重症病人营养支持技术PPT课件
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重症患者的营养支持 PPT精品课件
营养代谢的基础知识——不同 营养物质功能特点
▪ 每克营养物质氧化代谢产生的能量
➢ 碳水化合物种类：单糖（葡萄糖、果糖） 双糖（蔗糖、麦芽糖）多糖（淀粉、糖元）
➢ 碳水化合物： 4.17kcal 以5%GS为例： 5%GS500ml×5%×4.17 kcal/g＝ 104.25kcal。
➢ 蛋白质： 4.4kcal ➢ 脂肪： 9.3kcal
➢ 氨基酸/蛋白质 含氮16%，每6.25g蛋白质，含氮1g，
▪ 其它营养成份
➢ 1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷
➢ 2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、
➢
锰、磷 8种……14种
➢ 3.维生素：水溶性
➢
脂溶性
肠外营养制剂
▪ 能源制剂：碳水化合物制剂：葡萄糖4.17kcal /g
▪ 脂肪制剂：脂肪乳制剂：20%中长链脂肪乳、结构脂 肪乳等，9.3kcal /g。中长链混合脂肪乳剂 （MCT/LCT）比长链脂肪乳剂（LCT）更适合为机 体提供能量。
热氮比
♪ 为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，而不是 作为能量燃烧，每输入1g氮（即6.25g蛋白质） ， 需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。
♪ 非蛋白热、氮比 （NPC / N ） 120～150（kcal）：1（g）
营养支持原则
▪ 危重患者每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。 ▪ 营养物质产热比：
营养代谢的基础知识——能量需求
危重患者的能量需求（/kg.d） 1）应激早期（0-1w）：20～25 kcal/kg.d
应激中期（2-3w）：25～30 kcal/kg.d
应激后期（>3-4w）：30～35 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%； 如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考 虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。 2）重症病人能量需求 25-45Kcal 3）特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染 等）：60～80kcal CRRT时的患者，应考虑热量的丢失，适当增加热 量的摄入。25～35 kcal/kg.d
危重患者肠内营养支持与护理PPT课件
肠内营养剂种类选择及适应症
肠内营养剂种类
包括要素型、整蛋白型、组件型等，应根据患 者胃肠道功能、疾病状态及营养需求进行选择
。
适应症
适用于胃肠道功能基本正常或具有部分胃肠道 功能的患者，如危重病人、手术前后病人、消
化道瘘、短肠综合征等。
喂养途径建立与维护技巧
包括口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管等，应根据患者具体情况和喂养需求 进行选择。
临床表现
危重患者通常表现为意识障碍、 呼吸循环不稳定、代谢紊乱等。 他们需要全面的生命体征监测和 实验室检查来评估病情。
诊断依据
危重患者的诊断需要依据详细的 病史询问、体格检查、实验室检 查和影像学检查等。医生需要综 合各种信息来做出准确的诊断。
治疗原则及预后评估
治疗原则
危重患者的治疗原则是尽早干预、全面治疗、个体化方案。 医生需要根据患者的病情和身体状况制定合适的治疗方案。
改善生存质量及预后
提高生存质量
肠内营养支持可以改善患者的营养状况，增强体力和 耐力，减轻疲劳感，从而提高患者的生存质量。
改善预后
通过肠内营养支持，可以改善患者的整体状况，提高 治疗效果和预后。多项研究表明，肠内营养支持可以 降低危重患者的并发症发生率和死亡率，提高康复率 。
03 肠内营养支持方法与技术
预后评估
危重患者的预后评估需要考虑多种因素，包括病情的严重程 度、治疗的效果、患者的身体状况等。医生需要密切监测患 者的病情，及时调整治疗方案。同时，良好的护理和康复计 划也是提高患者预后的关键。
02 肠内营养支持重要性
维持生理功能稳定
提供必需营养素
肠内营养可为危重患者提供全面、均 衡的营养物质，包括蛋白质、脂肪、 碳水化合物、维生素及矿物质等，有 助于维持患者生理功能稳定。
危重症患者的营养治疗ppt课件
对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐） 的病人，可促胃肠动力药物
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
重症病人肠内与肠外营养支持护理课件
肠外营养支持适用范围
适用于消化系统完全丧失或极度虚弱的患者，如严重烧伤、短肠综合征、胰腺 炎等患者。肠外营养支持可以提供完全的营养物质，满足患者的能量和营养需 求。
肠内与肠外营养支持的优缺点
肠内营养支持优点
可以刺激胃肠道功能，促进肠道蠕动和黏膜修复；营养物 质在肠道内被吸收，有助于维持肠道结构和功能；操作简 单方便，费用较低。
对患者的健康造成影响。
肠外营养支持的护理措施
定期监测
预防感染
对患者进行定期监测，包括生命体征、血 糖、电解质等指标，及时发现和处理不良 反应。
严格遵守无菌操作规程，定期更换导管和 敷料，预防导管相关感染的发生。
保持通畅
控制并发症
确保导管固定良好，避免导管移位、打折 或堵塞，确保肠外营养液的输注通畅。
处理方法
对于吸入性肺炎，应重新评估喂养管 位置，调整喂养速度和体位。
对于胃肠道并发症，可调整营养液的 配方、温度和喂养量，必要时使用药 物治疗。
肠外营养支持并发症及处理
肠外营养支持并发症
01
02
导管相关感染：如导管入口处红肿、疼痛等 。
代谢并发症：如高血糖、低血糖、电解质 紊乱等。
03
04
处理方法
对于导管相关感染，应定期更换导管，保 持导管入口处清洁干燥。
05
06
对于代谢并发症，应监测血糖、电解质等 指标，及时调整营养液的配方。
并发症预防措施
定期评估病人情况， 调整营养液的配方和 输注速度。
加强病人护理，注意 观察病人情况，及时 发现并处理并发症。
保持导管通畅，定期 更换导管。
THANKS
肠内与肠外营养支持的选择依据
肠道功能状况
对于肠道功能尚可的重症病人，优先选择肠内营养支持； 对于肠道功能严重受损或无法进食的重症病人，选择肠外 营养支持。
适用于消化系统完全丧失或极度虚弱的患者，如严重烧伤、短肠综合征、胰腺 炎等患者。肠外营养支持可以提供完全的营养物质，满足患者的能量和营养需 求。
肠内与肠外营养支持的优缺点
肠内营养支持优点
可以刺激胃肠道功能，促进肠道蠕动和黏膜修复；营养物 质在肠道内被吸收，有助于维持肠道结构和功能；操作简 单方便，费用较低。
对患者的健康造成影响。
肠外营养支持的护理措施
定期监测
预防感染
对患者进行定期监测，包括生命体征、血 糖、电解质等指标，及时发现和处理不良 反应。
严格遵守无菌操作规程，定期更换导管和 敷料，预防导管相关感染的发生。
保持通畅
控制并发症
确保导管固定良好，避免导管移位、打折 或堵塞，确保肠外营养液的输注通畅。
处理方法
对于吸入性肺炎，应重新评估喂养管 位置，调整喂养速度和体位。
对于胃肠道并发症，可调整营养液的 配方、温度和喂养量，必要时使用药 物治疗。
肠外营养支持并发症及处理
肠外营养支持并发症
01
02
导管相关感染：如导管入口处红肿、疼痛等 。
代谢并发症：如高血糖、低血糖、电解质 紊乱等。
03
04
处理方法
对于导管相关感染，应定期更换导管，保 持导管入口处清洁干燥。
05
06
对于代谢并发症，应监测血糖、电解质等 指标，及时调整营养液的配方。
并发症预防措施
定期评估病人情况， 调整营养液的配方和 输注速度。
加强病人护理，注意 观察病人情况，及时 发现并处理并发症。
保持导管通畅，定期 更换导管。
THANKS
肠内与肠外营养支持的选择依据
肠道功能状况
对于肠道功能尚可的重症病人，优先选择肠内营养支持； 对于肠道功能严重受损或无法进食的重症病人，选择肠外 营养支持。
危重症患者的营养支持和护理ppt课件
通过喂养管经胃肠道途径
20
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
（三）营养支持的途径
❖肠道内营养（ Enteral Nutrition ，EN）
经胃肠途径提供能量及营养素以满足 人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三 种方式。
21
肠内营养的途径
经鼻胃管途径
经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空经肠胃造/空口肠术造口 经鼻空肠置管
40
腹泻
高血糖
腹胀
41
❖ 应激性高血糖
▪ ICU中普遍存在的一种临床现象 ▪ 直接影响各类重症患者预后的独立因素
❖ 高血糖的发病原因
▪ 接受高热卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L ▪ 糖尿病 ▪ 高代谢或皮质激素治疗期间 ▪ 老年患者：糖耐量不足
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
❖ ICU患者营养不良发生率40-100%
8
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
❖ 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐 受能力
▪ 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高 血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重患者的营养支持PPT课件
肠外营养实施策略
营养液配制
根据患者的营养需求和病情配制合适 的肠外营养液，包括葡萄糖、氨基酸
、脂肪乳等。
剂量与速度
根据患者情况和营养液成分逐步增加 肠外营养液的剂量和输注速度，避免
过快引起不良反应。
输注途径
选择中心静脉或周围静脉途径输注肠 外营养液，需根据患者情况和营养液 渗透压选择合适的途径。
监测与评估
脏器功能损害
如肝功能损害、肾功能损害等。预防措施包括选择合适的营养液配方、控制营养液的量和 速度等。处理措施包括停止肠外营养、使用保肝保肾药物等。
监测与调整方案
营养状况监测
包括体重、皮褶厚度、上臂肌围等指 标。通过定期监测这些指标，可以评 估患者的营养状况，及时调整营养支
持方案。
胃肠道功能监测
包括观察患者的胃肠道症状、听诊肠 鸣音等。通过监测胃肠道功能，可以 及时发现胃肠道并发症，采取相应的
儿科患者营养支持特点
生长发育快
儿科患者的生长发育速度较快，对营 养物质的需求量较大，尤其是蛋白质 、矿物质和维生素等。
免疫功能不完善
儿科患者的免疫功能相对不完善，容 易感染病菌，营养支持时应注重提高 患者的免疫力，增加抗感染能力。
消化系统不成熟
儿科患者的消化系统相对不成熟，容 易出现消化不良、吸收不良等问题， 因此应选择易于消化、吸收的营养物 质，并适当增加喂养次数。
老年患者的代谢率相对较低，因 此营养支持时应适当降低热量和 蛋白质的供给量，避免过度负担
。
消化功能减弱
老年患者常常伴有消化功能减弱， 容易出现消化不良、吸收不良等问 题，因此应选择易于消化、吸收的 营养物质。
慢性疾病多
老年患者常常患有多种慢性疾病， 如心血管疾病、糖尿病等，营养支 持时应考虑这些疾病的影响，制定 个性化的营养方案。
危重病患者营养支持PPT课件
• §提血高管动活脉性药血物氧的容应量用：酚妥拉明、 输多血巴使胺H等t在30％左右，Hb在 1§ 0避g免左血右管收缩剂使用：阿拉明、
去甲肾上腺素等 § 肠肽
36
维持肠道维生态环境
去肠道污染争议 避免广谱抗菌素的长期应用 避免长期禁食 口服肠道微生态制剂 慎用制酸剂
37
细胞保护剂的应用
氧自由基清除剂：必嘌呤醇、 维生素C、E等 前列腺素E2（PGE2） 碱性成纤维细胞生长因子 生长激素、异搏停、黄腐酸、 胰高血糖素等
42
肠内营养的实施
每日达1500～2000大卡 均速滴注（白天12小时内） 营养液需加温 循序渐进
43
肠内营养合并肠外营养
肠内营养1500大卡 肠外营养1000大卡 氨基酸 脂肪乳剂500大卡 葡萄糖500大卡 维生素、矿物质等
44
肠外营养合并肠内营养
肠内营养1000大卡 肠外营养1500大卡 深静脉 三升袋配制
52
特殊营养因子的补充
生长激素 谷氨酰胺 膳食纤维
53
谢谢
54
2019/11/6
.
55
45
46
47
全胃肠外营养（TPN）
不主张全胃肠外营养 适应证：胃肠功能衰竭或不能进行 胃肠营养 注意谷氨酰胺的补充 几种配方仅共参考
48
TPN溶液配制原则
氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为 1：1：0.5~ 2：1：0.5 非蛋白热卡在1500～2500大卡 葡萄糖：脂肪乳剂为1：1～2：1 热氮比为150：1 混合液中葡萄糖的最终浓度为10～20 ％
3
分解代谢促进恢复的策略
去除病因，缩短应激反应的时间 应激的早期不主张营养支持，或适 当减少供能，避免增加代谢紊乱， 充分利用机体自身的脂肪能源 特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨 酸、支链氨基酸和ω-3脂肪酸 生长因子的供给：生长激素、碱性 成纤维生细胞生长因子
去甲肾上腺素等 § 肠肽
36
维持肠道维生态环境
去肠道污染争议 避免广谱抗菌素的长期应用 避免长期禁食 口服肠道微生态制剂 慎用制酸剂
37
细胞保护剂的应用
氧自由基清除剂：必嘌呤醇、 维生素C、E等 前列腺素E2（PGE2） 碱性成纤维细胞生长因子 生长激素、异搏停、黄腐酸、 胰高血糖素等
42
肠内营养的实施
每日达1500～2000大卡 均速滴注（白天12小时内） 营养液需加温 循序渐进
43
肠内营养合并肠外营养
肠内营养1500大卡 肠外营养1000大卡 氨基酸 脂肪乳剂500大卡 葡萄糖500大卡 维生素、矿物质等
44
肠外营养合并肠内营养
肠内营养1000大卡 肠外营养1500大卡 深静脉 三升袋配制
52
特殊营养因子的补充
生长激素 谷氨酰胺 膳食纤维
53
谢谢
54
2019/11/6
.
55
45
46
47
全胃肠外营养（TPN）
不主张全胃肠外营养 适应证：胃肠功能衰竭或不能进行 胃肠营养 注意谷氨酰胺的补充 几种配方仅共参考
48
TPN溶液配制原则
氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为 1：1：0.5~ 2：1：0.5 非蛋白热卡在1500～2500大卡 葡萄糖：脂肪乳剂为1：1～2：1 热氮比为150：1 混合液中葡萄糖的最终浓度为10～20 ％
3
分解代谢促进恢复的策略
去除病因，缩短应激反应的时间 应激的早期不主张营养支持，或适 当减少供能，避免增加代谢紊乱， 充分利用机体自身的脂肪能源 特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨 酸、支链氨基酸和ω-3脂肪酸 生长因子的供给：生长激素、碱性 成纤维生细胞生长因子
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❖脂肪1～1.5g/(kg.d) ❖非蛋白热卡:氮=100～250:1
27
临床应用的氮源 白蛋白 氨基酸
28
白蛋白
外源性蛋白质的作用
●增加血容量、增加胶体渗透压 ●不能直接参与组织合成 ●不是营养品 ●半衰期≤18d
29
外源性白蛋白的缺陷
①外源性白蛋白难以转化成内源性蛋白
合成速度较慢,合成比例较小
的禁食，肠粘膜便开始萎缩
消化吸收功能受限 屏障功能削弱 内分泌功能不良
营养不良
内毒素/细菌易位
SIRS SEPSIS MODS
20
全营养概念
肠外营养和肠内营养互相补充
PEN+PPN
21
22
PN适应症
胃肠道功能障碍 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔 感染、肠梗阻、肠瘘等
营养不良已经成为影响患者康复甚 至导致患者死亡的主要原因之一
4
5
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，主要因胰岛素 抵抗、糖原分解和糖异生增加所致
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
肠内营养(Enteral Nutrion EN) 是经 口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管 或空肠造瘘管进行，生理途径
混合营养（PPN+PEN）“全营养”
17
肠内营养 首选
• If the gut function effectively, use it ! • If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. •
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
6
营养支持的目的
营养 支持
维持氮平 衡、保存
瘦肉体
维护组织器 官的功能； 促进病人康
复
7
营养支持的原则
合理的营养 避免过度喂养
8
代谢支持
提供病人适量的营养底物防止营养 底物不足而影响机体各器官的代谢和 功能
避免因过量的营养供给，加重机体 各器官结构和功能损害
解
✓生长激素 促成蛋白合成
降低分
11
评估营养状况
12
NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具
13
营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
30～35 21～30 <21
转铁蛋白(g/L)
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南,2006年5月
23
PN禁忌症
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 或存在严重水电酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南 2006年5月
24
肠外营养液的成分
应包括人体代谢必需的七类营养物质
蛋白质
主要营养物质 脂肪
(营养底物)
糖
维生素
次要营养物质
电解质 微量元素
水 25
营养底物需要量
➢蛋白质1～3g/(kg.d) ➢脂肪1～1.5g/(kg.d)
➢葡萄糖>100g<250g/d，果糖， 转化糖
26
❖营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白质组成 非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统 ❖糖脂比例=3:2或1:1 ❖蛋白质1～3g/(kg.d)
②输注白蛋白会抑制肝脏内源性蛋白的合成 ③输注白蛋白有医源性感染的危险 ④白蛋白作为氮源成本过高
30
氨基酸
氨基酸是组成蛋白的基本单位，因
而要促使内源性蛋白的合成必须供给机
体合成蛋白的原料--氨基酸 氨基酸是临床蛋白质补充的主要形 式
8.4%AA1000ml多少克蛋白?相当多少 氮?
31
氨基酸
8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液 1000毫升含蛋白质84克 含氮量:84克/6.25=13.6克
• 只要肠道有功能，就要用它 • 如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人 就有救了。
18
肠内营养应用的中心法则
❖如果能肠内就不肠外
❖如果肠道功能正常就应用肠道 ❖如果一段肠道功能正常，就利用这一段 肠道 ❖如果肠道有一部分消化功能，就利用这 一部分消化功能
19
旷置肠道对机体的影响
肠道是应激反应的中心--只需24h
根据患者身体情况、病变程度、营养 状况、实际体重以及标准体重等因素 综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体 重-理想体重）+理想体重；早期热量 一般在20～25kcal/(kg.d)，病情稳定后 将热量渐增至30～35kcal/(kg.d)。
16
常用营养方式
肠外营养(Parental Nutrion PN) 通过外 周或中心静脉进行营养支持。人为的治 疗途径
9
代谢支持
“允许性低热量”喂养
早期20～ 25kcal/(kg.d)，病情稳 定给30～35kcal/(kg·d)
overfeeding →underfeeding
10
代谢调理
代谢调理--（metabolic intervention）
应用药物或生物制剂，降低分解代谢或 促进合成代谢
✓谷氨酰胺
抗炎减轻SIRS
碱性, Ph 8,渗透压800 mosm/kg.H2O
32
电解质与微量元 素
电解质与微量元素
电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 •微量元素:铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质, 含量
极少并且机体不能合成
33
维生素
维生 素
❖分类
水溶性维生素
维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等
重症病人 营养支持技术
1
营养支持的目的
评 估 营 养 状 况 确 定 营 养 需 求 实 施 营 养 支 持
P N E N
2
营养不良 危害
免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难, 伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,褥疮
住院时间延长
3
ICU重症病人营养不良的发生率很 高，几乎高达100%
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
前白蛋白
1.6～2.0
1.5-1.2
<1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
800～1200 <800
14
确定营养需要量
通常采用两种方法
按基础能量消耗计算 按实际情况计算
15
确定营养需要量②按实际情况计算
27
临床应用的氮源 白蛋白 氨基酸
28
白蛋白
外源性蛋白质的作用
●增加血容量、增加胶体渗透压 ●不能直接参与组织合成 ●不是营养品 ●半衰期≤18d
29
外源性白蛋白的缺陷
①外源性白蛋白难以转化成内源性蛋白
合成速度较慢,合成比例较小
的禁食，肠粘膜便开始萎缩
消化吸收功能受限 屏障功能削弱 内分泌功能不良
营养不良
内毒素/细菌易位
SIRS SEPSIS MODS
20
全营养概念
肠外营养和肠内营养互相补充
PEN+PPN
21
22
PN适应症
胃肠道功能障碍 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔 感染、肠梗阻、肠瘘等
营养不良已经成为影响患者康复甚 至导致患者死亡的主要原因之一
4
5
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，主要因胰岛素 抵抗、糖原分解和糖异生增加所致
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
肠内营养(Enteral Nutrion EN) 是经 口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管 或空肠造瘘管进行，生理途径
混合营养（PPN+PEN）“全营养”
17
肠内营养 首选
• If the gut function effectively, use it ! • If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. •
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
6
营养支持的目的
营养 支持
维持氮平 衡、保存
瘦肉体
维护组织器 官的功能； 促进病人康
复
7
营养支持的原则
合理的营养 避免过度喂养
8
代谢支持
提供病人适量的营养底物防止营养 底物不足而影响机体各器官的代谢和 功能
避免因过量的营养供给，加重机体 各器官结构和功能损害
解
✓生长激素 促成蛋白合成
降低分
11
评估营养状况
12
NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具
13
营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
30～35 21～30 <21
转铁蛋白(g/L)
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南,2006年5月
23
PN禁忌症
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 或存在严重水电酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南 2006年5月
24
肠外营养液的成分
应包括人体代谢必需的七类营养物质
蛋白质
主要营养物质 脂肪
(营养底物)
糖
维生素
次要营养物质
电解质 微量元素
水 25
营养底物需要量
➢蛋白质1～3g/(kg.d) ➢脂肪1～1.5g/(kg.d)
➢葡萄糖>100g<250g/d，果糖， 转化糖
26
❖营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白质组成 非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统 ❖糖脂比例=3:2或1:1 ❖蛋白质1～3g/(kg.d)
②输注白蛋白会抑制肝脏内源性蛋白的合成 ③输注白蛋白有医源性感染的危险 ④白蛋白作为氮源成本过高
30
氨基酸
氨基酸是组成蛋白的基本单位，因
而要促使内源性蛋白的合成必须供给机
体合成蛋白的原料--氨基酸 氨基酸是临床蛋白质补充的主要形 式
8.4%AA1000ml多少克蛋白?相当多少 氮?
31
氨基酸
8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液 1000毫升含蛋白质84克 含氮量:84克/6.25=13.6克
• 只要肠道有功能，就要用它 • 如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人 就有救了。
18
肠内营养应用的中心法则
❖如果能肠内就不肠外
❖如果肠道功能正常就应用肠道 ❖如果一段肠道功能正常，就利用这一段 肠道 ❖如果肠道有一部分消化功能，就利用这 一部分消化功能
19
旷置肠道对机体的影响
肠道是应激反应的中心--只需24h
根据患者身体情况、病变程度、营养 状况、实际体重以及标准体重等因素 综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体 重-理想体重）+理想体重；早期热量 一般在20～25kcal/(kg.d)，病情稳定后 将热量渐增至30～35kcal/(kg.d)。
16
常用营养方式
肠外营养(Parental Nutrion PN) 通过外 周或中心静脉进行营养支持。人为的治 疗途径
9
代谢支持
“允许性低热量”喂养
早期20～ 25kcal/(kg.d)，病情稳 定给30～35kcal/(kg·d)
overfeeding →underfeeding
10
代谢调理
代谢调理--（metabolic intervention）
应用药物或生物制剂，降低分解代谢或 促进合成代谢
✓谷氨酰胺
抗炎减轻SIRS
碱性, Ph 8,渗透压800 mosm/kg.H2O
32
电解质与微量元 素
电解质与微量元素
电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 •微量元素:铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质, 含量
极少并且机体不能合成
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维生素
维生 素
❖分类
水溶性维生素
维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等
重症病人 营养支持技术
1
营养支持的目的
评 估 营 养 状 况 确 定 营 养 需 求 实 施 营 养 支 持
P N E N
2
营养不良 危害
免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困难, 伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,褥疮
住院时间延长
3
ICU重症病人营养不良的发生率很 高，几乎高达100%
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
前白蛋白
1.6～2.0
1.5-1.2
<1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
800～1200 <800
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确定营养需要量
通常采用两种方法
按基础能量消耗计算 按实际情况计算
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确定营养需要量②按实际情况计算