降低三查七对导致的护理不良事件发生率妇产科护理品管圈课件
合集下载
降低检查报告错误率品管圈护理课件
流程设计不合理
检查流程设计存在缺陷， 导致操作过程繁琐或容易 出错。
培训不足
医护人员未能充分掌握检 查设备的操作和维护知识 ，影响检查结果的准对检查结 果产生干扰。
样本采集问题
采集的样本不符合要求，如量不足 或受到污染，导致检查结果异常。
检查项目不明确
定期检查与评估
定期对检查报告进行抽查和全 面检查，评估报告的准确性和 完整性，及时发现并纠正错误 。
对检查报告的质量进行定期评 估，分析错误原因和改进方向 ，为持续改进提供依据。
定期对操作流程进行检查和评 估，确保操作流程的执行符合 标准，提高工作效率和准确性 。
持续改进的方向与计划
根据检查结果和评估结果，制定 针对性的改进措施和计划，以提 高检查报告的准确性和完整性。
人为因素分析
01
02
03
护士操作不规范
部分护士在采集标本或执 行操作时未严格遵守规范 ，导致检查结果不准确。
沟通不畅
医护人员之间或与患者之 间的沟通不充分，导致信 息传递错误或遗漏。
护士责任心不强
部分护士对工作不够认真 负责，未能仔细核对检查 结果与患者信息，导致误 差。
系统因素分析
设备故障
检查设备出现故障或误差 ，导致检查结果不准确。
对策三：技术改进
总结词
引入先进的技术和设备是降低检查报告错误率的有效手段。
详细描述
关注行业内的技术动态，及时引进先进的检查设备和软件系 统。通过技术升级和改进，提高检查的自动化和智能化程度 ，减少人为因素导致的错误。同时，加强设备的维护和保养 ，确保设备的正常运行和准确性。
06
CATALOGUE
降低检查报告错误 率品管圈护理课件
PDCA品管圈案例汇报：妇产科患者跌倒PPT
PDCA品管圈案例汇报：妇 产科患者跌倒PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
品管圈活动在产科住院患者护理不良事件发生的应用品管圈活动在产
品管圈活动在产科住院患者护理不良事件发生的应用品管圈活动在产科住院患者护理不良事件发生的应用品管圈活动在产科住院患者护理不良事件发生的应用目的：探讨品管圈活动在产科住院患者不良事件发生的应用效果，为管理者防范不良事件发生提供干预的依据。
方法：成立品管圈，确立“减少产科护理不良事件的发生例数”为主题，进行现场调查，要因分析，拟定对策，运用PDCA 循环的原则进行对策的实施和效果的评价。
结果：住院患者护理不良事件发生率由1.018%降到0.552%。
结论：品管圈是质量管理的工具，可有效的降低了护理不良事件的发生率，从而减少患者的不满，保证了患者住院的安全。
标签：品管圈；不良事件；护理质量1资料统计我院产科护理单元品管圈活动前2011年1-12月住院患者3143例发生护理不良事件32起，以及活动后2012年1-12月住院患者3443例住院患者发生护理不良事件19起，分析品管圈活动的效果。
2方法2.1成立品管圈活动小组遵循品管圈“自愿参加、上下结合”的原则，科室6名护理人员以小组形式自愿组织，年龄24-43岁。
其中主管护师1名，护理师4人，护士1人，护士长担任圈长，辅导员由科护士长担任。
2.2主题选定每位圈员根据工作体会提出需要改进的问题，依据重要性、迫切性、圈能力、上级政策原则，确定活动的主题：“减少产科护理不良事件的发生例数”。
2.3标准衡量对住院患者发生护理不良事件/差错进行明确定义：指与护理相关的损伤，在诊疗过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
2.4设定目标實施周期为1年，对选定的问题每月分析护理不良事件的原因，根据原因制定具体的目标和对策。
科室将护理不良事件信息平台上报数据结果，采用回顾性调查分析方法进行归纳总结，绘制成流程图，便于查找原因和制定对策。
对活动前的32例住院患者发生护理不良事件进行汇总、分析。
经圈员讨论计算设定目标为下一年度住院患者护理不良事件发生例数减少5例。
妇产科护理品管圈PPT课件
圈员 名 能力 次
综合 选 评定 定
手卫生依从性差 30
28 28 30 4
116
提高病人满意度 40
28 30 28 2
126
三查七对不严格 40
40 40 28 1
148
√
降低红灯呼叫率 30
28 28 28 3
114
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知
5 常常提醒
原因分析
“查对”不严格导致护理不良事件
编 号
鱼骨图中要因 图中小要因
圈员打分情况
总备 分注
圈 圈 圈 圈圈圈圈圈 员 员 员 员员员员员 1 2 34 5678
1
护士因素
护士责任心差
2 1 1 2 3 1 2 1 13
2
二人核对不到位
2 3 3 2 3 2 3 3 21 1
3
核对方式不规范
2 2 2 2 2 2 3 2 17 4
SUCCESS
THANK YOU
2020/6/4
.
21
目标设定
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
未核 对药 物有 效期
未核 对药 物剂
量
未核 对药 物使 用时 间
未核 对药 物浓 度
未核 对姓
名
操作 前未 核对
操作 中未 核对
操作 后未 核对
合计
1 3-1 3-15 8 10 4
6
28
3
3
0
6
68
2 3-16 3-31 7 9
3
7
29
PDCA品管圈案例汇报 降低产科孕产妇跌倒率护理课件
挑战一：如何持续改进护理质量
总结词
持续改进是PDCA品管圈的核心，但在降低产科孕产妇跌倒 率的过程中，如何确保持续的质量改进是一个挑战。
详细描述
在实施PDCA循环过程中，需要定期评估护理效果，分析存 在的问题，并制定相应的改进措施。这需要持续的关注和投 入，以确保质量改进的持续性。
挑战二：如何提高患者满意度
对实施后的效果进行评估，比较实施前后跌倒率 的变化。
分析问题
分析实施过程中出现的问题和不足，找出原因并 提出改进意见。
总结经验
总结实施过程中的经验和教训，为今后的工作提 供参考和借鉴。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
PDCA品管圈降低产科孕 产妇跌倒率的效果分析
PDCA品管圈通过不断循环、持续改 进，实现管理目标的持续优化和提升 。
数据驱动
PDCA品管圈以数据为依据，通过数 据分析发现问题，制定改进措施，评 价改进效果，更具科学性和客观性。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
降低产科孕产妇跌倒率 的重要性
孕产妇跌倒的危害
REPORT
THANKS
感谢观看
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
实施前后患者满意度的对比
总结词
大幅度提高
详细描述
在PDCA品管圈实施后，产科孕产妇的满意度大幅度提高。从原来的85%提高到 95%，提升了10个百分点，表明患者对护理服务的认可度和满意度明显增强。
REPORT
CATALOG
DATE
降低用药差错事品管圈课件
教育:介绍输液目的，做好输液前准备，讲解药 物的作用与副作用，输液器的注意事项；输液中
实施地点：输液中心
健康教育：告知病人不要自行调节低速，告知病
人及家属输液中微粒污染的注意事项，不要随意
P D 走动，指导病人及家属做好自我病情的观察，发
A C 现异常及时呼叫护士；输液后健康教育：交代拔
针后不要局部揉搓，不要突然起身或变换体位，
选题第二理章 由
静脉输液在临床治疗中占有很重要的地位, 是常用的临床操作和重要的给药 方法之一,保持静脉通道通畅, 维持正氮平衡, 纠正水电解质失调, 供给热能, 改善微循环, 经静脉输入药物治疗疾病 ,特别是在紧急抢救病人中的地位更为 突出,尽快建立起静脉通道, 给抢救赢得时间, 减少病人痛苦,挽救病人生命。
护士礼仪培训。
PD
AC
对策处置：
对策效果确认：
经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每 月进行汇总并总结。
实施与评价
对策名称
加化无菌观念，减少输液微粒的产生
对
策
主要原因
无菌意识差。
三
改善前：传统的配药间，为节省耗材会有一次性 对策实施：
材料的循环使用问题，操作者的着装不合要求等。负责人：李静
对策内容：BSC-II-A2系列生物安全柜的使用， 实施时间：2015年5月
改善前柏拉图
目标设定
设定理由: 依选题过程中圈能力得分，本 题圈能力应为72%
目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善
重点*圈能力） =37-（37*86.47%*72%） =14件/月
要因分析
其他
人员
医
医护沟通不 到位
过度自信
知识缺乏
护理不良事件的分析与改进 ppt课件
在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的 或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者相关的、非正常的护理意外事件
ppt课件
3
不良事件的分类
不可预防的不良事件
可预防的不良事件
正确的医疗造 成的不可预 防的伤害
ppt课件
医疗中由未被 阻止的差错 或设备故障 造成的伤害
人员因素
风险意识差 处理问题能力差
患者不配合
患者因素
护士因素 交班时间心不在焉 护士责任心不强 未严格三查七对 身份识别制度 执行不力
违反操作流程 已配药放 置不合理 未带治疗单 护士法律 意识淡薄
新护士多培 训难度大
输 液 加 药 错 误
其它因素
ppt课件
制度因素
22
不良事件分析柏拉图
项目
1 2 3 4 5 6 120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0
ppt课件
27
对策实施(一)
对策名称 主要原因 改善前： 护士加药时未对患者进行身份识别 对策内容: 1 、 全科组织学习患者身份识别与 沟通管理标准及查对制度具体内容 组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度 未严格三查七对 对策实施： 负责人:病房护士长 实施时间:4月2日-4月20日 实施地点:科室 具体安排： 1、4月2日组织学习患者身份识别与 沟通标准并督导护士操作时严格查对 2、4月3日至4月20日 抽问并现场调 查标准的掌握情况与查对制度的执行 情况。 D C 对策效果确认: 1、护士长在4月3日至4月20日之间 共抽问护士7人,对患者身份识别与沟 通管理标准及查对制度具体内容知晓 率均达100%. 2、现场调查责任护士12人,在治疗 、护理过程中均能严格执行查对制 度.
运用pdca循环管理降低给药错误发生率成果汇报PPT课件
ppt课件
48
静心圈QCC活动成果汇报
阶段五
解析
（2015.3.4-2015.3.15）
ppt课件
49
静心圈QCC活动成果汇报
管理
患者
科室
书写执行单 配药
软
不会用 着急
为
考核力度不够
间接护理工作多
光线 包裝
重复按铃
何
书写较多
处理 核对 医嘱 费用
看错液体
当床头灯开关
换 袋
床旁工作未落到实处
职责不清
护士理念
未建立二级工作站
资讯系统
视力差
资讯系统不完善 无先进设备
误（错）按 肩膀 为隔壁 压铃 病床按
及 输 液
完
患者惯性理念 液体多 医生惯性理念 工作路径较长
宣教不到位 不重视 输液估算能力差
懒惰 搭班 护士少
毕 呼
巡视不主动
叫
责任感不强
铃
工作流程不合理 不会估算 忙于配药 处理医嘱
个体差异 低年制护士 工作计划性差
40 40 40 120 ★ 洪 燕 2015.4.1 胥雪莲 二
40 40 30 110
庄 媛 2015.4.1 汪 兵
一
调整工作流程，合理安排输液顺序 40 40 26 106
洪 燕 2015.4.1 洪 燕
三
缩短护理工作半径
工作主动性评比
40 40 32 112 ★ 黄曼红 2015.4.1 毕 月
6
口服给药10例
4
2
0
10年以上的3例 3-10年的6例 3年以下的14例 实习护生2例
ppt课件
5
PDCA循环管理成果汇报
产科《降低新生儿安全隐患的发生率》品管圈成果汇报 ppt课件
ppt课件
13
本期活动主题
降低新生儿安全隐患 的发生率
ppt课件
14
主题说明
产科病房新生儿安全管理
原因
工作性质
母婴混合管理
繁琐细化
责任重大
风险水平高 类型复杂 危害严重
管理难点
新生儿被盗 发生误吸呛咳
用药错误
产科病房是一个特殊的病区，由于母婴同室而实行混和管理 ，形成了产科工 作繁琐细化、责任重大的特点，而保证母婴安全是产科工作的重点。新生儿 是一个特殊群体，新生儿护理工作具有风险水平高、类型复杂、危害严重等 特点。防止新生儿被盗、发生误吸、窒息、摔伤等意外，用药错误等一直是 新生儿安全管理的重点及难点。
其中肌肉注射部位不准确发
生次数最多，危害最小，喂
养不当发生的次数虽然不
多，但最易导致窒息死亡，
应高度重视.
ppt课件
18
现况把握
柏拉图
30
累积频率, 肌肉注
25
射部位不准确,
20
58.06%
15 频数, 肌肉注射部
10
位不准确, 18
5
0
柏拉累图积频率, 肌肉注
频数
射剂量不准确, 累积频率 100.主00要% 问题线
人数 5人 4人
学历 本科 专科
人数 3人 6人
级别 N1 N4
人数 6人 3人
ppt课件
5
辅导员职责
1.创造使品管圈能自主活动的气氛及环境。 2.担任品管圈组成的催化及协助工作。 3.对圈活动计划予以指导及建议。 A.改善主题的提示与指引。 B.进度的控制 改善过程的协助。 C.参与圈的集会，倡导品管圈活动。
妇产科护理品管圈
圈徽含义1 ：十八个圈，十八个心代
表这我们团队十八个成员及其真心。
中中间心的，心我2代们表无病私人 奉，献寓真意心以实病意人，为献
出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微
笑多一点3，语言多一点，做事勤一
点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一
点，责4任强一点，服务好一点）
选题理由
对患者而言 对院方而言 对同仁而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线
实施线
现状汇总
护士因素
者因素
入科培训中
3、将此类药物信息反馈科护士长—— 护理部，请护理部定期与相关部门沟通
改进措施——环境方面
1、将同名同姓患者分开病房安置
2、及时维修灯管，保持病区光线 充足
3、护理人力管理——合理搭配，弹 性排班
改进措施——患者方面
1、加强对患者的宣教，对患者实 施个性化的健康指导，鼓励患者主
动参与 2、对语言沟通障碍患者，责任护 士应主动学习常用语言，进行沟通 3、做好患者家属陪护管理，保持
发生例数（按伤害程度)
10
8
6
4
2
0 0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
工作时间长， 形成定向思维
注意力分散至新生儿 陪护及探视人员过多
表这我们团队十八个成员及其真心。
中中间心的，心我2代们表无病私人 奉，献寓真意心以实病意人，为献
出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微
笑多一点3，语言多一点，做事勤一
点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一
点，责4任强一点，服务好一点）
选题理由
对患者而言 对院方而言 对同仁而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线
实施线
现状汇总
护士因素
者因素
入科培训中
3、将此类药物信息反馈科护士长—— 护理部，请护理部定期与相关部门沟通
改进措施——环境方面
1、将同名同姓患者分开病房安置
2、及时维修灯管，保持病区光线 充足
3、护理人力管理——合理搭配，弹 性排班
改进措施——患者方面
1、加强对患者的宣教，对患者实 施个性化的健康指导，鼓励患者主
动参与 2、对语言沟通障碍患者，责任护 士应主动学习常用语言，进行沟通 3、做好患者家属陪护管理，保持
发生例数（按伤害程度)
10
8
6
4
2
0 0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
工作时间长， 形成定向思维
注意力分散至新生儿 陪护及探视人员过多
妇产科品管圈成果汇报PPT 降低产妇乳汁淤积发生率
表
圈员打分情况
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
圈员
总分
排 名
选 定
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
1
2 护理人员
3
两早未执行 宣教不到位
交班不重视
知识不足
5
3
5
3
5
5
5
3
5
5
3
5 52 1 ★
5
5
3
5
3
5
5
5
5
3
3
3 50 2 ★
3
1
3
3
1
3
3
3
3
1
3
1
28
4
5 5 3 5 3 5 5 5 5 3 3 3 50 3 ★
…… …… …… …………… …… …… …… …
赵、利
赵、利
韩、宋 张、丹 黄、陈 樊、朱 关、郭 郑、丁 陈、李 韩、陈
四、现状把握
在2024年9月20日至2024年10月8日这 段时间内（共分娩100位产妇）针对所有发 生乳汁淤积的住院产妇进行调查，由责任 护士每天检查住院产妇，一旦有乳汁淤积， 发放调查表，由责任护士记录。
4
喂哺知识不足
5
3
3
5
3
3
3
3
5
5
3
5 46 4 ★
5 产妇
6
7
8
9 乳头乳房异常
1 0
1 1
1 2
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者跌倒PPT课件
汇报改进成果
展示PDCA品管圈在妇产科住院患者跌倒问题上的改进成果 ，提高医护人员对患者安全的重视程度。
促进经验交流
借此机会与其他医院、科室进行经验交流，共同学习、进步 ，提高医疗质量。
汇报范围及重点
本次汇报将围绕妇产科住院患者跌倒问题的现状、原因分析、改进措施及成果展示等方面进行。
汇报范围
重点内容
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者
$number {01} 汇报人：xxx
2024-05-05
跌倒
目录
• 汇报背景与目的 • 妇产科住院患者跌倒现状分析 • PDCA品管圈活动实施过程 • 妇产科住院患者跌倒防范措施及
效果评价 • 经验教训与启示意义
01
汇报背景与目的
背景介绍
妇产科住院患者跌倒现状
选题切合实际
未来品管圈活动应选题切合医院实际，针对医院存在的具体 问题进行分析和改进。
1
注重成员培训
2
品管圈成员需要具备一定的质量管理知识和技能，因此应注Βιβλιοθήκη 重成员培训，提高团队整体素质。
3 持续改进意识
品管圈活动强调持续改进，成员应树立持续改进意识，不断 完善医院质量管理工作。
对医院质量安全管理工作的建议
以确定高风险区域。
跌倒时间分布
考察患者跌倒时间的发生规律 ，如白天与夜间的分布情况，
以找出跌倒易发时段。
跌倒原因分析及分类
患者自身因素
分析患者年龄、身体状况、疾病类型 等自身因素对跌倒的影响。
环境因素
评估医院设施、病房布局、地面状况 等环境因素对患者跌倒的潜在影响。
护理因素
探讨护理人员在预防和处理患者跌倒 方面的作用及可能存在的问题。
展示PDCA品管圈在妇产科住院患者跌倒问题上的改进成果 ，提高医护人员对患者安全的重视程度。
促进经验交流
借此机会与其他医院、科室进行经验交流，共同学习、进步 ，提高医疗质量。
汇报范围及重点
本次汇报将围绕妇产科住院患者跌倒问题的现状、原因分析、改进措施及成果展示等方面进行。
汇报范围
重点内容
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者
$number {01} 汇报人：xxx
2024-05-05
跌倒
目录
• 汇报背景与目的 • 妇产科住院患者跌倒现状分析 • PDCA品管圈活动实施过程 • 妇产科住院患者跌倒防范措施及
效果评价 • 经验教训与启示意义
01
汇报背景与目的
背景介绍
妇产科住院患者跌倒现状
选题切合实际
未来品管圈活动应选题切合医院实际，针对医院存在的具体 问题进行分析和改进。
1
注重成员培训
2
品管圈成员需要具备一定的质量管理知识和技能，因此应注Βιβλιοθήκη 重成员培训，提高团队整体素质。
3 持续改进意识
品管圈活动强调持续改进，成员应树立持续改进意识，不断 完善医院质量管理工作。
对医院质量安全管理工作的建议
以确定高风险区域。
跌倒时间分布
考察患者跌倒时间的发生规律 ，如白天与夜间的分布情况，
以找出跌倒易发时段。
跌倒原因分析及分类
患者自身因素
分析患者年龄、身体状况、疾病类型 等自身因素对跌倒的影响。
环境因素
评估医院设施、病房布局、地面状况 等环境因素对患者跌倒的潜在影响。
护理因素
探讨护理人员在预防和处理患者跌倒 方面的作用及可能存在的问题。
妇科品管圈ppt课件
注：手术患者健康教育知识知晓率情况调查：2015年2月23日─2015年5月23日
人员技能不足 健康教育流程不完善
患者的依从性差 患者家属依从性差 健康教育资料缺乏
现状把握——改善前的帕累托图
341
100
291
90 80
241
70
191
60
50
141
40
91
30
41
20 10
-9
0
Plan
Plan
对医院 而言
提高患者满意 度，增加社会 效应，提升医 院的整体品牌 形象。
心手相连圈活动计划表（甘特图） PDCA
日期步骤
2015年4月 2015年 5月 2015年 6月 2015年7月 2015年8月 2015年9月
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 负责人
★
4.提高检查及检验标本留取
5
4
的及时率
4
4.2 17.2 3
选题理由
对患者 而言
为患者提供全 面、全程、优 质的护理服务 ，减轻患者痛 苦，促进患者 早日康复。
对护士 而言
对病区 而言
提高综合素质 ，减轻工作压 力，提升自我 成就感。
增强团队凝聚 力，改善工作 效率和品质， 提高病区整体 形象。
Plan
圈名：护宫圈，呵护子宫圈 圈徽的意义：以花朵堆砌成一个子宫的形象，形象特色地 代表妇科，周围的一圈绿叶就是我们护理工作者，渐变的 暖色调营造一个温馨的护理氛围。得票：7
圈名：护宫圈，呵护子宫圈 圈徽的意义：以花朵堆砌成一个子宫的形象，形象特色地 代表妇科，周围的一圈绿叶就是我们护理工作者，渐变的 暖色调营造一个温馨的护理氛围。得票：2
护理不良事件品管圈ppt
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
4、专科知识的缺乏，未能预见性考虑到可能发生的合并症， 忽视了对患者的观察。
启示
1、对于存在深静脉血栓形成高风险的患者，缺 乏正确评估，在患者术后并发症的观察上缺乏意 识和警惕性，同时对已出现的症状体征未能重视， 未能及时发现症状的持续变化。
2、严格落实交接班制度，做到床边交接检查患 肢，及时观察到病情的变化，落实三级查房制度， 提高护士的观察能力，提高警惕性，对异常体征 应详细记录，动态观察，保证判断的准确性。
科室案例（二）
是9床还是6床？
7月11日，因加床较多，床位调整，医嘱开出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均准 备接台手术，上午手术通知单送至手术室。下午调整床位。第二日，手术室护士按手术通 知单通知责任护士9床手术，接电话护士复述后就执行术前医嘱，这时正好11:30，责班轮 换吃饭时间到，接电话的责任护士告知前来接班护士，9床接手术，手术转运单已填好，术 前针抽好你去打一下，接班者去9床执行术前针后，未再次核对，手术室卫生员接走。 12:00手术室通知病人接错。
严重差错
护理事故
概念：是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗 护理过失，直接造成病员死亡、伤残、组织器官损 伤，导致功能障碍的严重缺陷。
根据《医疗事故处理条例》护理事故分为四级：
一级事故，造成患者死亡、重度残疾的。 二级事故，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重 功能障碍的。 三级事故，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般 功能障碍的。 四级事故，造成患者明显人身损害的其他后果的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
程度 性 性
综合 选 评定 定
手卫生依从性差 30
28 28 30 4
116
提高病人满意度 40
28 30 28 2
126
三查七对不严格 40
40 40 28 1
148
√
降低红灯呼叫率 30
28 28 28 3
114
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知
5 常常提醒
可行性 迫切性
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线
实施线
月份周期
2014年3月
2014年4月
2014年8月
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 2014年5月——7月 1周 2周 3周 4周 负责人 活动项目
1、确定圈组成 2、确定圈名、圈徽 3、选定主题
案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为头 孢唑啉钠皮试，给患者注射
案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一日 三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入
选题理由
对患者而言 对院方而言 对同仁而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
M1 M4
药物因素
M2 M3
环境因素
原因分析
“查对”不严格导致护理不良事件
编 号
鱼骨图中要因 图中小要因
圈员打分情况
总备 分注
圈 圈 圈 圈圈圈圈圈 员 员 员 员员员员员 1 2 34 5678
1
护士因素
护士责任心差
2 1 1 2 3 1 2 1 13
2
二人核对不到位
2 3 3 2 3 2 3 3 21 1
时间
未 核 对 药 名
未核 对药 物有 效期
未核 对药 物剂
量
未核 对药 物使 用时 间
未核 对药 物浓 度
未核 对姓
名
操作 前未 核对
操作 中未 核对
操作 后未 核对
合计
1 3-1 3-15 8 10 4
6
28
3
3
0
6
68
2 3-16 3-31 7 9
3
7
29
2
3
1
3
64
3 4-1 4-15 4 13 2
3
核对方式不规范
2 2 2 2 2 2 3 2 17 4
4
5
药物因素
6
环境因素
7
8
形成定向思维
2 3 3 2 3 3 3 2 21 1
听似、看似、易混淆药物 1 2 2 2 3 2 2 3 17 4
操作间内交谈
3 2 2 1 2 3 2 3 18 3
不同时间补液分置区域不 明显
1
2
2
12
2 2 2 14
8
33
3
1
3
10 77
4 4-16 4-30 8 药9物因4 素 8
合 计
27 41 13 29
36 环2 境因1素 1
126 10
8
5
2
70
21 279
累计百分比
9.6 7
14.6 9
4.65
10.39 45.16
3.58
2.86 1.79 7.52
现状汇总
发生例数（按给药类别)
13
11
9
7
5
3
1 药物因素
-1 静脉
口服
发生例数
环境因素
肌肉
皮下
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按工作年限)
12 10 8 6 4 2 0
1-5年
10-15年 6-10年
发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按伤害程度)
10
8
6
4
2
0 0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
发生例数
部门 VIP妇产中心 开放床位：21张 护理人员：18位
组圈
圈员组成
圈长
徐莉
孔艳丽
魏艳会
李娜娜
单莹莹
于为为
宋函芮
王璇
QCC活动的基本步骤
圈名 点点圈 冲锋圈 扬帆圈 携手圈
圈名选定
圈徽
投票结果
结果
7
★
6
4
4
寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各 方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。
主题选定
围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题， 结合科室工作特点，小组成员共提出4个需要解决的质量问题：
1
手卫生依从性差
2
提高住院病人满意度
3 提高护士“三查七对”正确执行率
4 如何提高病房巡视的有效性
vip病区护理品管圈主题-览表
上级 可 迫
评估项目 主题
重视
行
切
圈员 名 能力 次
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
工作时间长， 形成定向思维
注意力分散至新生儿 陪护及探视人员过多
不同时间补液分置区域不明显
操作间内交谈
环境 因素
光线不佳
工作繁忙程度
药物 因素
听似、看似、易混淆药物
原因分析
护士因素
患者因素
圈徽含义1：十八个圈，十八个心代
表这我们团队十八个成员及其真心。
中中间心的，心我2代们表无病私人 奉，献寓真意心以实病意人，为献
出爱心，从点滴小事做起，我们满 怀真诚全心全意为病人服务。（微
笑多一点3，语言多一点，做事勤一
点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一
点，责4任强一点，服务好一点）
圈员能力
不可行 半年后再说 需多部门配合
较可行 下次解决 可行 尽快解决
需要一个部门配合 自行能解决
备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)
最终主题确定
明确护理问题现状 ——“三查七对”
不严格导致的护理不良事件
案例
案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护士 发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果
徐莉 孔艳丽 魏艳会
4、拟定活动计划书
李娜娜
5、现状把握 6、目标设定 7、解析 8、对策拟定
王璇 宋函芮 于为为 单莹莹
9、对策实施与检讨 10、效果确认 11、标准化 12、检讨与改进 13、成果发布
魏艳会 孔艳丽 李娜娜 王璇 宋函芮
现状汇总
护士因素 核对缺失者项因目素
查 开始 结束
检 图
时间
工作繁忙 操作间交谈 患者因素 陪护人员多 分区不清
目标设定
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
改善前
改善中
改善后
降幅达 61.2%
改善前 改善中 改善后
对策拟定
原因
对策
负责人 监督人 完成时间
工作繁忙程度
2 2 3 3 3 2 2力分散至新生儿
2 2 2 2 2 1 2 2 15 5
10
患者陪护及探视人员过多 2 2 3 3 2 3 2 2 19 2
注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项
改善前
60
50
40
30
20
10
0
核对不到位
定向思维 工作流程出错 药物原因