第二季度不良事件总结分析

2018年第二季度不良事件总结分析

发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标

38%

47%

9%

6%

2018年第二季度各上报部门不良事件占比图

医务科

护理部药剂科

设备科

17%

25%

9%

8%17%

8%8%8%

2018年第一季度医疗不良事件类型占比图

治疗查对事件

其他事件导管操作事件医疗技术检查事件

诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件

露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。

4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：

具体问题：

① 患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告

② 外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③ 放射科医师将患者刘x 与患者蒋xx 的DR 片装反。

20%

20%

20%

13%

13%7%7%

2018年第二季度护理不良事件类型占比图

跌倒

职业暴露查对错误管路滑脱

其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障

本季度超声科出现查对事件为2例，

2018年第一季度为3例：

①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。

②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。

③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。

查找原因：

1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年3月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。

①2018年第一季度超声科业务情况：

科室共检查 9277 人次。其中彩超 4504 人次，B超 1727 人次，心电图 3046 人次

②2018年第一季度超声科业务情况：

科室共检查 10708 人次。其中彩超 5725 人次，B超 1749 人次，心电图 3218 人次，新技术 16 人次

超声科2018年1—6月统计情况如下：

2、根据我院不良事件上报制度要求，医务科对上报科室人员予20元。并做相关要求。要求超声科加强查对制度培训。但实际调查发现科内未严格执行培训，培训未落实到位。

3、超声科主任于2018年2月中旬休产假，科室相关管理交由科内骨干汪洋。但调查发现科内运行资料多数由汪洋统筹组织，一定程度上松懈了科室内部管理。

4、科内医师部分资历较科内代为管理的人员较高，易存在“不服管、管不到”情况，实际调查发生科内人员对相关运行、达标资料知晓度较低，也能侧面反映科内运行管理状态不佳。

5、医务科未及时对整改要求的实际情况进行核实，医务科达标资料繁杂、任务重、科内人手不足，未能及时核查科内实际整改情况。

6、超声科2018年第二季度开展了“新技术”，对科内业务发展的重视及关注较高，减少了科内医疗质量运行管理的关注度。

7、超声科2018年第二季度一名高年资医师在外进修学习，科内人员减少，人手不足。

持续改进：

1、医务科组织加强对超声科科主任的联系，侧面反映现在科室管理运行状况，科主任返回科室内部注重加强科室人员管理，加强对核心制度的学习及渗透，及时落实好制度的培训。继续学习业务知识，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件。

2、超声科科内完善应急风险评估管理预案及防范措施，提升人员风险评估能力及应急处置能力。

3、超声科内明确规范科室的绩效考核制度，奖罚分明，提高人员的工作态度及责任心。

4、定期总结科内存在的沟通协作方面等的问题，通过每月科室例会进行讨论分析，提出科内整改及针对性的举措。

5、医务科科内梳理好资料进度、督查项目，落实好督查的核查工作，同时继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传。

医务科

超声科

科主任休假、人员进

修，人手不足

职能科室及其他业务科室的沟通

未进行处罚

未认真落实整改要求

等待过久容易激惹，影响医务人员状态

科室管理及绩效考核制度不够全面

科室人员责任心不强，业务

能力及素质水平参差不齐

存在不服管心理

代管人员管理不到

未及时核查科内整改落实情况

资料繁杂，人员不足

超

声科总是 出现 查对事

其他

医务人员

医务科

2018年7月3日