pep心理教育量表评估报告

儿童姓名：出生日期：实际年龄：

发展年龄：

范围项目

总分已有能力

（P分）

部分能力

（E分）

简要评价

功能发展

模仿16 强处: 知觉13

小肌肉16

大肌肉18

手眼协调15 弱处：认知理解26

认知表达27

评分合计131

行为表现R情感关系12 评分：A M S M游戏及兴趣8 评分：A M S S感觉反应12 评分：A M S L语言异常11 评分：A M S

教育训练纲要：

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 受试者合作程度：测试人：测试日期：

长沙红豆儿童心理健康咨询中心

儿童姓名：评估日期：评估者_____________

范围

已有能力（P分）部分能力

（E分）

未达到的能力

(F分)

功能发展

模仿I 知觉P 小肌肉GM 大肌肉FA

手眼协调

EH

认知理解

CP

认知表达

CV

行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常

家庭养育环境及家长期望:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

PEP 心理教育量表—测试项目

测试员 发展评分： 第一页

行为表现 能 力 发 展

姓名： 项目 R

M S L 项 I P FM

GM

EH CP CV

出生日期： 总分 12 8 12 11 总 16 13 16 18 15 26 27 测试时间： A P 性 别： M E 年 龄： S

F

偏用：利眼 利手 利足 合计: A____ M____ S____ 合计：P E F 项目及任务

关

系情感 R 游品 戏喜 及好 物M

感觉反应 S 语言异常 L 项目编号

模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

泡泡瓶

1.拧开泡泡瓶盖 1

2.吹泡泡

2 3.目光追随泡泡移动

3 4.目光追视跨越中线 4

三个触摸块

5.不适当的考察 （无/轻/重） 5

万花筒

6.操作万花筒

6 7.表现出使用惯用眼：右 左 无 7

手按铃

8.按两次: 第一次____第二次_____

8

胶泥及竹棒

9. 手指插入胶泥

9 10.抓握竹棒 (若12=P,给P) 10 11.搓胶泥

11 12.用胶泥做碗 12 手偶及动物叫声

13.操作手偶 13 14.模仿动物叫声

14 15.利用物件模仿做动作(3):

喂食___饮水___刷牙___抹鼻___ 15 16.指出手偶的身体部位(3)：

眼___耳___鼻___嘴____

16 17.指出自己的身体部位(3)

眼___耳___鼻___嘴____ 17

图 例

R M S L I P FM

GM

EH

CP

CV

得分小计：A

P

PEP心理教育量表—测试项目第二页

行为表现能力发展

材料及任务关

系

情

感

R

游品

戏喜

及好

物M

感

觉

反

应

S

语

言

异

常

L

项

目

编

号

模

仿

I

知

觉

P

细

动

作

FM

粗

动

作

GM

手

眼

协

调

EH

认

知

表

现

CP

口

语

认

知

CV

18.与手偶作复杂的交往游戏(若13=F,给F) 18

几何形状拼版

19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形__19

20.完成拼板（3）: 圆形__正方形__三角形__20

21.说出形状名称3): 圆形__正方形__三角形21

22.挑选形状(3):园形__正方形___三角形__22

四件式拼板

23.拼出图形(4): 小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子23

24.跨越中线，取拼块(>1) 24

大小拼板:手模型

25.指示出拼块的正确位置(3):大__中__小__25

26.完成拼板(3): 大__中__小__26

27.说出物件大小(4): 第1次:大___小___27

第2次:大___小___

28. 挑选大小物件（4）第1次：大小28

第2次：大小

[相连拼图：猫]

29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,29

完成块数：（若23=F，给F）

30.紧扣拼块（4）: 紧扣块（若23=F，给F）30

[6块拼图：牛]

31、完成拼图（6）*自行/需示范31

（若23=F，给F）完成块数：

[颜色碟及积木]

32.在碟上将颜色积木配对（5）32

红黄蓝白绿不明白指示？示范？

33.说出颜色名称（5）33

红黄：蓝：白：绿：（积木）

34、挑选颜色（5）34

红黄蓝白绿（纸碟）

[响板]

35、聆听及转向响板声35

36、对响板声的反应: *无反应/怪异反应36

图例R M S L I P FM GM EH CP CV