心力衰竭病例讨论

肺啰音
心衰临床症状

Hale Waihona Puke Baidu
右心衰竭可单独出现，但更常继发于左 心衰，为全心衰竭的一部分 其临床表现主要为体循环静脉压增高引 起，症状缺乏特异性，而具有明显的体 征
右心衰竭
体征： 肝大 水肿 颈静脉怒张
食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征
①疲乏 ②水肿 ③颈静脉 怒张
⑤腹水
⑥厌食
⑦紫绀 ⑧外周静脉 压升高

端坐呼吸的发生机制



端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺 淤血减轻 端坐时膈肌上升，胸腔容积增大,肺活 量增加 端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减 轻
夜间阵发性呼吸困难的 发生机制:

入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩

入睡平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤 血、水肿加重
入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低， 呼吸中枢受抑制
一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、 夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳 黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者 自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病 以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少， 睡眠欠佳。一天前来医院急诊。
咳嗽喀血原因

肺淤血时使血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡 内，影响气体交换，因而出现呼吸困难、咳 嗽及咯血，多于劳动或夜间平卧时发作 痰中带血由于支气管内膜微血管破裂 咳粉红色泡沫痰由于肺泡内毛细血管破裂 大量咯血则由于肺静脉压突然升高引起支气 管粘膜下层曲张的静脉破裂而产生
④肝肿大
全心衰竭
左心衰＋右心衰
心衰病因
1.心肌受损
心肌病变 心肌梗死、心肌炎及心肌病等
心肌代谢障碍 心肌缺血、缺氧及严重的维生素B1缺乏
2.心脏负荷过度
压力负荷过度 容量负荷过度 高血压;肺A高压; 主A、肺A及其瓣膜狭窄 瓣膜闭锁不全;房室隔缺 损;高动力循环 射血阻力↑ 舒张末期 容积↑
病例三
初步诊断：

左心衰继发右心衰

左心衰引起的全心衰竭
体检：
体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度 发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺 散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/ 分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。 腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压 痛。双下肢水肿(+)。
心力衰竭患者治疗流程图 确定慢性收缩性心衰的诊断 （LV心腔增大，LVEF≤40%） 去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定） （冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定） 有 判断有无液体潴留的症状和体征 无
利尿剂 （滴定至病情控制 后长期维持，即肺 部啰音消失、水肿 消退、体重恒定）
诊断：
冠状动脉性心脏病 陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭 （心功能III级） 急性左心衰 右下肺感染 高血压病
心力衰竭分级

纽约心脏病协会 （NYHA） 心功能分级标准 心功能 心力衰 竭 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ Ⅳ
病例病情发展归纳
30年高血压病史
10年前 胸痛：急性前间壁心梗 2个月后受凉咳嗽，咳白痰 考虑心功能不全 胸闷、气短 10年间反复出现 胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现， 时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿， 平卧困难
病例病情发展归纳
半月前 右肋下疼痛，伴恶心，呕吐，皮肤巩膜黄染 食欲差，尿量减少 一周前 喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿 咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝 精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳
疾病发生发展归纳：
高血压 冠心病（急性前间壁心梗）
↘
左心衰竭 充血性心 力衰竭 右心衰竭 肺淤血 体循环 淤血
此后间断服用地高辛、利尿剂。 10年间反复出现胸闷、憋气，多于快 走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、 咳白粘痰，偶有双下肢水肿，平卧困 难，经休息、口服地高辛、速尿等药 物后可逐渐缓解。
劳力性呼吸困难发生机制：

体静脉回心血量增多，加重肺淤血 机体活动时需氧量增加，心率加快，舒 张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤 血
ACEI （NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）
β受体阻滞剂 （主要为NYHAⅡ、 Ⅲ级，Ⅳ级也可）
地高辛 （NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级）
醛固酮拮抗剂（ NYHAⅣ级）
谢谢！
心力衰竭病例讨论
例三
李农 姚颖 崔岩 张如艳 袁伟 李嘉
心衰临床症状
呼吸困难 声音嘶哑 左心衰竭 夜尿增多 急性 肺水肿
咳嗽咳痰 与喀血
紫绀
疲乏软弱
①劳力性呼 吸困难
④咳嗽 ⑤紫绀
②端坐呼吸 ③夜间阵发 性呼吸困难
⑥铁锈色痰 ⑦肺动脉楔 压升高
左心衰竭的体征
心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音

半月前，进食后出现右肋下疼痛， 为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐 数次，为胃内容物，无发热、皮肤 巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少 1000ml/日。患者未予诊治。
— 由于肝脏充血所造成的肝细胞缺氧可引起肝 功能异常，约2％一3％的病例可有较明显的 黄疸，而多数病例仅有血清胆红素的轻度增 加。 —胃肠道静脉淤血可引起消化不良、食欲减退、 恶心、呕吐等消化道症状。 —心衰代偿机制中RAAS激活，肾血管收缩、 ADH释放增加， 肾小管对钠水重吸收增加， 尿量减少
实验室检查：
血常规： 白细胞 12.9×109/L 中性粒细胞 72% Hb 120g/L PLT 297×109/L 心肌酶： （-） ECG： 窦性心律，陈旧前间壁心梗， 偶发室性早搏。
胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺 可见斑片状影，考虑右下肺感染。 超声心动图：升主动脉内径（AAo）：39mm； 主动脉根部内径(AOR)：35mm；左房前后径(LA)： 43mm；左室舒张内径(LVd)：67mm； 左室收缩内径(LVs)：59mm；室间隔舒张期厚度 (IVSd)：5mm；左室后壁舒张期厚度(LVPWd)： 6mm；左室射血分数(LVEF)：24.9%。
患者男，80岁
主诉：
反复胸闷，憋气10年，加重伴 喘息1周
既往史：
高血压病史30余年，最高血压 220/110mmHg，平时间断服用复 方降压片、降压0号等药物，血压 控制情况不详。
现病史：
患者10年前因胸痛就诊于当地医院， 诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月 后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、 咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息， 伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢 水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就 诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。