重症心肌炎详解

病程记录
化验结果回报示：白细胞 21.60×10^9/L，血红蛋白 用于诊断心肌的损 伤 ，嗜中性粒细胞绝对值 132g/L，血小板325×10^9/L 肌钙蛋白T和肌钙 18.78×10^9/L，钾3.50mmol/L ，钙1.95mmol/L，碳酸氢根 蛋白I<0.5 20.8mmol/L，肌酐66umol/L，肌酸激酶292U/L，肌酸激酶 同工酶53U/L ，乳酸脱氢酶458U/L，α羟丁酸脱氢酶 518U/L，肌钙蛋白T1.47ng/ml，肌钙蛋白I7.91ng/ml，超 敏C反应蛋白21.06mg/L，凝血酶原时间测定PT14.7秒 ，D二聚体定量7.68mg/L，N末端B型钠尿肽前体>35000pg/mL
护理措施
6心理护理
重症暴发性心肌炎病 人以中青年多见 ，突发重症疾病 多有焦虑 、恐惧 心理 ，精神极度紧张 ，伴濒死感 。护理 人员应加强与病人 和家属的沟通 ，做好疾病知识宣教 ， 告知疾病发生 、发 展、转归 和目前 的治疗手段 ，减轻负 性情绪 。并尽 力创造安静利于休养的环境 ，指导家属按 时探视，送餐，精神支持
病程记录
入院后患者神志清晰，心电监护示房速心律，心率 140次/分，血压75/44mmHg（持续多巴胺5ug/kg.min、胺 碘酮0.5mg/min），SO2 90%（鼻导管吸氧3L/min）神志清 晰，颈静脉充盈。将鼻导管改为面罩吸氧，末梢氧饱和可 上升至96-98%，将多巴胺上升至7ug/kg.min静脉泵入，胺 碘酮1mg/min静脉泵入，血气分析示：PH 7.47，PCO2 27mmHg，PO2 72mmHg，血钾3.5mmol/L，乳酸 4.1mmol/L，葡萄糖6.6mmol/L，氧饱和度95%，吸氧60.0% 。
病例：
患者柏女士，女性，27岁，因“乏力6天，加重2天”于2016 年04月01日20时50分由外院转入院。 一）病史特点： 1.青年女性，起病急，病情危重。 2.患者6天前无明显诱因出现发热、乏力、干咳、头痛、头 晕，测体温最高37.5℃，曾予口服抗病毒治疗，症状未见好 转，乏力呈进行性加重，2天前患者出现夜间不能平卧、活 动时气促加重，曾有排一次稀便。今下午入13：32入西丽人 民医院查血白细胞15.5*10^9/L，中性粒细胞比例85.3%，血 红蛋白125g/L，AST 109U/L，CK 266U/L，CKMB 44U/L， LDH 466U/L，肌钙蛋白I阳性，心电图示心动过速伴不完全 性右束支传导阻滞，下壁呈QS伴ST段抬高，广泛导联ST段 压低，心率158次/分，于15：40急诊转入南山区人民医院， 患者神志清晰，四肢冰凉，心率129次/分，血压87/59mmhg 。
体征
1、心动过速，但与发热程度不平衡 2、各种心率失常，尤其是室性期前收缩最常见，其次为房 室传导阻滞 3、严重者可有心力衰竭、心源性休克等体征
辅助检查
1.心电图
心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据；S-T改变、 病理性Q波、各种心律失常的表现。24小时动态心电图对 了解心律失常有重要帮助。
2.X线检查
重症心肌炎的个案护理
深圳市孙逸仙心血管医院
姓名：曾文清 科室：CCU
学习内容
心肌炎的相关知识 病例讨论 ECOM的临床应用
定义
心肌炎：是指各种原因引起的心肌的炎症性病变 临床上，心肌炎的病因以病原微生物感染多见，尤 其是病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心 肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎
护理措施
硝普钠应 用 注 意 避 光 ，定 期 更 换 ； 利 尿 剂 应 用 注 意 尿 量 及 电 解 质 水 平 ，准 确 记录 出入 液 量 甲强 龙 等 激 素 应 用 时 注 意 副反 应 和 毒 性 反应如消化性 溃疡 、胃 肠 出血 、水 电解质失衡等 ； 洋地黄类使用注意有无 恶心 、呕 吐、腹胀 等过 量及 中毒 表现 ； 丙 球、血浆 、白蛋白等应单独开 通静脉通道 ，开始滴速宜慢 干扰素治疗时可产生发热 、头痛 、肌 肉酸痛 、骨髓抑 制等副反应 ； 维生素 C 、曲美 他 嗪 、抗 生素 等使 用 时 均 需 严 密 注 意 药 物 的 不 良反 应及配伍禁忌 。
心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较 轻者，心界可完全正常。发生心力衰竭时出现肺淤血征象 、胸腔积液的征象。
3.超声心动图
可以判断是否有心脏扩大、左室射血分数降低、心包积液等
辅助检查
4.血液检查 心肌坏死标志物如 CK、CKMB、TNI等在急性期升 高，慢性心肌炎多在正常范围。 5. 心内膜心肌活检 是诊断心肌炎的可靠依据，可见心肌的炎症细胞浸 润、心肌细胞的变性和坏死 6.有条件者可做病毒分离或抗体测定。
心衰定量标志物，反映左室收缩舒张功能，瓣膜、 右室功能障碍情况。正常值<300
病程记录
疾病呈进行性进展，且发展迅速，病情凶险，大剂量 血管活性药物已无法维持患者血压，有行ECMO及气管插 管指征，于0：05行气管插管，同时于1：43体外膜肺置入 成功，根据患者血压及血气分析调整呼吸机参数及体外膜 肺参数，呼吸机为容量控制通气模式，FIO2 45%，潮气量 360ml，呼吸频率12次/分，PEEP 5cmH2O。体外膜肺参数 示每分钟通气量 2.5L/min 、吸氧 50% ，血流量 3320ml/min 。 后根据患者血压将多巴胺减至 7ug/kg.min 、多巴酚丁 胺减至 2ug/kg.min 、去甲肾上腺素停用，心率恢复为窦性 心律，心率为88-100次/分，停用胺碘酮静脉泵入，反搏压 可维持在83-100mmHg，平均压70-79mmHg，SO2 98-100%
护理措施
5、导管穿刺处的护理：每天在无菌操作下更换鞘管插管处 敷料，如敷料有渗血渗液及时更换，避免感染
6、球囊反搏导管的护理：每小时记录IABP动力学参数值， 并观察是否与心率同步，反搏图形是否正常，规律 7、体位的护理：绝对卧床休息穿刺侧下肢升值，避免弯曲 ，必要时约束带固定，为病人翻身时，翻身幅度不宜过大 ，保持下肢与躯体成一直线
护理措施
2、观察心电图的变化，严密观察心率，QRS波的变化，正常 辅助时反搏频率为1:1最好，心率太快时（>150次/分）应 降低心率，保证最佳的反搏效果。 3、抗凝治疗的监测：在应用肝素抗凝过程中，2-4h监测凝血 活酶时间，同时密切观察临床出血症状，如局部伤口渗血 ，牙龈，黏膜出血等，根据血小板计数的变化及时调整用 量 4、足背动脉的监测：每小时记录足背动脉次数，强弱，皮 肤温度，颜色，感觉，温度，并与对侧做对比
病程记录
于置入IABP治疗，患者置入IABP后反搏压最佳可达95mmHg ，平均压72mmHg，心率为窦性心律，心率89次/分，SO2 98%，持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min静脉泵入 患者于22：40再次出现血压进行性下降，将多巴胺最大剂量 加至20ug/kg.min、多巴酚丁胺10ug/kg.min、去甲肾上腺素 15ug/min静脉泵入，反搏压可维持在81-90mmHg，平均压 波动在41-69mmHg，心电监护再次出现房速，最大心率可 达165次/分。
护理措施
5 特殊护理
注意各抢救仪器 的应用注意事项 ，做好相关护理。
IABP的护理： 1、球囊导管的固定。在股动脉穿刺处用缝针或局部予无菌敷 料固定，观察反搏效果：反搏效果有效指征包括微循环改 善，中心静脉压下降，尿量增多，心泵有力，舒张压及收 缩压回升。护士应严密观察交接管道连接处有无松动、血 液反流现象，每小时定时用肝素盐水3-5ML冲洗
护理措施
2 密切观察病情变化
重症暴发性心肌炎病人常 因合并心源性休克、心力衰竭 、恶 性心律 失常 等而导致生命体征极不稳定 ：发热、心 率快 、呼吸急促 、血压偏低 、烦躁不安甚至意识改变 。
应认真倾 听病人主诉 ，严密监测记录生命体征变化 以 及心电 图、心肌 酶谱变化 、末梢血 氧饱和度 、意识 、出 入液量 的变化 。必要时进行 中心动静脉置管监测心脏 负 荷参数 ，心 电图定位及时描记，为治疗提供准确及时的各 种监测数据 。
IABP不能代替心脏生理性泵功能，当患者心 肌严重损害时，IABP不能提供足够的心脏支持以 满足机体的需要。
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ECOM可以对呼吸功能衰竭和心功能衰竭的 患者进行有效的呼吸和循坏支持，使心肺得到充 分的休息，为心功能恢复争取时间。
体外膜肺氧合技术
体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)，简称膜肺。是将血液从体内引到体外，经膜肺氧 合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸 或循环衰竭的病人进行有效支持的技术，它可使心肺得到 充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间， 是抢救垂危患者生命的新技术。
病程记录
心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，肢导联低电压 ，V1－V3导联、右室导联ST段抬高约0.1-0.2mv，伴广泛 导联ST段压低。 查肌钙蛋白I15.53ng/ml，BNP1300pg/ml，入院后予达菲、 病毒唑抗病毒、大剂量维生素C、磷酸肌酸钠、万爽力营 养心肌、多巴胺、西地兰强心治疗、速尿利尿及纠酸等对 症治疗，曾行超声心动示射血分数低（小于20%，具体不 详），诊断“重症病毒性心肌炎 心源性休克 急性上呼吸 道感染”，现为进一步治疗收入我科，转运过程中，患者 持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min静脉泵入，面 罩吸氧末梢氧饱和在99%，血压波动在80/50mmHg。
病因及发病机制
病因 最主要是柯萨奇A、B病毒，其次是ECHO病 毒、腺病毒、流感病毒、肝炎病毒等 发病机制 具体不详，可能机制有以下方式 1、病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管 2、由免疫机制产生的心肌损伤
临床表现
取决于病变的广泛程度和严重性
前驱症状 41-88%病人有感冒样症状，或消化道症状，多在 病前1-3周出现 心脏表现 心悸，胸痛，呼吸困难，水肿甚至阿斯综合征
何为重症心肌炎？
阿斯综合征 心 力 衰 竭
重症性 心肌炎
心律失常、持续的室性 心动过速伴血压低
心 源 性 休 克
出现一项或多项可诊断为重症心肌炎
我面 们对 应这 该样 如一 何个 护病 理人 ，
护理措施
1 急救护理
重症暴发性心肌炎发病 急骤 、心肌损害重 、病情进 展快 、预后 凶险。 人院后立即将病人安 置在CCU病房 ，绝对卧床休息 ， 予以持续心电血压氧饱 和度监测 ，快速建立留置静脉通 路 、维持有效循环 、纠正休克及心律失常 ，持续 中高流 量面罩供 氧 ，备好各种抢救药品与器械 。必要 时专人守 护 ，实施特级护理 。
护理措施
3 术前准备 做好各项术前准备，如行气管插管，IABP， ECOM，做好用物、皮肤的准备。并协助医生完 成各项抢救。
护理措施
3 基础护理
安置病人绝对 卧床休息 ，严格限制活动 。保持皮肤 、口腔清洁 ，床单位 干燥 、整 洁。做好基础护理及气管 插管口腔的护理、中心静 脉导管 、导尿管、胃管等各种 管路护理 。创造安静环境 利于病人休息 。
为什么行了IABP还需ECOM支持？
严重的暴发性心肌炎常导致心源性休克，部分患者经 血管活性药物或主动脉球囊反搏支持可维持稳定的血流动 力学，但部分患者仍不能维持有效的血流动力学 ，需应用 体外膜肺氧合技术进行辅助。 IABP的工作原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步 地充放气，提高心肌供氧，减少心肌的耗氧。即舒张期球 囊充气，增加冠脉灌注，进而增加心肌氧的供应，收缩期 球囊放气，减少心脏的后负荷心脏做工减少，从而减少了 心肌对氧的需求
护理措施
4用 药 护 理
重 症 暴 发 性 心 肌 炎 病 人合并 症 较 多 ，药 物应 用品种多，涉及 镇静药、强心利 尿药 、血 管活性药 、激 素 、丙种球 蛋白、电解 质、维生素 、抗 生素 、干 扰素 等 。注意药 物 问的配 伍禁忌、疗效观察及不 良反应 。 制定合理输液顺序及途径 、计划 ，使用输液泵或注 射泵准确 匀速 给药 。血管活性药物应用注意保护血管， 随时检查静脉置管处有无异 常，挂防止药液外 渗警示牌 。