医学资料急诊医疗纠纷案例分析

我想让大家看看，我们急诊科到底要承担多大的责任？
案例一
• 对外：急诊科的处理是符合诊疗常规要求 的 • 1.在患者入院后迅速开具了相关的检查申请 • 2.在相关检查报告尚未出来之前联系住院也 没有问题 • 3.跟消化内科值班医生的交接也比较全面 • 4.使用曲马多也没有违反药品使用规范
案例一
• 急腹症镇痛，不会降低诊断正确率，也不 会影响治疗，镇痛镇的是症状，镇不住体 征；镇痛可以改善病人疼痛的痛苦，使病 人更好地配合体检和检查，这已经通过试 验证明了并已经写进了欧美国家教科书！
案例一
• 5. D-Dimer 没有做。 • 6.急诊当时并没有值得上蛇毒凝血酶和氨甲环酸 这两种止血药的理由。患者的消化性溃疡出血诊 断并未成立，凝血功能未回，也没有大量或者活 动性出血的证据——患者血便量不多；虽然没有 介绍，但估计当时患者生命体征还好。退一步说， 即使按消化性溃疡出血止血，按说也应该首先想 到质子泵抑制剂、生长抑素，不知为何这两样药 成了“常规止血”？
• 而腹痛的诊断和别的疾病可能有不同，很多是实 验室的盲区，不能用实验室的检查早期或者完全 确诊，对于一个医生来说遇到一个严重腹痛的病 人重要的是确定有无外科情况，而不是确定确切 的诊断!如果不是肾绞痛或者胆道蛔虫一类的不需 外科手术治疗的疾病，一般最重要的是确定是否 需要手术治疗的疾病，需要在接诊后多次的观察 病人的一般情况，特别是伸出你的手检查病人的 腹部.
病例一
• 对内： • 1.急诊Z医生在CT片半小时出结果的情况下，应 该先等结果出来以后，再联系住院. • 2.急诊诊断未明就收住消化科，尤其是所有检查 没有回报的情况下，就轻率收住消化科，至少我 认为不合适，很多急腹症的病例是外科原因 ! • 3. 急诊的处理，我认为没有急查床旁彩超，尤其 是剧烈腹痛的病人，要常规查彩超. • 4.家属的主诉并没有得到任何实验室的支持，医 生也没看到所谓的血便，隐血实验应该很快就能 出报告，应该等等 ，不要急于收住院！
你想Z医生会怎么办？
案例一
• 17：30：Z医师开出医嘱：曲马多1支，肌 注。同时Z医师电脑上游览全院床位，看到 消化科还有空床，电话联系消化科值班医 师。
案例一
• 17：40：消化科值班F医师来到急诊科，简 单看过病人，Z医师简单向F医师汇报:血象 偏高点，但心肌酶谱、TNI定性、凝血功能 等还没有出来,也交待刚做了全腹CT，结果 没有出来. F医师同意收住院。急诊护士联 系消化病房，通知工人。
案例一
• 如果是你上班，你怎么办？
案例一
• • • Z医师初步诊断考虑： 1.腹痛待查： 2.消化道出血。
案例一
• 迅速开出： • 常规化验单：血常规、血型、电解质全套、 肾功能、心肌酶谱、TNI定性、凝血功能 • 床边EKG • 急诊全腹CT------（是不是过度检查？）.
案例一
• 患者是45岁的男性，既往仅有十二指肠溃 疡的病史，无冠心病、糖尿病、高血压等 病史，（吸烟史？）。此次因腹痛伴血便3 小时来诊。来诊时查体无明显腹膜炎体征。 我想，根据常见病在先的原则，大部分人 都会首先拟诊：腹痛待查——消化性溃疡 伴出血？我想如果是我接诊，很有可能不 会安排去做腹部CT！ • 你们说呢？
病例一
• 对比之下，消化内科没有严密观察患者病情，对 于急诊科使用了曲马多消化内科是知情的，既然 认为使用曲马多之后会掩盖病情，消化内科的医 生就更应该严密观察病人啊 • 从入院到手术10小时，病人什么时间休克的？检 查结果也不追踪，值班医生到底在干什么？难道 不应该负主要责任吗？
• 所以消化内科应当承担患者死亡的主要责任。
案例一
• 这个过程不复杂，医院经过全院讨论后，处理意见如下： • 1.认为急诊的Z医师负主要责任，不应该打曲马多，导致的后果病人 在消化病房时掩盖了病情，没有及时的发现。（责任80%） 2 .消化值班F医师,没有及时去看全腹CT片（据他说急诊的Z医师没有 向他交待过，以至他没有去及时看结果），但即使这样，病历上都有 记录的，病人做过什么检查，而他没有及时去关注，也要负一定责任。 （责任20%） 3 .外科没有责任。
案例一
• 7.这个病人首诊时有严重的腹痛，记录中有 上腹部的压痛，以后需要止痛剂镇痛，说 明患者的主诉疼痛是严重的，而客观的表 现也是严重的，上腹部的压痛明显，没有 描写有无肌卫，有没有反跳痛，这些表现 即使在一开始就诊时不明显，但是当你多 次的检查病人的腹部时一定有肌卫和反跳 痛的表现的 .
案例一
急诊医疗纠纷案例分析
案例一Biblioteka Baidu
• 男，45岁，因腹痛3小时于4月20日下 午16：30入院，由急诊内科Z医师首诊，Z 医师看过病人，查体发现患者痛苦貌，全 身巩膜及皮肤无黄染，心肺无特殊，中上 腹压痛明显，无反跳痛，肌力正常，无肌 紧张，无双下肢浮肿，家属告诉Z医生患者 解过一次暗红色血便，量不多，患者既往 有十二指肠溃疡史.
案例一
• • • • 同时予： 常规止血：蛇毒凝血酶、氨甲环酸 解痉：654-2 补液等。
案例一
16：50：患者家属急诊收费处付钱，并配药
17：05：患者输上液体（先挂的654-2）。
并由工人护送去做腹部CT检查。
案例一
• 17：25：患者做腹部CT回来（急诊一般半 小时后出报告），腹痛没有减轻，家属心 里很着急，希望Z医师能采取措施马上能止 痛。
案例一
• 急诊内科医生在处理腹痛时，若有腹痛剧烈，在 一般止痛药效果不好时，不应当用更强的止痛药， 应考虑先请外科会诊，排除外科疾病后再进行对 症处理会更好一些.
案例一
• 17：50：办好住院证，准备送，患者疼痛 减轻了，家属情绪平稳。 18：00：送入病房。
Z医生是不是可以松一口气了？
案例一
• 病人到病房后，一直没有诉不适，到第2天 04：00时，家属发现患者神志淡漠了，叫 护士量血压，血压 50/40，F医师慌了，用 升压药！
案例一
• F医生回想这个病人，再去打开电脑看CT， 很明确诊断：肠系膜动脉血栓形成（当时 的诊断时间是4-20-1810）. • 04：05赶紧外科急会诊，会诊后，04：30 入手术室，打开腹腔发现小肠都变黑了， 一切迟了，死在手术中。