血液净化中心质控表
血液净化质控数据登记
德庆医院血液净化质控数据登记（月）国家二级乙等综合医院液透析患者监测指标血透室水处理监测记录（月）国家二级乙等综合医院注：1.水机消毒、加盐、更换线芯、反渗透膜后表格打√2.细菌<50 CFU/ml,内毒素<1 EU/ml,水中氯含量<0.1mg/l，硬度<17ppm=17mg/l，电导度<10μs/㎝, PH值维持在5-7，纯水压力≥0.15，二级纯水流量14~17，水机消毒、加盐、更换线芯、反渗透膜后打√血透室科室消毒记录2020 年月血液透析病人排班表（月）血透普通病人登记本血透感染病人登记本血透室中心静脉留置导管感染登记血透病人登记本血液透析室透析器材提取登记表血液净化中心血透机及透析单元清洁消毒记录单反渗透水处理设备清洗记录水处理机压力监测记录血透室透析用水余氯、硬度、PH值检测记录血透室水机消毒记录注：每3个月消毒一次血透室水箱消毒记录注：每月消毒1次血透室水机运行与维护记录月份：责任人：透析单元消毒登记表注： 1.各班做好消毒工作，并认真记录 2.紫外线灯在开灯5-7分钟后开始计时，消毒时间为2小时 3.紫外线灯每周星期一、四用95%酒精擦拭，并记录4.紫外线每天消毒一次，每次消毒时间2小时，灯管立即1000小时更换。
透析单元消毒登记表注： 1.各班做好消毒工作，并认真记录 2.紫外线灯在开灯5-7分钟后开始计时，消毒时间为2小时 3.紫外线灯每周星期一、四用95%酒精擦拭，并记录4.紫外线每天消毒一次，每次消毒时间2小时，灯管立即1000小时更换。
治疗室消毒记录（）逐日使用维护保养记录耗材报损登记表德庆医院传染病登记表注：14岁以下患儿要求填写家长姓名，学生上学期间需填写家庭地址及学校班级血透水处理机日常运行记录表 2020年月血透水处理机日常运行记录表备用高危药品交接本X 护士长签名：护理部签名：血透机及透析单元清洁消毒记录单病区消毒记录表重要仪器设备交接使用记录备用药品交接记录本X血液透析用水/透析液相关监测记录。
血液净化中心护理质量标准总表
1分/项
1分/项 一项不符 扣1分， 扣完为止 。
病人 管理 20分 1、每名患者知晓自己的主管护士。2、首次透析患者完成入科 需知的宣教。3、根据病人病情有计划地对患者进行宣教（宣教 内容包括干体重的意义及维护、血管通路、服药、透析并发症 的预防等）。4、有独立危险因素的易跌患者予常规防跌倒教育 。 5.有健康宣教资料，如健康宣传单张、健康宣教手册等。6. 病人知晓健康宣教的内容：1）知晓干体重的概念和意义。2） 知晓血压控制的重要性和方法。3）至少知道三种以上高磷、高 钾食物。
1分/项
1分/项 1分/项 1分/项
病人方面
1分/项
1分/项
3.每月对透析室、透析准备室、仓库内空气进行培养，符合《 感染控制监测 医院消毒卫生标准》Ⅲ类环境。对透析室内物品表面、机器表 面和工作人员手的病原微生物进行培养监测，保留原始记录， 建立登记表。 4．透析液的配置符合要求，定期进行透析用水、置换液的水质 检测：细菌培养每月一次;内毒素每三个月一次；化学污染情况 每年一次；软水硬度及游离氯至少每周一次；透析机：每台透 析机每年至少进行一次细菌及内毒素培养.以上资料记录并保存 。 5.每年为护理工作人员进行感染四项检测，资料保存齐全。 感染 控制 20分 1、配置有有效、便捷的手卫生设备及设施，护理人员在操作过 程中严格执行手卫生的要求及穿戴个人防护装置。 2、护士在执行有液体飞溅的危险操作时需戴口罩、手套、面罩 、防护围裙、护目镜等。 3.乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应当分别在各自隔离透析治 疗区，进行专机透析。 4、每日进行有效的空气消毒，保持环境整洁、干净、无灰尘。 5.感染区患者的护理人员相对固定，照顾乙肝、丙肝患者的护 理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 6.传染病区配备专门的透析操作用品车，传染病区内的物品呢 不能带入非传染病区使用。 7.传染病区患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、 治疗车、机器等应有标识。 1.每次透析结束后，对透析单元内透析机（使用1000mg/L以上 的含氯消毒剂浸泡的毛巾进行表面擦拭、消毒）等设备、物品 表面进行擦拭消毒；每两个患者之间及每日结束后进行消毒； 物品使用及消 对透析单元地面进行擦洗，地面有血液、体液及分泌物污染时 毒 使用消毒液擦拭。
icu重症医学科血液净化质量控制考核标准表格
ICU重症医学科血液净化质量控制考核标准表格一、前言ICU重症医学科是医院的重要科室之一，负责治疗重症患者，其中包括血液净化治疗。
血液净化治疗是利用不同的血液净化技术，对患者体内的废物和毒素进行去除，维护体内环境的稳定。
血液净化的质量控制对患者的治疗和康复至关重要。
为了确保ICU重症医学科血液净化治疗的质量，特制定了以下考核标准表格。
二、表格内容1. 血液净化治疗设备1.1 设备完好率1.2 设备使用规范1.3 设备维护情况2. 医护人员技术熟练程度2.1 医护人员取得相关资质证书2.2 医护人员针对不同血液净化技术的操作熟练情况2.3 医护人员对患者监护情况的掌握程度3. 血液净化治疗过程管理3.1 治疗方案制定的科学性和合理性3.2 治疗过程的解决问题能力3.3 治疗过程的监测和记录情况4. 临床疗效4.1 血液净化治疗的效果评价4.2 对患者的临床症状改善程度4.3 治疗后患者的生命体征恢复情况5. 质量管理体系5.1 血液净化质量管理制度的建立情况5.2 质量管理措施的执行情况5.3 质量管理的持续改进情况三、结语以上是ICU重症医学科血液净化质量控制考核标准表格的内容，这些标准是为了保证ICU重症医学科血液净化治疗的质量，以便更好地服务于患者。
希望全体医护人员能够严格按照这些标准进行工作，不断提高自身素质，提高医疗质量，为患者提供更好的治疗和护理服务。
也希望医院管理层能够不断加强对ICU重症医学科的管理与投入，从而为ICU重症医学科血液净化治疗提供更好的条件和支持。
期待ICU重症医学科能够成为医院的亮点之一，成为医院医疗质量的标杆。
四、质量控制考核的重要性ICU重症医学科血液净化治疗在患者救治中起着至关重要的作用，因此质量控制考核显得尤为重要。
血液净化治疗设备的完好率直接关系到治疗效果。
设备出现故障或使用不当会导致治疗中断或效果降低，甚至对患者造成伤害。
通过设备完好率的考核，可以及时发现设备问题，采取有效措施进行维修和更换，确保设备的正常运行。
血液净化质控检查卫生部
安全注射现场调研核查表
医院名称：调查者： 2016年月日1.医院是否有专门负责医务人员安全注射的部门？
是□（请答2题）否□
2.负责医务人员安全注射的牵头部门：
护理部□院感办□医务处□防保科□其他□
3.今年是否组织（参加）过安全注射培训：
是□否□
4.医院对针刺伤造成的额外医疗费用是否有减免政策？
是□否□
5.今年针刺伤的职业暴露报告例数例
6.对于近三年报针刺伤暴露案例是否有跟踪？
是□否□
7.安全注射专项工作指导方案开展情况：
（1）是否信息发布，信息发布时间、主体；
（2）工作推进责任主体；
（3）已开展工作；
8.现场观察三个临床科室的操作情况
手卫生现场调研核查表
专家督查整改意见及建议。
三级医院血液净化区质量与安全管理评价标准级考核表
记录不全每项扣0.5分，未妥善处理1例扣1-2分
不复用无明确标识可复用的其他任何透析器。复用有知情同意，有登记，复用案例与透析器可追溯。
10
发现1次违规复用扣2分，复用登记不全每项缺陷扣0.5分
透析用水管理（15分）
有完整的水质量检测记录，定期进行残余氯及硬度检测及电导率检测（前处理系统）内毒素和反渗水化学污染物检测合格
10
发现1例不符合资质人员或未接受过系统培训的人员进行独立诊疗工作扣5分，预案无演练的扣3分，演练记录不完善扣1-2分
医师、护士和技师必须具备相应技术资质并应有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
实施患者实名制管理，有接诊登记，初次透析者应进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。阳性者应予专区专机透析
10
未定期检测扣3分，记录资料不全每项缺陷扣0.5分，检测不合格不得分
透析液和透析粉符合国家标准，透析液配制有操作常规
5
发现1次不符合标准扣1分
医院感染管理
执行医院感染管理制度和流程（院感科另行考核）
血液净化区质量与安全管理评价标准级考核表（满分100分）
检查时间
年月日
检查部门
得分
考评内容
标准与要求
分值
评价办法
实得分
扣分原因
医疗质量管理（60分）
有质量管理制度、岗位职责、技术规范、操作规程、并落实；有紧急处理预案（包括紧急意外或并发症的处理预案）
10
缺1项扣2分，不完善扣1分，预案无演练，扣1.5分
各岗位人员熟悉知晓制度、职责操作规程及预案并履行
10
随机抽查1人，不熟悉扣1分
有专人负责血液净化室质量与安全管理、职责明确，每月开展质量监控及自查管理，对存在问题有改进措施并落实
血液净化中心质量检查表
消毒隔离措施是否落实，管理是否规范
（8分）
1）医务人员操作时穿戴个人防护装置。有□；无□
2）配置合理的洗手装置或设备。有洗手方法和步骤的标识。有□；无□
3）工作人员落实手卫生。（查速干手消毒剂领用情况）。有□；无□
4）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。有□；无□
5）透析治疗区分区配备专门透析用品车和源自对固定的工作人员。规范□；不规范□；
污物处理
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
◆每1～3个月对水处理和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度。有□；无□
4）供氧及负压吸引装置。有□；无□
5）急救设备（心脏除颤仪□、简易呼吸器□、急救用物品□等）。
1）1分
2)2分
3）5分
其中
★项2分
余每项1分
4)1分
5）1分
监测指标异常必须分析异常原因、整改落实才得分
设备技术参数校对必须由厂家工程师负责、签名、登记并且留底；本科室工程师每月必须对设备进行保养、分析整改，有记录；
1)2分
2)2分
3）2分
4）2分
5）2分
1、抽查医生、护士，了解«规程»培训
2、查看血液透析护理操作
透析器复用是否符合规范、一次性透析器使用是否符合规范
（6分）
1）复用透析器的患者及工作人员必须符合透析器复用条件及资质 符合□；不符合□
血液净化中心院感检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
医疗机构名称：检查时间：年月日检查专家：
（评价结果填写说明：检查结果为“是”，在检查项后打“√”；检查结果为“否”，在检查项后打“√”，并做具体文字说明）
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
参考标准：
1.2017版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表》
2.2018版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心年度督导检查表》。
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
血液净化室护理质量考核表
血液净化室护理质量考核表（一）（100分）检查人：日期：得分项目管理目标分值扣分责任人服务质量管理1、着装、仪表、举止、言谈符合护士礼仪规范。
12、按时上班，坚守岗位，急诊听班随叫随到。
23、严格执行各项规章制度及血液透析标准操作规程。
24、具有透析专业知识和血液透析工作经验。
2布局设施1、布局：血液透析室应单独设置，按功能严格划分区域明确，布局合理：①清洁区包括治疗室、水处理室、透析间。
②半清洁区设有医护办公室、储藏室、更衣室、接诊室。
22、设普通病人透析间及隔离病人透析间。
23、透析室设备：透析室应设有冷暖设备、血液透析机、水处理机、透析床单位、中心供氧、吸氧装置、血压计、抢救车、循环风、轮椅、电视机、止血钳、除颤仪、心电监护仪。
2血液净化室各室管理透析室1、制度健全，有规范的岗位职责及工作程序，并认真执行。
32、严格执行血液透析护理常规和技术操作规程。
23、各种物品管理规范，定数量。
24、室内保持清洁，用物排列有序，机器有编号。
25、严格无菌技术操作，操作前洗手，操作时必须戴口罩、手套。
26、透析器、血路管预冲时按程序进行。
27、严格执行一人一巾一带，内瘘穿刺时碘伏消毒两次，面积大于8×8CM，深静脉留置导管，每次透析完毕必须换药。
38、拒绝探视，限制陪侍。
29、病人上机后，要做到机上无杂物，桶内无污水，床铺整洁。
110、及时记录透析中生命体征、透析机监测内容及上下机时间。
311、透析机表面保持清洁，无血迹、污渍，透析结束后整理床单元，用反渗水加含氯消毒液擦拭机器表面，用反渗水清洗A、B液接头，机器进行程序消毒。
2项目管理目标分值扣分责任人血液净化室各室管理水处理室1、室内保持清洁、干燥。
12、水处理设备有每日运行记录，砂罐、活性炭罐每日反冲一次，树脂罐每两天再生一次。
每周消毒配制透析液容器，每三个月消毒整个水路并有记录。
23、每月更换水滤芯并有记录。
医院 血液净化中心 医院感染管理质量督查评分表
科室：
负责人签字：
检查者：
时间：
得分：
序号
标准内容
分值 扣分标准 得分 扣分原因
成立临床医院感染管理小组，有工作制度，
1
医院感染管理登记本项目填写齐全、规范。 有院感应急处理预案及流程,有职业暴露的 处理方法和报告。定期进行感染管理质量分 析，有持续质量改进措施，定期活动有记录
10
无制度扣2分， 落实不到位扣2分 。
（签到、照片、记录等）。院感工作手册记
录 医及院时感、染齐管全理，台并帐及（时消上毒报液。更换、消毒记录
2
、紫外线、医废、透析水、透析液、内毒素 监测、体检档案等）记录规范、及时、齐全
10
一项不符合要求 扣2分
。
一次性使用无菌医疗用品存放、使用处理符
一项不符合要求
不符合要求不得 5 分分
6
工作人员入室前更换工作衣，戴工作帽、口 罩，换工作鞋，严格控制陪护人员。病人入 室前更衣、换鞋。
10
一人次不符合要 求扣2分
病人首次透析前进行传染病相关检查，阳性
查看病历，一人
7 者建立档案，常规血液透析者1次/半年进行 5 次不符合要求扣2
血检四项等感染项目检查。
分
8 严格无菌操作。严格执行手卫生。
一项不符合要求 10 扣3分
配置消毒液必须保持其有效浓度，定期清洁
查看记录，一项
9 空气消毒机滤网。
5 不符合要求扣2分
10
保证环境整洁，做好透析机及病室的每班终 末处置工作。
10
一项不符合要求 扣2分
11
防护用品配备齐全，按标准预防做好双向防 护工作，工作人员定期体检。源自一项不符合要求 5 扣2分。
血液净化中心护理质量核心条目查检表
导管护理 33.禁止将已经脱出的导管，消毒之后再插入血管中。非抢救状况时，中心静脉 导管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。
34.患者掌握导管居家护理常识：注意局部卫生，保持导管周围的皮肤清洁，观 察导管局部有无出血及渗出，避免导管受压及扭曲。
35护士知晓导管维护的相关知识。
36.内瘘穿刺严格执行无菌操作技术。
洁、功能良好，处于备用状态，有使用记录及维修保养记录。
药品、物品 、器材管理
9.
物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质。
10.药品设定基数，分类定点放置，标签醒目。即将过期药物有预警标识，高危
药品专柜存放，有醒目标识。药品专人保管，定期清点，无过期变质，药柜整洁
。 透析前准备：
11.热情接待患者，进行实名制登记，测血压，称体重，安排到相应机号。
28.输液、注射有治疗单，双人查对无误后执行。
29.执行输血查对制度，电脑录入输血记录项目填写齐全。 安全管理 30.发生护理不良事件及时汇报，有讨论、原因分析、定性和处理、改进措施。
31.过敏史、过敏试验阳性患者按要求予标记，标识醒目、清晰、正确。
32.患者转运有医务人员护送 ，与病房交接符合要求。
消毒隔离
血液净化室护理质量核心条目查检表
检查时间：
检查者：
达标率
项目类别
核心条目
消毒隔离 26.透析液、透析用水每月进行生物学监测，每台机每年至少监测一次。
27.乙型肝炎患者必须在阳性区治疗，工作人员相对固定。有专用物品并有标识 （如：血压计、听诊器、治疗车等）；阳性区医疗垃圾有醒目标识并分开装置。 透析机固定使用，用后消毒。
动静脉内瘘 37.避免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。 护理 38.术后8-12周，内瘘成熟后进行穿刺，初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺，
血液净化中心护理质量标准总表
扣完为止
1、外用药与静脉用药分开放置。2、各种药品标记规范清楚、
专人管理，定期盘点,账物相符。3、药瓶清洁，无过期、无变 质。4、氯化钾专柜存放，标识清楚。
1、麻醉药品专人、专册、专柜、专锁（双锁）、专处方管理， 帐物相符。2、每班检查记录，无过期、变质。3、使用有记录
1分/项
一项不符 扣1分， 扣完为止
调查，对存在问题有整改措施。7、对患者进行跌倒防范教育。
1.有跌倒危险患者出入透析室由家属陪伴。2.根据病人病情放
病人安全
置安全防护工具（床栏、约束工具）。3、患者透析结束时如出 现低血压等不适情况，应处理后重新评估生命体征，无不适方
可离开透析室。
1、新透析患者在透析稳定后尽快评估确定干体重，长期透析患
5.感染区患者的护理人员相对固定，照顾乙肝、丙肝患者的护 理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。
1分/项 1分/项 1分/项
6.传染病区配备专门的透析操作用品车，传染病区内的物品呢
不能带入非传染病区使用。
7.传染病区患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、
治疗车、机器等应有标识。
1.每次透析结束后，对透析单元内透析机（使用1000mg/L以上
1分/项 1分/项
一项不符 扣1分扣 完为止
护理
1、护士掌握血液透析专科常用药物（抗凝剂、铁剂、促红细胞
人员
生成素、磷结合剂、抗高血压药物等）的种类、作用及使用方
管理
法。2、了解自己所管辖内的维持性透析患者及其监护人掌握的
10分
药物知识及服药的依从性等情况，针对存在问题有持续性改进
措施。3、掌握所管病人的血压控制情况、服药种类。每季度对
护理 文件 及资 料保 存10
血液净化室护理质量考核表
2.隔离要求
1.血透室床单一人一单使用，操作时一人一巾一更换，一项不符合扣1分。
2.感染病人应分区分机透析，机器一人一用一消毒，并有运转消毒记录，一项不符合要求扣2分。
8
3.环境消毒
1.透析室严格进行空气消毒，床单元、地面每日含氯消毒剂擦拭，一项不符合扣2分。
2.医疗垃圾分类包装，标示醒目，按要求处理并做好登记，一项不符合要求扣1分。
3.两人核对签全名，少签名或无签名扣0.5分。
10
林州市中医院血液净化室工作质量评审细则
项目
评价指标
评分细则
分值
扣分
实得分
服务质量﹙10分﹚
1、工作纪律
1、按时上下班，不迟到，不早退，发现一人次扣0.5分。
2.严禁在工作场所吃东西，干私活，大声喧哗，不做与工作无关的事情，发现一人次扣0.5分。
4
2、护士仪表
护士仪表着装符合要求，衣帽裤整齐，佩戴胸卡、护士表、戴头花，发不过肩，不佩戴首饰，发现一人次扣0.5分。
10
3.着装要求
1.透析室内需更换专用拖鞋，外出需穿外出服，换外出鞋，一项一人次不符合扣0.5分。
2.病人进出需更换拖鞋或戴鞋套，不符合要求一人次扣0.5分。
5
消毒隔离（30分）
1.规章制度
1.消毒隔离制度健全并符合要求，查看记录少一项扣1分。
2.护士严格执行血液透析各项规章制度和护理操作规程，随机抽查护士操作，不符合规定一项扣0.5分。
2.上机前认真查对病人和机器运转情况，严格执行交接班制度，做不到一项一人次扣0.5分。
15
2.业务学习
认真完成科室和院内业务学习，做好记录并掌握。随机抽查2名护士，一项一人次扣1分。
icu重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格
ICU重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格1. 考核项目：ICU重症医学科血液净化设备检查1.1 设备检查标准：a. 设备完好无损，无明显漏水、漏气现象；b. 设备操作按钮功能正常，无卡滞现象；c. 设备配件齐全，无缺失、损坏。
1.2 考核方法：a. 物理检查：医院设备管理员定期对血液净化设备进行物理检查；b. 模拟操作：随机选择ICU护士进行血液净化设备操作模拟，检查其对设备的熟练程度。
1.3 考核标准：a. 设备完好无损，操作按钮灵活；b. 设备配件齐全，护士操作熟练。
2. 考核项目：ICU重症医学科血液净化过程监测2.1 过程监测标准：a. 血液净化过程中监测各项生理指标，包括血流量、透析液流量、透析液温度等；b. 注意观察病人在血液净化过程中的反应，及时处理并记录。
2.2 考核方法：a. 定期抽取ICU质控护士进行过程监测模拟操作；b. 回顾ICU重症病历，确认过程监测记录是否完整。
2.3 考核标准：a. 监测数据记录准确完整；b. 处理病人反应及时得当。
3. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗护理操作3.1 护理操作标准：a. 对病人进行血液净化前进行充分交流，确认病人身体状况；b. 操作过程中遵守洁净操作流程，保证操作无菌；c. 严格执行血液净化操作规程，确保操作安全、规范。
3.2 考核方法：a. 观察ICU护士血液净化操作流程；b. 针对部分病例进行护理操作记录回顾。
3.3 考核标准：a. 交流充分、操作无菌；b. 操作规范、安全。
4. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗质量评估4.1 质量评估标准：a. 对血液净化术后效果进行评估，包括治疗效果、病人生命体征稳定情况等；b. 对血液净化过程中出现的并发症进行评估。
4.2 考核方法：a. 定期召集ICU医生对血液净化术后效果进行评估；b. 针对并发症病例进行评估。
4.3 考核标准：a. 治疗效果明显，病人生命体征稳定；b. 并发症发生率低。
血液净化医疗质控表
项目科室管理（30）执行规章制度（10）血液净化室医疗质量检查表评分质量标准分评分方法存在问题得值分1.规划合理；硬件设施符合要求；医护人员资质符合要求。
5一项做不到扣 2分均不符合要求02.制度完善；人员管理科学；各项记录完善。
5同上医护人员不足33.有质量管理小组；并定期自查管理科室；各级人员分工明确。
5同上自查无记录34.规范管理病历：转归病历；病历首页；沟通记录；医嘱记录等。
5同上既往转归病历资料不全35.各项应急预案定期演练；有记录；科室安全管理。
5同上暂无56.科室整体运行良好，无严重不良事件。
5做不到不得分暂无51.工作人员按规定着装、仪容仪表符合要求。
2做不到扣 1分护理人员服装不合要求12.掌握核心制度、应急预案、规章制度及血液净化技术操作常规.2查看制度的执行情况均不符合要求0等，一项未落实扣 1分3.从业人员敬业爱岗，责任明确，上班坚守岗位，不准擅离职守。
2一项做不到扣 1分暂无24. 热情接待患者及家属，不得以任何理由推诿，主动帮助患者。
2一项做不到扣1分暂无2评分质量标准分 评分方法存在问题得 值分5. 医师需取得资格证，无执业证医师不能单独处理患者。
2 一人做不到扣 1分 暂无21. 每天及时接诊病人；规范书写病历，依据病情开具辅助检查、处方等；及时巡视患者，重点关注危重患者、新就诊患者，患者病情变化15 一处不符合要求扣 2分 接诊病人不及时13专科 及时处理，遇到困难请示上级医师；下班前完成次日接诊单据。
管理 2. 定期评估患者病情，及时调整治疗；疑难患者开展疑难病例讨论；无疑难病例讨论、转归（60）配合临床各科室及时会诊、抢救患者；建立电子数据库，及时登记各15 一处不符合要求扣 2分 病历资料不全、无随访9种患者诊疗信息，定期总结；按质控要求进行网络上报、登记等；完记录善转归病历，归档总结；对转归病人随访，有随访记录。
3. 积极妥善处理上级部门下发的指令，及时完成任务；积极配合医院相关部门工作；积极参加医院各项活动、讲座等；积极学习临床各项 15 一处不符合要求扣 2分 医院活动不能及时参加11诊疗措施，熟练掌握中心静脉导管、动静脉内瘘、腹腔穿刺等专科技 、不能及时查看住院患能，并持续改进；根据需要进修学习、完成职称晋升等；根据需要开者 专科 展新业务、新技术等；配合临床科室查看住院患者。
血液净化中心质控表
染
肝、梅毒和艾滋的检查，每半年复查一次并有记录。
病
患
2.乙肝、丙肝、艾滋及梅毒感染的患者在各自隔离透析区进行专机透析，配
者
备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
管
理
3.透析分区标识清楚、传染病病人透析机专用，有隔离标识。
1.水处理区面积及地面承重符合设备要求，有较好的隔音和通风条件。
2.每台水处理设备建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态。
3.有传染病患者隔离制度与具体措施。
院
4.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
感
管
5.定期进行环境卫生学和感染病例监测，对存在问题有改进措施。
理
6.每季度召开会议对院感控制工作进行总结和分析。
7.医疗器械、器具的消毒灭菌遵照《医院感染管理办法》严格执行。
8.医院感染控制工作记录表有针对院感问题的持续改进记录。 9.血液净化中心必须配备具有资质的医务人员，定期进行业务考核。
10.科室有医院感染培训记录（至少每半年一次，有培训内容及签到）。
1.每个透析单元至少配备一瓶速干手消毒剂。
3.速干手消毒剂标明开启日期，并在有效期内使用。 手
卫
生
4.医务人员能掌握正确的手卫生时机。
5.洗手六步法正确，揉搓时间达到15秒。
传
1.患者进入血透室前有血液传播疾病检测，对所有初次透析者进行乙肝、丙
血 液 净 化 感 染 控 制 操 作 规 程
医 疗 废 物
内容和要求 6.每次透析结束后，对设备设施表面、物品表面擦拭消毒，对透析机进行有 效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，无可见污物。
7.医疗器械、器具的消毒灭菌遵照《医院感染管理办法》严格执行。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1.告知患者血液透析可能带来风险，签署透析治疗知情同意书。
2.带入治疗单元的物品应为治疗必须符合清洁或消毒要求。
3.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用，不能将传染病区患者的物品 带入非传染病区。 4.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 5.透析器管路不能复用。一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处 理。 1.医疗废物正确分类处理。 2.地面未查见丢弃的医疗废物（不论丢弃多少或不管谁丢弃都以丢弃处理） 3.传染病患者或疑似传染病患者产生的生活垃圾使用黄色医疗垃圾袋收集
3.有传染病患者隔离制度与具体措施。
院
4.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
感
管
5.定期进行环境卫生学和感染病例监测，对存在问题有改进措施。
理
6.每季度召开会议对院感控制工作进行总结和分析。
7.医疗器械、器具的消毒灭菌遵照《医院感染管理办法》严格执行。
8.医院感染控制工作记录表有针对院感问题的持续改进记录。 9.血液净化中心必须配备具有资质的医务人员，定期进行业务考核。
血 液 净 化 感 染 控 制 操 作 规 程
医 疗 废 物
内容和要求 6.每次透析结束后，对设备设施表面、物品表面擦拭消毒，对透析机进行有 效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，无可见污物。
7.医疗器械、器具的消毒灭菌遵照《医院感染管理办法》严格执行。
8.有定期水处理系统进行冲洗消毒的记录，并测定管路中消毒液残留量。
血液净化中心质控表
检查日期
项目
内容和要求
1.查看科室布局、分区明确、标示清楚。流程和消毒隔离设施符合医院建筑 卫生学要求（一个血透单元面积不小于3.2m2）。
2.科室有结合科室特点制定科级的院感感染管理相关制度（包括医院感染监 测制度、设定感染控制指标、开展环境卫生学监测和感染病例监测）、措施 及流程图。
染
肝、梅毒和艾滋的检查，每半年复查一次并有记录。
病
患
2.乙肝、丙肝、艾滋及梅毒感染的患者在各自隔离透析区进行专机透析，配
者
备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
管
理
3.透析分区标识清楚、传染病病人透析机专用，有隔离标识。
1.水处理区面积及地面承重符合设备要求，有较好的隔音和通风条件。
2.每台水处理设备建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态。
评价
评价
10.科室有医院感染培训记录（至少每半年一次，有培训内容及签到）。
1.每个透析单元至少配备一瓶速干手消毒剂。
3.速干手消毒剂标明开启日期，并在有效期内使用。 手
卫
生
4.医务人员能掌握正确的手卫生时机。
5.洗手六步法正确，揉搓时间达到15秒。
传
1.患者进入血透室前有血液传播疾病检测，对所有初次透析者进行乙肝、丙
3.定期清洗浓缩液配制桶、更换浓缩液配制桶滤芯，定期对水处理系统进行 技术参数校对。
血
4.配备专职工程技术人员，负责对血液透析设备日常维护、正常运转、运行
液
情况登记。
净化5ຫໍສະໝຸດ 血液透析机和透析用水消毒的消毒剂证件齐全，保存相应包装说明、生产
透
日期及有效使用期等信息
析
液
液 净 化 项透目 析 液 和 设 备 管 理