妊娠时限异常—自然流产课件

➢ 辅助检查 （1）B超（妊娠5周后）：
确定宫内妊娠，妊娠数目，估计胎龄，胚胎是否存活
（2）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：尿定性，血定量 6-8周时β-HCG平均约24h 增加66%，48h ＜ 66%、持续低水
平提示胚胎发育不良。
（3）孕酮：
稳定在25μg/L及以上，是绒毛生长良好的表现
宫颈机能不全诊断
• 停经 • 阴道流血:绒毛与蜕膜剥离→血窦开放→阴道流
血 • 腹痛：子宫收缩 阵发性
早期流产：先阴道流血后腹痛 晚期流产：先腹痛后阴道流血
病理
• 8w前：胎盘绒毛发育不成熟、与底蜕膜联系不牢 胚胎死亡→底蜕膜出血 → 多完全排出，出血少
病理
• 8～12w：胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系较牢固 →不易完整排出，出血较多
度烟、酒等等
2、母体因素： （5）免疫功能异常：自身免疫型＆同种免疫型
自身免疫型
2、母体因素： （5）免疫功能异常：自身免疫型＆同种免疫型
妊娠类似一种半同种移植
3、父亲因素：精子染色体异常（畸形率＞ 96%）
4、环境因素：物理（放射线） 化学（砷、铅、甲醛、苯等）
临床表现
➢ 停经+阴道流血+腹痛
隐性流产 clinical silent abortion （约占2/3） 生化妊娠 chemical pregnancy
病因
1、胚胎因素 2、母体因素 3、父亲因素 4、环境因素
1、胚胎因素： （最常见）染色体异常：早期 50%-60% 中期 1/3 晚期 5% 数目—三体、X单体、多倍体等 结构—平衡易位、倒置、缺失、重叠、嵌合
妇科检查
出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口
子宫大小
先兆流产 少 无或轻 无
闭 与妊娠周数相符
难免流产 中→多 加剧
无
扩张
相符或略小
不全流产 少→多 完全流产 少→无
减轻 无
扩张或 部分排出 有物堵塞
或闭
全部排出 闭
小于妊娠周数 正常或略大
鉴别诊断
早期自然流产：
✓ 异位妊娠：腹痛剧烈、少量阴道流血 腹部检查可有移动性浊音、妇检附件包块 及触痛、后穹窿穿刺可抽出血液 B超
✓ 定义：妊娠物全部排出 ✓ 临床表现：阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失 ✓ 妇科检查：宫口闭，子宫接近正常大小
流产的三种特殊情况
稽留流产 missed abortion: 过期流产
胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者
复发性流产 recurrent spontaneous abortion RSA：
遗传、感染、药物等其他原因
2、母体因素： （1）全身性疾病：严重感染、高热疾病、心力衰竭、TORCH等 （2）生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连、宫颈
机能不全等
第26章 P279
2、母体因素： （3）内分泌异常：女性内分泌异常、甲状腺功能异常、
糖尿病控制不佳等
（4）强烈应激和不良习惯：严重躯体、心理刺激、过
✓ 妇科检查：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出，
子宫大小与停经周数相符。
✓ 预后：
流血停止、下腹痛消失
继续妊娠
流血增多或下腹痛加剧
难免流产
难免流产（Inevitable Abortion）
✓ 定义：流产不可避免 ✓ 临床表现：阴道流血增多，腹痛加重
或出现阴道流液(胎膜破裂)
✓ 妇科检查：宫口扩张
同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产
流产合并感染 septic abortion：
诊断
病史：பைடு நூலகம்末次月经、早孕反应、反复流产史
症状： 停经 阵发性腹痛：部位、性质、程度 阴道流血：量、色、质、持续时间、排液/组织物
体征： 全身检查：生命体征、贫血、发热
、子妇宫科（检大查小：、压宫痛颈）（、扩附张件、（羊压膜痛囊、膨增出厚、、妊包娠块物）堵轻塞柔）
（甲状腺功能减退者） Hcg及B超监测 清宫术（胚胎发育不良，流产不可避免）
➢ 难免流产 早期：及时清宫，病理检查，绒毛染色体分析 晚期：宫缩剂，胎儿胎盘排出后必要时清宫，
✓ 葡萄胎：B超、HCG偏高、子宫比停经周数大等
鉴别诊断
早期自然流产：
✓ 功能失调性子宫出血：无停经史，月经紊乱史，子宫可较正 常小或略大
✓ 子宫肌瘤：无停经史，子宫增大或表面凹凸不平，质硬等 ✓ 其他等
流产的治疗—个体化
➢ 先兆流产 保胎 卧床休息，禁性生活 心理治疗，镇静剂prn 黄体酮、绒毛膜促性腺激素、VitE，甲状腺素
病史：
不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史 分娩前或破膜前无明显宫缩 胎儿存活
非孕期：
宫颈外口松弛、宫颈内口顺利通过8号扩张器
妊娠期：
无明显腹痛 宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化 B超示宫颈内口宽度大于1.5cm
确诊流产后，还应确定流产的临床类型
各种类型流产的鉴别诊断
类型
病史
病理
• 12w：胎盘完全形成→先腹痛、后出血
死亡过久：血样胎块、肉样胎块、石胎、压 缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿等
临床类型
➢ 自然流产发展的不同阶段
继续妊娠
不全流产
先兆流产
难免流产
完全流产
先兆流产（Threatened Abortion）
✓ 临床表现：先少量阴道流血，暗红色或血性白带，
继之阵发性下腹痛或腰背痛。
宫颈口见妊娠物堵塞 子宫大小与停经周数相符或略小
不全流产（Incomplete Abortion）
✓ 定义：妊娠物部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内 ✓ 临床表现：阴道流血多且持续不止，甚至发生失血性休克 ✓ 妇科检查：宫口扩张
宫口见妊娠物堵塞 宫颈外口见血液不断流出 子宫小于停经周数
完全流产 （ Complete Abortion ）
妊娠时限异常—自然流产
只开花不结果 强扭的瓜不甜 瓜熟蒂落 藤干瓜瘪
流产
早产
足月分娩 过期妊娠
1
早期流产
妊娠时限
晚期流产
早产
足月产
过期妊娠
11+6周 12周 27+6周 28周 36+6周 37周 41+6周
42周
主要内容
• 自然流产的定义 • 自然流产病因 • 临床表现 • 临床类型 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗
流产 abortion
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g终止者称为流产
早期流产 early abortion <妊娠12周（80%） 晚期流产 late abortion 12周~27+6周
自然流产 spontaneous abortion（31%） 人工流产 artificial abortion