重症病人营养支持技术PPT课件
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营养不良已经成为影响患者康复甚 至导致患者死亡的主要原因之一
4
5
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，主要因胰岛素 抵抗、糖原分解和糖异生增加所致
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
解
✓生长激素 促成蛋白合成
降低分
11
评估营养状况
12
NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具
13
营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
30～35 21～30 <21
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
前白蛋白
1.6～2.0
1.5-1.2
<1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
800～1200 <800
14
确定营养需要量
通常采用两种方法
按基础能量消耗计算 按实际情况计算
15
确定营养需要量
②按实际情况计算
蛋白质
主要营养物质 脂肪
(营养底物)
糖
维生素
次要营养物质
电解质 微量元素
水 25
营养底物需要量
➢蛋白质1～3g/(kg.d) ➢脂肪1～1.5g/(kg.d)
➢葡萄糖>100g<250g/d，果糖， 转化糖
26
❖营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白质组成 非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统 ❖糖脂比例=3:2或1:1 ❖蛋白质1～3g/(kg.d)
肠内营养(Enteral Nutrion EN) 是经 口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管 或空肠造瘘管进行，生理途径
混合营养（PPN+PEN）“全营养”
17
肠内营养 首选
• If the gut function effectively, use it ! • If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. •
重症病人 营养支持技术
1
营养支持的目的
评 估 营 养 状 况 确 定 营 养 需 求 实 施 营 养 支 持
P N E N
2
营养不良 危害
免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难, 伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,褥疮
住院时间延长
3
ICU重症病人营养不良的发生率很 高，几乎高达100%
的禁食，肠粘膜便开始萎缩
消化吸收功能受限 屏障功能削弱 内分泌功能不良
营养不良
内毒素/细菌易位
SIRS SEPSIS MODS
20
全营养概念
肠外营养和肠内营养互相补充
PEN+PPN
21
22
PN适应症
胃肠道功能障碍 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔 感染、肠梗阻、肠瘘等
❖脂肪1～1.5g/(kg.d) ❖非蛋白热卡:氮=100～250:1
27
临床应用的氮源 白蛋白 氨基酸
28
白蛋白
外源性蛋白质的作用
●增加血容量、增加胶体渗透压 ●不能直接参与组织合成 ●不是营养品 ●半衰期≤18d
29
外源性白蛋白的缺陷
①外源性白蛋白难以转化成内源性蛋白
合成速度较慢,合成比例较小
9
代谢支持
“允许性低热量”喂养
早期20～ 25kcal/(kg.d)，病情稳 定给30～35kcal/(kg·d)
overfeeding →underfeeding
10
代谢调理
代谢调理--（metabolic intervention）
应用药物或生物制剂，降低分解代谢或 促进合成代谢
✓谷氨酰胺
抗炎减轻SIRS
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南,2006年5月
23
PN禁忌症
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 或存在严重水电酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南 2006年5月
24
肠外营养液的成分
应包括人体代谢必需的七类营养物质
碱性, Ph 8,渗透压800 mosm/kg.H2O
32
电解质与微量元 素
电解质与微量元素
电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 •微量元素:铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质, 含量
极少并且机体不能合成
33
维生素
维生百度文库素
❖分类
水溶性维生素
维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
6
营养支持的目的
营养 支持
维持氮平 衡、保存
瘦肉体
维护组织器 官的功能； 促进病人康
复
7
营养支持的原则
合理的营养 避免过度喂养
8
代谢支持
提供病人适量的营养底物防止营养 底物不足而影响机体各器官的代谢和 功能
避免因过量的营养供给，加重机体 各器官结构和功能损害
根据患者身体情况、病变程度、营养 状况、实际体重以及标准体重等因素 综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体 重-理想体重）+理想体重；早期热量 一般在20～25kcal/(kg.d)，病情稳定后 将热量渐增至30～35kcal/(kg.d)。
16
常用营养方式
肠外营养(Parental Nutrion PN) 通过外 周或中心静脉进行营养支持。人为的治 疗途径
②输注白蛋白会抑制肝脏内源性蛋白的合成 ③输注白蛋白有医源性感染的危险 ④白蛋白作为氮源成本过高
30
氨基酸
氨基酸是组成蛋白的基本单位，因
而要促使内源性蛋白的合成必须供给机
体合成蛋白的原料--氨基酸 氨基酸是临床蛋白质补充的主要形 式
8.4%AA1000ml多少克蛋白?相当多少 氮?
31
氨基酸
8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液 1000毫升含蛋白质84克 含氮量:84克/6.25=13.6克
• 只要肠道有功能，就要用它 • 如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人 就有救了。
18
肠内营养应用的中心法则
❖如果能肠内就不肠外
❖如果肠道功能正常就应用肠道 ❖如果一段肠道功能正常，就利用这一段 肠道 ❖如果肠道有一部分消化功能，就利用这 一部分消化功能
19
旷置肠道对机体的影响
肠道是应激反应的中心--只需24h
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5
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，主要因胰岛素 抵抗、糖原分解和糖异生增加所致
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
解
✓生长激素 促成蛋白合成
降低分
11
评估营养状况
12
NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具
13
营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
30～35 21～30 <21
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
前白蛋白
1.6～2.0
1.5-1.2
<1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
800～1200 <800
14
确定营养需要量
通常采用两种方法
按基础能量消耗计算 按实际情况计算
15
确定营养需要量
②按实际情况计算
蛋白质
主要营养物质 脂肪
(营养底物)
糖
维生素
次要营养物质
电解质 微量元素
水 25
营养底物需要量
➢蛋白质1～3g/(kg.d) ➢脂肪1～1.5g/(kg.d)
➢葡萄糖>100g<250g/d，果糖， 转化糖
26
❖营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白质组成 非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统 ❖糖脂比例=3:2或1:1 ❖蛋白质1～3g/(kg.d)
肠内营养(Enteral Nutrion EN) 是经 口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管 或空肠造瘘管进行，生理途径
混合营养（PPN+PEN）“全营养”
17
肠内营养 首选
• If the gut function effectively, use it ! • If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. •
重症病人 营养支持技术
1
营养支持的目的
评 估 营 养 状 况 确 定 营 养 需 求 实 施 营 养 支 持
P N E N
2
营养不良 危害
免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难, 伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,褥疮
住院时间延长
3
ICU重症病人营养不良的发生率很 高，几乎高达100%
的禁食，肠粘膜便开始萎缩
消化吸收功能受限 屏障功能削弱 内分泌功能不良
营养不良
内毒素/细菌易位
SIRS SEPSIS MODS
20
全营养概念
肠外营养和肠内营养互相补充
PEN+PPN
21
22
PN适应症
胃肠道功能障碍 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔 感染、肠梗阻、肠瘘等
❖脂肪1～1.5g/(kg.d) ❖非蛋白热卡:氮=100～250:1
27
临床应用的氮源 白蛋白 氨基酸
28
白蛋白
外源性蛋白质的作用
●增加血容量、增加胶体渗透压 ●不能直接参与组织合成 ●不是营养品 ●半衰期≤18d
29
外源性白蛋白的缺陷
①外源性白蛋白难以转化成内源性蛋白
合成速度较慢,合成比例较小
9
代谢支持
“允许性低热量”喂养
早期20～ 25kcal/(kg.d)，病情稳 定给30～35kcal/(kg·d)
overfeeding →underfeeding
10
代谢调理
代谢调理--（metabolic intervention）
应用药物或生物制剂，降低分解代谢或 促进合成代谢
✓谷氨酰胺
抗炎减轻SIRS
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南,2006年5月
23
PN禁忌症
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 或存在严重水电酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南 2006年5月
24
肠外营养液的成分
应包括人体代谢必需的七类营养物质
碱性, Ph 8,渗透压800 mosm/kg.H2O
32
电解质与微量元 素
电解质与微量元素
电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 •微量元素:铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质, 含量
极少并且机体不能合成
33
维生素
维生百度文库素
❖分类
水溶性维生素
维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
6
营养支持的目的
营养 支持
维持氮平 衡、保存
瘦肉体
维护组织器 官的功能； 促进病人康
复
7
营养支持的原则
合理的营养 避免过度喂养
8
代谢支持
提供病人适量的营养底物防止营养 底物不足而影响机体各器官的代谢和 功能
避免因过量的营养供给，加重机体 各器官结构和功能损害
根据患者身体情况、病变程度、营养 状况、实际体重以及标准体重等因素 综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体 重-理想体重）+理想体重；早期热量 一般在20～25kcal/(kg.d)，病情稳定后 将热量渐增至30～35kcal/(kg.d)。
16
常用营养方式
肠外营养(Parental Nutrion PN) 通过外 周或中心静脉进行营养支持。人为的治 疗途径
②输注白蛋白会抑制肝脏内源性蛋白的合成 ③输注白蛋白有医源性感染的危险 ④白蛋白作为氮源成本过高
30
氨基酸
氨基酸是组成蛋白的基本单位，因
而要促使内源性蛋白的合成必须供给机
体合成蛋白的原料--氨基酸 氨基酸是临床蛋白质补充的主要形 式
8.4%AA1000ml多少克蛋白?相当多少 氮?
31
氨基酸
8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液 1000毫升含蛋白质84克 含氮量:84克/6.25=13.6克
• 只要肠道有功能，就要用它 • 如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人 就有救了。
18
肠内营养应用的中心法则
❖如果能肠内就不肠外
❖如果肠道功能正常就应用肠道 ❖如果一段肠道功能正常，就利用这一段 肠道 ❖如果肠道有一部分消化功能，就利用这 一部分消化功能
19
旷置肠道对机体的影响
肠道是应激反应的中心--只需24h