特殊情况下糖尿病的管理

老年糖尿病治疗特点
• 对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已 有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素 • 应注意避免低血糖反应 • 血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖 ﹤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后两小时血 糖﹤200mg/dl(11.1mmol/L)即可 • 同时注意降压和调脂治疗
老年糖尿病的预防
糖尿病合并妊娠时的特殊问题
• 视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐 渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可 减少糖尿病视网膜病变加重的危险性 • 糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退 或永久性的损害 • 高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的 糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压
糖尿病合并妊娠时的特殊问题
特殊情况下糖尿病的管理
《中国糖尿病防治指南》 全国推广项目指导组
糖尿病与妊娠
妊娠期间糖尿病的分类
• 糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊 娠者 • 妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿 病
妊娠高血糖的危害
• 对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼 底及肾脏并发症的发生和发展 • 对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿 （增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危 险）和新生儿低血糖发生的危险性
治疗方案及原则
• 治疗目的：降低血糖、消除症状,预防、延 缓各种急慢性并发症的发生,提高生活质量, 使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康 成长 • 胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需 终生依赖外源性胰岛素替代治疗。胰岛素治 疗要注意个体化
治疗方案及原则
• 饮食治疗
计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常 生长发育的需要 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的 供应，避免高糖高脂食物，高纤维素食物， 烹调清淡 定时定量，少量多餐 注意进正餐和加餐的时间与胰岛素治疗相配
糖尿病妇女妊娠前的准备
• 计划妊娠 • 病史和体检
糖尿病的病程 急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖 慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变 详细的糖尿病治疗情况 其他伴随疾病和治疗情况 月经、生育、节育史 家庭和工作单位的支持情况
受孕前准备
• • • • 开始口服叶酸 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖 停用他汀类药物 严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血 压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂
老年糖尿病的特点
• 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖 尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力 改变等 • 特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现为低 体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知 功能减退等
老年糖尿病并发症
• 急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年 糖尿病人，死亡率高达15~20%，为老年糖尿 病人最严重的急性代谢并发症
• 神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应 性降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病 管理的难度 • 心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现 和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊 娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理
糖尿病人围手术期管理
手术与糖尿病
• 有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、 截肢和溃疡的清创 • 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染 和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康 状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期 保持良好的血糖控制
Hale Waihona Puke Baidu
手术日的处理
• 血糖及尿酮体的监测
–大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时 测毛细血管葡萄糖一次 –血糖应控制在110-180mg/dl –应监测尿酮体
术后管理
• 术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状 况进行评估
儿童和青少年糖尿病
儿童糖尿病的种类
• 主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的 增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加
• 老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。 对40岁以上者每年应例行血糖检查早期监测 • 老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预 防糖尿病的基础
临床表现
• 发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超重以 后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿颈 部或腋下伴有黑棘皮病
治疗方案及原则
• 饮食治疗：目的是维持标准体重，矫正代谢 紊乱，减轻胰岛β细胞的负担。对肥胖儿宜 渐减至标准体重
治疗方案及原则
• 运动治疗：占有重要的地位，有利于控制体 重，增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控 制，促进生长发育 • 运动方式和运动量的选择应该个体化，应根 据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱 好选择适当的运动
老年糖尿病
老年人的定义
• 指年龄﹥60岁的糖尿病人（西方﹥65岁）， 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病 者
老年糖尿病的特点
• 绝大多数为2型糖尿病，2型糖尿病患病率随 增龄而上升，国内1996年调查≥60岁组2型 糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1% • 老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状， 往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿 糖而发现
妊娠期间糖尿病管理
• 饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但 又能控制孕妇的体重 • 每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗 • 加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查 了解胎儿发育情况 • 如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量 采用阴道分娩 • 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血 糖控制
分娩后糖尿病的管理
手术日的处理
• 饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小 手术治疗
手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时 可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗
手术日的处理
• 接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大 手术治疗患者
手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注 射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用 输液
术前管理
• 手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良 好控制。术前检查发现HbA1c >9%,或空腹血 糖>10.0mmol/l(>180mg/dl), 或餐后2小时 血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急诊手 术应予推迟 • 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、 自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变
老年糖尿病并发症
• 慢性并发症
心脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80% 老年糖尿病人死于心血管病变 糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年 龄增加 白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻 病人
老年糖尿病治疗特点
• 同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点 • 多属2型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服 降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列 苯脲等，以避免低血糖 • 用药时要特别注意老年人的肝肾功能
门诊随访及预防
• 至少每2-3个月到糖尿病专业门诊复查
每次携带病情记录本，以供医生参考 定期随访均应测量身高、体重、血压、尿常 规、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白 每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白及 眼底等
儿童青少年2型糖尿病
• 近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中 2型糖尿病的发病率也有增高趋势
• 分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应 注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免 低血糖 • 多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素， 且无须口服降糖药 • 分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新 评估血糖代谢情况并进行终身随访 • 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久 性的1型或2型糖尿病 • 健康教育
治疗方案及原则
• 运动治疗：运动对糖尿病病情控制有良好作 用，病情稳定后可以参加各种体育活动。运 动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度 适当，量力而行，注意安全，包括防治运动 后低血糖
治疗方案及原则
• 心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一 部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿 病儿童更多的关心和爱护,使他们能与正常 儿童一样健康成长
受孕前准备
• 严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在 空腹血糖（毛细血管全血）在70-110 mg/dl之 间；餐后血糖在90-140 mg/dl之间 • 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗 • 加强糖尿病教育 • 戒烟
妊娠期间糖尿病管理
• 尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的 诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次 • 针对妊娠妇女的糖尿病教育 • 密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛 细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。 尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗
治疗方案及原则
• 药物治疗：
–可先用饮食、运动治疗2~3个月 –若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素治疗， 以保证儿童的正常发育 –除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿童2 型糖尿病治疗中的安全性问题目前尚缺乏充 分的临床试验证据
治疗方案及原则
• 心理、教育和自我监控：同1型糖尿病 • 监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随 访一次，进行身高、体重、血压、血脂、 血糖的检查，以早期发现糖尿病
1型糖尿病
• 病因：在遗传易感基因的基础及外界环境因 素作用下（最常见的为病毒性感染），引发 机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛β 细胞的 损伤和破坏而致 • 我国儿童青少年1型糖尿病的发病率为 0.6/10万左右，属低发病区。 但由于我国 人口基数大，故绝对数字并不少
临床表现
• 起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有 家族史 • 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少 症状 • 约20～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊 • 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、 食欲可降低