时，治疗就非常复杂。对下胫腓联合韧带损伤，临床必须确诊，一旦漏诊，只处理外侧副韧带的损伤，则治疗后效果不会满意。

挤压试验 ( 如下图所示 ) 有助于鉴别外踝扭伤的病人是否同时伴有下胫腓联合韧带的损伤，方法为：双手向内侧挤压小腿肌肉，如果出现踝关节疼痛，则意味下胫腓联合韧带有损伤。

上图为挤压实验

（三） X 线检查：足踝由 26 块骨组成，关节面的朝向各不相同，各骨的形状也是千姿百怪。所以 X 线检查对于足踝骨折的诊断很重要，能提供骨折类型，并有助于决定相应的治疗措施。但普通的 X 线片未必能看到骨折线。足踝部的 X 线片需在特殊位或应力位下拍摄。 X 线片对于韧带的价值非常有限，因为 X 线片对于软组织主要是判断有没有肿胀。足踝的片子很多，应根据病人情况，结合渥太华足踝损伤鉴别诊断标准，有选择的摄片，减少不必要的射线暴露，减少医疗费用。但该标准仅适用于骨骼成熟的成年人，且损伤在 10 天内。对于足踝损伤的病人，必须要拍负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片 ( 分别如下图所示 ) 。踝穴位片主要是帮助鉴别下胫腓联合韧带是否损伤。因为下胫腓韧带损伤能否确诊，对于整个治疗非常关键。

上图为足踝损伤病人的负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片（四）特殊检查：除了 X 线片检查外，对于足踝损伤还有些特殊的检查，如应力试验：包括内外翻应力试验和前后应力试验。