急性肺栓塞的麻醉处理
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麻醉中急性肺栓塞的急救处理流程
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手术讲解模板：肺动脉血栓切除术
手术资料：肺动脉血栓切除术
术后处理：
出血侧作填塞，待出血停止后取出。手术 中应注意对疑有肺梗塞的部位不做该处的 栓子摘除。如在术中栓子取出后即有大量 肺出血，可钳夹肺动脉及支气管，如肺出 血停止，可行该肺叶切除手术。
手术资料：肺动脉血栓切除术
术后处理：
4.缺氧性脑损害及脑复苏 术前有效循环 停顿超过4～5min的病人，则不可避免地 出现脑损害症状。术后无其他原因而意识 未能恢复的病人，应及时进行降温、脱水 和应用激素等脑复苏治疗措施，并加强相 应的护理，以期渡过脑水肿，避免其继发 性损害，争取脑功能的完全恢复。
手术资料：肺动脉血栓切除术
适应证：
1.明显的循环呼吸障碍：血压＜90mmHg， 每小时尿量＜20ml，动脉血氧分分压＜ 60mmHg，经1h左右的积极处理未有好转的 病例。
手术资料：肺动脉血栓切除术
适应证： 2.溶栓治疗未能早期收效（术前短时的溶 栓治疗并不增加手术出血的危险）。
手术资料：肺动脉血栓切除术
手术资料：肺动脉血栓切除术
概述：
急手术处理。在未发生心搏停止之前与发 生以后做手术取栓子的病死率分别为 10%～30%和60%～70%，在未出现休克以前 与在休克状态 下做手术取栓子的病死率分别为17%和42%， 可见有关本病治疗的问题，主要在于适时 又恰当的手术决策（图 6.54.1.1-0-1～6.54.1.1-0-4）。
手术资料：肺动脉血栓切除术
手术步骤： 7.常规引流及缝合胸部等切口。
手术资料：肺动脉血栓切除术
注意事项： 1.股动脉插管时切勿插入夹层，宜选口径 较动脉略细的导管，插入时如遇有阻力应 退回检查以保证准确插入血管腔内。
手术资料：肺动脉血栓切除术
注意事项： 2.用有弯度的总胆管取石钳取栓子时可以 顺利通过左、右肺动脉及其上与下分支， 钳夹时用力要得当，勿夹碎栓子。
手术讲解模板：肺动脉栓子摘除术
管伸入双侧肺动脉牵拉出残存的栓子（图6.54.1.1-7）。切开右心房、右心 室，检查有无存留在心腔内的栓子或附壁血栓、血块，予以取出，冲洗心 腔。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术步骤：
5.以4-0聚丙烯线连续缝合肺动脉切口（图6.54.1.1-8）。缝合右心房及右 心室切口。 6.辅助转流，逐步减少灌注流量，待循环稳定后停机。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术后处理：
线摄片、血气分析及计算氧合指数、 肺泡-动脉氧分分压差等，及早发现ARDS。 一旦出现，应予以大剂量激素、血管扩张 药、利尿剂和限制入液量，以及施行机械 辅助呼吸和呼气末正压通气等相应 治疗措施。由于致病因素已经去除，肺栓 塞手术后的ARDS的预后较一般ARDS为好。
手术步骤：
3.在肺动脉瓣环稍上方做肺动脉前壁纵行切口约2cm，牵开切口后以总胆 管取石钳或小海绵钳伸入双侧肺动脉取出栓子及血凝块（图6.54.1.1-5）。 4.切开双侧胸膜腔，以手挤压肺脏以助深部栓子的排出（图6.54.1.1-6）， 也可用Fogarty气囊导
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术步骤：
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术禁忌： 诊断未能确立，尤其与急性心肌梗死未能 明确鉴别时。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术前准备：
1.一般需做肺动脉造影及（或）肺扫描确 定诊断，了解栓子的部位与范围。但在已 确诊有下肢深静脉血栓形形形形成的病人， 或在情况紧迫无法进行造影者，可在部分 体外转流下缓解后再做。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术后处理：
3. 肺出血 术中及术后早期均有可能发生肺出血， 甚至因出血量大而无法控制，成为术后死 亡的第二个主要原因。由于其发生机制尚 不甚清楚，事前又难以预测，故尚无有效 的预防对策。对症处理为保持呼吸道通畅， 应用止血药物、PEEP等措施。必要时可插 入双腔支气管导管，再将一Fogarty导管
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术步骤：
5.以4-0聚丙烯线连续缝合肺动脉切口（图6.54.1.1-8）。缝合右心房及右 心室切口。 6.辅助转流，逐步减少灌注流量，待循环稳定后停机。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术后处理：
线摄片、血气分析及计算氧合指数、 肺泡-动脉氧分分压差等，及早发现ARDS。 一旦出现，应予以大剂量激素、血管扩张 药、利尿剂和限制入液量，以及施行机械 辅助呼吸和呼气末正压通气等相应 治疗措施。由于致病因素已经去除，肺栓 塞手术后的ARDS的预后较一般ARDS为好。
手术步骤：
3.在肺动脉瓣环稍上方做肺动脉前壁纵行切口约2cm，牵开切口后以总胆 管取石钳或小海绵钳伸入双侧肺动脉取出栓子及血凝块（图6.54.1.1-5）。 4.切开双侧胸膜腔，以手挤压肺脏以助深部栓子的排出（图6.54.1.1-6）， 也可用Fogarty气囊导
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术步骤：
手术资料：肺动脉栓子摘除术
手术禁忌： 诊断未能确立，尤其与急性心肌梗死未能 明确鉴别时。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术前准备：
1.一般需做肺动脉造影及（或）肺扫描确 定诊断，了解栓子的部位与范围。但在已 确诊有下肢深静脉血栓形形形形成的病人， 或在情况紧迫无法进行造影者，可在部分 体外转流下缓解后再做。
手术资料：肺动脉栓子摘除术
术后处理：
3. 肺出血 术中及术后早期均有可能发生肺出血， 甚至因出血量大而无法控制，成为术后死 亡的第二个主要原因。由于其发生机制尚 不甚清楚，事前又难以预测，故尚无有效 的预防对策。对症处理为保持呼吸道通畅， 应用止血药物、PEEP等措施。必要时可插 入双腔支气管导管，再将一Fogarty导管
急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览
急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览！自2016年上一版欧洲心脏病学会（ESC）指南和2016年美国胸科医师协会指南更新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理取得了一些进展。
在过去16年间，肺栓塞的年发病率呈上升趋势。
尽管病死率下降，但由于亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。
那么，肺栓塞该如何进行诊断和管理呢？近日，Salvatore Savona博士等汇总了《2019 ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南》的要点，对此给出了解答。
风险评估1.验前概率评分验前概率评分包括Geneva评分和Wells评分。
基于验前概率评分，在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为10%、30%及65%。
肺栓塞排除标准（PERC）评分适用于验前概率评分较低的急诊科患者，这些患者可不必进行诊断试验。
PERC评分包括8个与肺栓塞显著相关的参数：年龄<50岁、脉搏<100次/分、血氧饱和度>94%、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静脉血栓栓塞（VTE）史、未口服激素。
2.D-二聚体a.由于D-二聚体床旁诊断（Point-of-care testing, POCT）的敏感性（88%）较标准实验室分析（95%）低，因此应仅适用于验前概率低的患者。
b.在低-中度临床概率的肺栓塞患者中，D-二聚体应作为初始检查。
如果为阴性，则不需要治疗。
如果为阳性，应行CT肺动脉造影（CTPA）确诊。
c.对于年龄＞50岁的患者，应考虑使用年龄校正的D-二聚体（年龄x10 mcg/L）来确定低风险患者（IIa级）。
3.明确了血流动力学不稳定的定义：a.心脏骤停；b.阻塞性休克（收缩压＜90 mmHg，或使用加压素时血压≥90 mmHg 和终末期器官灌注不足）；c.持续性低血压（收缩压<90 mmHg或收缩压下降至≥40 mmHg，持续时间＞15min，且不是由于其他可识别原因引起的。
4.肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行CTPA检查。
围术期肺栓塞的处理及预防
急救治疗
呼吸支持
• 鼻导管吸氧 • 解除支气管痉挛: β2受体激动剂、氨茶
碱等
• 需机械通气的病人, 应注意正压通气对
循环功能的影响
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
抗凝治疗
目的:
• 预防肺动脉血栓出现血栓延伸 • 抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释
放（重要）
• 阻止静脉血栓的发展
呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起
胸
晕
痛—远端栓子刺激胸膜所致
厥—脑动脉供血减少、心律失常、
迷走反射
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
体征: 呼吸频快(>16次/分) 心动过速(>100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀
全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱
因的低氧血症、循环衰竭
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
抗凝药物
华法令
• 主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓
的延伸
• 起效慢,2-3天 • 副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育
有影响
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
溶栓治疗
适应症:
• 广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或
动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加
• 患侧膈肌抬高 • 肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改
变
• 有近20%患者X线胸片无异常发现
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
心电图
• 既往认为仅有部分PE患者心电图异常 • 现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改 变，故心电图动态变化对肺栓塞有重要诊断价值 • 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现 及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不 完全性右束支传导阻滞，高尖P波等
急性肺栓塞的麻醉
术后麻醉管理
术后麻醉管理是非常重要的，包括疼痛管理、血流动力学监测等。确保患者快速康复。
急性肺栓塞的预防措施
• 注意深静脉血栓形成的风险因素，采取预防措施。 • 减少手术创伤，避免脂肪栓塞的发生。 • 合理用药，包括抗凝剂和抗血小板药物等。
总结与展望
急性肺栓塞是一种严重的疾病，在麻醉管理中需要特别重视。通过合理的麻醉策略和措施，可以提供更安全和 有效的医疗服务。
急性肺栓塞的麻醉
欢迎来到本次关于急性肺栓塞的麻醉的演示。在这个演示中，我们将深入探 讨肺栓塞的麻醉管理原则以及相关注意事项和技术。让我们开始吧！
肺栓塞的定义和病因
肺栓塞是一种严重的疾病，其定义为肺动脉或其分支发生栓塞，导致肺循环 的血栓闭塞。常见的病因包括深静脉血栓形成和脂肪栓塞。
急性肺栓塞的临床表现和诊断 方法
• 临床表现：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心率加快等。 • 诊断方法：心电图、血气分析、超声心动图、肺通气灌注扫描等。
急性肺栓塞的麻醉管理原则
个性化治疗
根据患者具体情况制定个性化的麻醉方案，包 括麻醉药物的选择和剂量。
防止血栓形成
采取预防措施，包括使用抗凝剂、外科手术以 及积极的降低血小板凝聚性等。
循环支持
维持循环稳定，包括控制血压、维持液体平衡 等。
监测与支持
密切监测患者的心血管、呼吸和神经系统功能， 并提供相应的支持。
麻醉中需要注意的事项和技术
1
血压管理
保持血压在合理范围内，减少肺循环的血栓形，避免二氧化碳潴留。
3
麻醉深度控制
调整麻醉深度，使患者处于合适的临床状态。
麻醉手术期间各种危象处理
室上性心动过速-不稳定（心率>150次/分
3.窄QRS波且不规律 ： ①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂； ②胺碘酮。 4.宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮 。 5.宽QRS波且不规律：除颤。 6. 考虑：血气、电解质、心内科会诊。
室上性心动过速-稳定
1.做12导心电图、血气、电解质。 2.窄QRS波且规律： ①复律：腺苷6 mg，第二剂12 mg（哮喘、预激综合症不用）； ②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5 mg/kg，哮喘不用）、 钙通道阻滞剂（地尔硫卓5~10 mg、维拉帕米）； ③胺碘酮150 mg（10 min），第一个6小时，1 mg/min。
局麻药中毒
1.镇静、氧合、升压。 2.脂肪乳1.5 ml/kg(最多可重复3次)，同时0.25 ml/（kg·min）。 3.抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、 血管加压素恶性高热
1.脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等）。 2.纯氧10 L/min，增加分钟通气量。 3.丹曲洛林2.5 mg/kg。 4.各种降温、纠酸、纠高钾、利尿。 5.查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能、如果肌酸激 酶或尿肌红蛋白升高，碱化尿液。
心脏骤停、无脉电活动
1. 停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作。 2. CPR：频率100~120次/分、深度5~6 cm；按压后使胸廓完全回弹； 尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）。 3.如果有创动脉舒张压＜20 mmHg、PetCO2＜10 mmHg，需要改善心 肺复苏效果。 4.肾上腺素1 mg，根据复苏效果，可3~5分钟重复。
子痫发作
1.保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），纯氧通气。 2.防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）。 3.硫酸镁：4~6 g静推（15~20 min），1~2 g/h维持。 4.镇静、降压。 5.进一步检查：CT、MRI。
肺血栓栓塞症的麻醉处理
胸痛,咯血),发生率不足30%。
• PET的临床症状 • 全麻插管下发生PTE时： • 患者不可能有任何主诉, 发病隐匿， • 主要表现为循环衰竭, • 更容易造成漏诊误诊而延误治 疗。
PET的治疗 （1）一般治疗：严密监测，绝对制动防
止再次栓子脱落,严格计算出入量。一 般负荷量限于500ml内。 （2）呼吸循环支持：吸氧或机械通气。 出现右心衰但血压尚正常的病例可用具 有一定肺血管扩张作用和正性肌力的 药物如多巴胺、多巴酚丁胺。
高；
• 30%~50%，肺动脉压升高； • 50%以上肺动脉压骤然升
高,心脏指数下降,右心后负 荷明显升高；
• 85%以上可发生猝死。
• 此例患者根据临床表现考虑为大面积肺 动脉栓塞猝死型。
• PET的临床症状 • (1)呼吸困难、气促(80%~90%), • (2)胸痛,包括胸膜炎性胸痛(40%~70%), • (3)晕厥(11%~20%), • (4)咯血(11%~30%), • (5)心悸(10%~18%), • (6)咳嗽(20%~37%)。 • 典型的“肺血栓栓塞三联症”(呼吸困难,
• 脂肪栓塞的临床表现差异很大 • 伤后4小时到15天发病（平均潜伏期46
小时）。 • 爆发型：伤后短期清醒，又很快昏迷、
痉挛，1~3天内死亡。缺乏典型症状体 征。 • 完全型（有典型症状群）：伤后经过 12~24小时清醒后开始发热、心动过速， 呼吸急促，肺啰音，咳脂痰；意识障碍、 嗜睡或昏迷、抽搐或瘫痪。皮肤有出血 斑。严重者呼吸骤停。
手术， • 其中脊椎骨折并发率50～100％， • 髋部骨折50～75％。 • 其它有脑卒中，肾病综合征，血小板异
常，急性心肌梗死，恶性肿瘤，植入人 工假体，高龄
• 各种原因的制动和长期卧床，长途航空 及乘车旅行等
• PET的临床症状 • 全麻插管下发生PTE时： • 患者不可能有任何主诉, 发病隐匿， • 主要表现为循环衰竭, • 更容易造成漏诊误诊而延误治 疗。
PET的治疗 （1）一般治疗：严密监测，绝对制动防
止再次栓子脱落,严格计算出入量。一 般负荷量限于500ml内。 （2）呼吸循环支持：吸氧或机械通气。 出现右心衰但血压尚正常的病例可用具 有一定肺血管扩张作用和正性肌力的 药物如多巴胺、多巴酚丁胺。
高；
• 30%~50%，肺动脉压升高； • 50%以上肺动脉压骤然升
高,心脏指数下降,右心后负 荷明显升高；
• 85%以上可发生猝死。
• 此例患者根据临床表现考虑为大面积肺 动脉栓塞猝死型。
• PET的临床症状 • (1)呼吸困难、气促(80%~90%), • (2)胸痛,包括胸膜炎性胸痛(40%~70%), • (3)晕厥(11%~20%), • (4)咯血(11%~30%), • (5)心悸(10%~18%), • (6)咳嗽(20%~37%)。 • 典型的“肺血栓栓塞三联症”(呼吸困难,
• 脂肪栓塞的临床表现差异很大 • 伤后4小时到15天发病（平均潜伏期46
小时）。 • 爆发型：伤后短期清醒，又很快昏迷、
痉挛，1~3天内死亡。缺乏典型症状体 征。 • 完全型（有典型症状群）：伤后经过 12~24小时清醒后开始发热、心动过速， 呼吸急促，肺啰音，咳脂痰；意识障碍、 嗜睡或昏迷、抽搐或瘫痪。皮肤有出血 斑。严重者呼吸骤停。
手术， • 其中脊椎骨折并发率50～100％， • 髋部骨折50～75％。 • 其它有脑卒中，肾病综合征，血小板异
常，急性心肌梗死，恶性肿瘤，植入人 工假体，高龄
• 各种原因的制动和长期卧床，长途航空 及乘车旅行等
急性肺栓塞患者的临床观察与护理策略
险 因 素 、 年龄 与性别 关 系以及 治疗前后 症 状体征 变化进行 分析 和 统计 学 处理 。结 果 ： ①９ ６例
会产 生躁动、 谵妄 、 新生儿抑制等副作用。通过实践，
我 们认 为只 要 药物配 方科 学 合理 ， 剂量 得 当就 会产 生 很好 的效果 ， 且小 剂量 的 氟 哌利 多配伍 舒 芬 太 尼对 氯
胺 酮 的副作 用 有积极地 预 防作 用。
短， 有利 于 胃肠 功 能 恢 复 并 有 利 于 产 后泌 乳 与射 乳。 减 少 了恶心 、 呕吐， 皮肤 瘙痒 、 等并发症 。
内分 泌紊乱 、 交感 神 经 系统 兴 奋影 响 催 奶素 和催 产 素 的分泌 ， 而影 响产 妇 泌乳 （ 因产 后 泌 乳 与 射 乳 受催 乳 素和催产素 的调控） 。０ ． ３ ％ 甲磺酸 罗哌卡 因混合液 既可 阻断腹 腔手 术 后有 害刺 激 向中枢 神经 系统传 导 ，
第１ ９卷 第 ２期 ２ ０ １ ３年 ２月
河 北 医 学
Ｈ Ｅ ＢＥ Ｉ Ｍ ＥＤ Ｉ Ｃ Ｉ Ｎ Ｅ
Ｖｏ ｉ ． １ ９， Ｎｏ ． ２ Ｆ ｅ ｂ ．． ２ ０ １ ３
改变其 理化 性质 而未 改变其 药理作用 。用 于硬膜 外麻 醉有 相似 的麻醉 有效 性 和安 全 性。 … 阿 片类 制 剂 加入
２ ０ ０ ０， ２ ０： ２ １ ６ － ２ １ ９ ．
［ ４ ］ 李羽． 椎管 内氯胺 酮应 用研 究进展 ［ Ｊ ］ ． 国外 医学（ 麻 醉
学 与复 苏分 册 ） ， １ ９ ９ ９ ， ２ ０ （ １ ） ： １ ２ — １ ４ ．
［ ５ ］ 方宁， 黎敏 ． 罗派卡 因复合舒芬太尼术后硬膜外镇痛对产
会产 生躁动、 谵妄 、 新生儿抑制等副作用。通过实践，
我 们认 为只 要 药物配 方科 学 合理 ， 剂量 得 当就 会产 生 很好 的效果 ， 且小 剂量 的 氟 哌利 多配伍 舒 芬 太 尼对 氯
胺 酮 的副作 用 有积极地 预 防作 用。
短， 有利 于 胃肠 功 能 恢 复 并 有 利 于 产 后泌 乳 与射 乳。 减 少 了恶心 、 呕吐， 皮肤 瘙痒 、 等并发症 。
内分 泌紊乱 、 交感 神 经 系统 兴 奋影 响 催 奶素 和催 产 素 的分泌 ， 而影 响产 妇 泌乳 （ 因产 后 泌 乳 与 射 乳 受催 乳 素和催产素 的调控） 。０ ． ３ ％ 甲磺酸 罗哌卡 因混合液 既可 阻断腹 腔手 术 后有 害刺 激 向中枢 神经 系统传 导 ，
第１ ９卷 第 ２期 ２ ０ １ ３年 ２月
河 北 医 学
Ｈ Ｅ ＢＥ Ｉ Ｍ ＥＤ Ｉ Ｃ Ｉ Ｎ Ｅ
Ｖｏ ｉ ． １ ９， Ｎｏ ． ２ Ｆ ｅ ｂ ．． ２ ０ １ ３
改变其 理化 性质 而未 改变其 药理作用 。用 于硬膜 外麻 醉有 相似 的麻醉 有效 性 和安 全 性。 … 阿 片类 制 剂 加入
２ ０ ０ ０， ２ ０： ２ １ ６ － ２ １ ９ ．
［ ４ ］ 李羽． 椎管 内氯胺 酮应 用研 究进展 ［ Ｊ ］ ． 国外 医学（ 麻 醉
学 与复 苏分 册 ） ， １ ９ ９ ９ ， ２ ０ （ １ ） ： １ ２ — １ ４ ．
［ ５ ］ 方宁， 黎敏 ． 罗派卡 因复合舒芬太尼术后硬膜外镇痛对产
急性肺栓塞的麻醉处理
1
血压波动
密切监测血压，并根据需要调整药物剂
心率异常
2
量。
注意心率的改变，并有备用药物用于控
制不整齐的心律。
3
氧合障碍
确保氧气供应充足，并及时采取措施改
术后疼痛控制
4
善氧合情况。
采用合适的疼痛管理方法，如镇痛药物 或神经阻滞。
麻醉后护理
疼痛管理
监测病人的疼痛级别，并提 供适当的镇痛治疗。
呼吸道管理
参考文献
1. Stein PD, Matta F. Thrombosis and Pulmonary Embolism. Clin Chest Med. 2018;39(2):203-214.
2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019;41(4):543-603.
像引导下的麻醉结合了局 部麻醉和全身麻醉的优势， 可以减轻术后疼痛并提高 手术安全性。
各类麻醉药物的特点
静脉麻醉药物
用于诱导和维持麻醉，如丙泊 酚和硫氟麻醉药。
气管插管用药物
用于使气管插管和机械通气更 加顺利和安全，如琥珀酸美托 咪啶。
麻醉深度控制药物
用于调节麻醉深度，以保持病 人的稳定状态。
麻醉中的问题及应对方法
确保患者的呼吸道通畅，并 采取必要的措施以防止并发 症。
术后转运
安全地将患者转移到适当的 恢复区域。
术后评估
1 术后病情
密切监测患者的术后恢复 情况，并评估是否存在并 发症。
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对肺栓塞的认识现状
肺血栓栓塞症(PTE)是第三位常见心血管疾 病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高 血压。随着人工关节外科的不断发展和手 术的日益普及,人工关节置换术围术期PTE 已备受人们关注。但临床对急性PTE的诊断 意识较薄弱,对规范化的诊治流程不够熟悉, 缺乏急性PTE溶栓治疗经验
病例 超声心动图示右心明显扩大，肺动压力 50mmHg（ <正常30mmHg ）。
病例 D-二聚体 12.0 ng / ml （正常< 0.3 ng / ml ）
肺动脉高压
引起临床肺动脉压升高,在解剖学上有 25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾 病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压 以40mmHg为界线，超出该界线以上的后 负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全， 急性右心衰竭，心搏出量下降。
PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞 可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于 PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、 麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊 治,熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅 助检查项目
深静脉血栓形成的三要素 静脉血液淤滞 静脉壁损伤 血液高凝状态
肺栓塞发生的危险因素
谢谢！
鉴别诊断
除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：
一、急性心梗 1、持续性胸痛，时间≥30分钟 2、心电图ST段升高，Q波从无到有，从小 到大（深），T波演变（由浅倒变深倒） 3、心肌酶升高
鉴别诊断
二、电解质紊乱 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁 食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中 毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。
目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、 高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静 脉留置导管为PTE的主要原因。 外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的 PTE发病率为最高,其主要原因为: (1)下肢扭动 和止血带导致血液停滞。(2)术中长时间被动体 位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及 骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。(3)人工 关节置换术病人多属高龄,因大多合并多器官功 能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态
心脏病 恶性肿瘤 肥胖 糖尿病 高龄 下肢静脉曲张 下肢制动 手术及外伤 妊娠、分娩、避孕药
肺栓塞的临床表现
呼吸困难 气短伴胸痛或胸闷 咯血 突发晕厥 低氧血症 猝死
治疗
心肺脑复苏 气道 血压 心率、心律 肺、肾、脑的保护
诊断术中肺栓塞
紧急气管插管，保持气道通畅 维持血流动力学稳定 分析发病原因
辅助检查
心电图 超声心动 胸片 D-二聚体 核素肺(通气灌注)V/Q显象 螺旋CT肺动脉造影
心电图改变
突发右心室负荷增重，从而出现心电轴 右偏，完全（不全）右束支传导阻滞， “肺型P波”，心肌损伤的表现等。
ຫໍສະໝຸດ 治疗溶栓 肝素（普通、低分子） 尿激酶、链激酶 重组组织型纤溶酶原激活物 （ rt-PA） 术后常规使用抗凝药
溶栓以后的出血问题 文献报道10日之内外科手术为溶栓相对 禁忌
快速诊断PTE,处理行气管插管、麻醉机 通气、即刻给予溶栓治疗,术中的早期诊 断、治疗,这是患者能最终存活的关键,重 组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶的早 期溶栓治疗,气道压迅速下降,起决定作用
D-二聚体（D-dimer） 人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血 栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶 片段， D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋 白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它 的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另 方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检 测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断 指标，其敏感性为92%，特异性为87%。
静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型,即深 静脉血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位 和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人 工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉 血栓形成,既往文献报道深静脉血栓发生率较高, 全髖置换THA术后深静脉血栓的发生率可高达 50%,全膝关节置换术后发生率更高达40% ~80%。深静脉血栓发生率与患者易发因素(静 脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者 等等),手术技术(手术时间、软组织创伤程度), 术后管理方式等等多种因素有关。
在美国，每年因静脉血栓（肺栓塞和深静 脉血栓 ）住院人数 65万，每年死亡5万， 其死亡率占全死 亡原因的第三位，仅次于 肿瘤和心 肌梗死。
在我国高危PTE危险分层,并没有广泛应 用,很多高危患者仍仅给予抗凝治疗而未 给予及时溶栓,中等患者的溶栓治疗也过 于保守。及时准确的诊断对PTE患者的治 疗和预后起着至关重要的作用,在临床上 需结合患者的具体情况采取适当的检查 方法,为患者的治疗赢得宝贵的时间
手术中急性肺栓塞 的麻醉处理
病例1
女性，58岁，2012年7月25日在腰硬 联合麻醉下行膝关节置换术。手术开始 10min后即出现SPO2下降，吸入高流量 面罩氧下， SPO2低于85%，诉胸闷， 血压下降、烦躁，呕吐，面色发紫，大 汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给 麻黄素，效果不佳，…
为什么？ 查什么？ 怎么办？ 如何鉴别？