督导内容及要求

1、指导辖区完成各项妇幼指标的收集;按时完成各种妇幼报表。 妇幼 信息 2、对上级及上季度督导中发现的辖区问题进行追踪、改进、反馈 管理 。 10分 10分 3、督促辖区医院开展“先天性心脏病的流行病学调查”。 1、每季度对辖区医院、每月对本院进行妇幼数据的漏报调查。
数据 3、数据上报的时效性。出生缺陷个案要求上报整个孕期到产后7天 质量 内确诊并引产的所有缺陷。 控制 40分 40分 4、数据的科学性。
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5、社康中心配备专职妇幼保健人员 6、制定院内降低孕产妇、围产儿5岁以下儿童死亡管理措施及实施 措施。 1、妇保、儿保、产科（含助产士）专业技术对人员相对稳定，尤 人员 其是新取得开展助产技术服务的机构，产科专业人员必须保持相对 设施 稳定。 20分 20分 4、产房用房：应设立待产室、分娩室、洗手间和隔离产室，产房 、人流室有“三通道”。 1、妇幼保健工作人员持有效执业证、资格证上岗，其中从事婚检 执法 、产前诊断、助产技术服务、结扎手术、终止妊娠手术人员需取得 管理 母婴保健技术考核合格证。 10分 10分 2、从事产前遗传性疾病诊断和B超人员需与医院签订责任书。 出生 证管 理5 爱婴 医院 管理5 管理5 分
附件2
2009年全市妇幼卫生工作重点督导内容 2009年全市妇幼卫生工作重点督导内容 一、妇幼保健院
（一）妇幼卫生机构管理
项目 督导内容 1、制定2009年辖区及保健院工作方案，指出存在的主要问题及对 主要指标进行分析并提出对策。 2、分管领导每年主持召开辖区妇幼例会4次 3、分管领导每年主持召开孕产妇、围产儿死亡及5岁以下儿童死亡 评审会各2次。 4、制定降低孕产妇、围产儿及5岁以下儿童死亡管理措施并实施。 分值 4 8 4 14 5、保健部组织对辖区从事妇幼保健工作的医院进行考核、督导， 管理 每年对每单位不少于4次。 与 职责 74分 74分 6、实施《深圳市妇幼卫生主要指标监测预警工作方案》。 7、“降消”项目管理： （1）每年组织宣传1次以上 （2）每年对成员单位督导1次以上 （3）每半年对成效进行一次分析 8、对辖区相关单位进行妇幼业务培训，每年不少于2次。 执法 管理 14分 14分 出生 证管 理 6分 妇幼保健工作人员持有效执业证、资格证上岗，其中从事婚检、产 前诊断、助产技术服务、结扎手术、终止妊娠手术人员需取得母婴 保健技术考核合格证。 实施《深圳市出生医学证明管理办法》 评分标准 缺文件扣4分。未对上年存在的主要问题及主要指标进行分析并提出 对策扣1分，在上次督导中出现的问题未改正扣1分。 每缺一次扣2 分 每缺一次扣1分；查看评审反馈后保健院督导记录，每缺一次扣1分。 有无建立急危重症孕产妇急救绿色通道及院内抢救流程，无各扣3 分；有无进行院内产科工作人员专业培训及定期主任查房，无记录各 扣4分。 每缺一次扣1分；每年由市卫生局向辖区各医疗单位发放一份调查表 。满意度小于85%者，每低一个百分点扣1分，扣完为止。 查看每季度向辖区产科医院通报记录、整改及督导记录，每缺一次扣 4分。 缺宣传扣5分,缺督导扣6分,缺分析扣5分
二、综合医院
（一）妇幼卫生机构管理
项目 督导内容 1、制定2009年本院妇幼卫生工作方案，指出存在的主要问题及对 主要指标进行分析并提出对策。 2、有院领导分管妇幼保健工作，并参加辖区妇幼例会。 管理 与 职 2、院内设立有防保组织，负责日常妇幼保健管理工作。 责60 3、落实《深圳市妇幼卫生主要指标监测预警工作方案》 4、开展院内母婴保健技术培训、妇保、儿保、信息相关知识培 训，每年一次以上。 分值 4 4 4 16 4 评分标准 无方案扣4分；未对上年存在的主要问题及主要指标进行分析并提出 对策扣2分。在上次督导中出现的问题未改正扣3分。 查看有关院领导分工的文件,无分管领导，扣4分；不参加辖区妇幼例 会扣1分/次。 查看对保健院督导意见的反馈及整改记录资料,无反馈及整改记录资 料扣4分。 查看每季度通报后整改记录，每缺一次扣4分。 查看相关记录、以签名、图片（标时间）为准,未开展相关业务每项 扣1分
1、孕产妇系统管理率≥77% 产前 3.资料完整 检查 20分 20分 4.医务人员对产前筛查项目、内容、产前诊断指征和确诊机构及如 何转诊的掌握程度 1.设独立高危妊娠门诊。 高危 2.高年主治医师以上人员坐诊 妊娠 3.及时催检和追踪 管理 14分 14分 4.专案管理，资料完整。 制度 1.建立医院危急重症孕产妇转会诊制度 落实 10分 10分 2.落实危急重症孕产妇转会诊制度 急危 1、急诊绿色通道畅通情况 重症 2.抢救制度和流程齐全（必须有心肺复苏、DIC、羊水栓塞、重度 管理 子痫、产后大出血、失血性休克、过敏性休克、前置胎盘大出血等 22分 22分 的抢救流程）
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爱婴 医院 管理6 管理6 分
按《深圳市爱婴医院管理办法》要求制订辖区爱婴医院及爱婴行动 督导方案，年内开展专项督导不少于2次。院内有实施“爱婴医院 ”具体行动：门诊、产房等均有张贴“双十条”等促进母乳喂养宣 传资料；“孕妇学校”管理规范
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1、无辖区督导方案扣2分；专项督导每少1次扣2分； 2、未按要求张贴宣传资料扣2分；孕妇学校管理不规范扣2分。
2、所管辖社康中心有专职或兼职儿童保健医生。兼职儿保医 生需经过专业培训。
3、每季度召开社康儿保工作人员例会。 4、组织社康儿保医师培训,每年≥1次。 5、三个月内落定虚拟医院儿童。 1、开展5岁以下儿童死亡评审每年2次。 2、5岁以下儿童死亡调查 3、5岁以下儿童死亡评审总结及反馈 1、高危儿（早产、低出生体重、窒息）管理率≥60% 2、高危儿管理质量 1、佝偻病、营养不良及贫血管理质量
（四）妇幼信息
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项目
督导内容
分百度文库 4 2 4 20
评分标准 报表弄虚做假者不得分，报表迟交或存在逻辑错误者每发现一次扣1 分。 无复核者或辖区妇幼信息问题无改进者，不得分。 未开展先心病流调工作不得分。调查表有漏项扣0.5分/份 出生缺陷漏报调查包括整个孕期及产后7天内确诊的所有缺陷。孕产 妇死亡漏报1例扣4分,出生数、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡及出生 缺陷、新生儿破伤风漏报1例扣1分，多报1例扣1分；不能提供漏报调 查原始资料扣5分。
10
10
24小时内上报孕产妇死亡个案，其它个案在次月15日前录入电 脑完毕。数据上报不及时者，每一例扣2分，禁止补录妇幼年度 外的数据。 加强放弃的死亡追踪和上报，查看上述个案的电脑录入资料， 与报表相关的项目录入准确、完整，以最高一级评审死因为 准，及时进行修正。数据录入不完整者扣1分/例，未修正死因 扣1分/例，扣完为止。
6.危重、抢救和疑难病例落实三级医师查房制度 5 1.抢救设施齐备 新生 2.复苏步骤A、B、C、D熟练，用药途径正确。 儿复 苏7分 1.院内子痫 产科 2.剖宫产率 质量 指标 3.产后出血率 55分 4.新生儿重度窒息率 55分 5.子宫破裂、会阴≥Ⅲ裂伤 6.产褥感染 7.足月非畸形死产 5 8.孕产妇死亡 10 9.子宫切除 10.院内分娩发生破伤风感染 5 2 5 5 5 5 5 5 5
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（三）儿童保健
项目 社区 儿童 保健 管理 25分 25分 儿童 死亡 控制 15分 15分 高危 儿童 管理 10分 10分 督导内容 1、 专人负责社康儿保工作指导，每季度至少一次。 分值 4 缺指导记录，扣1分/次。 无专职或兼职儿童保健医生每家社康中心扣5分。有兼职儿童保健医 生未经专业培训每家社康中心扣3分。扣完为止。 缺会议记录，扣1分/次。 无培训，扣2分。 未及时落定虚拟医院儿童数，扣1分/人。 无区级评审记录，不得分，少一次扣2.5分。 无调查报告，扣2分/例 无总结及干预措施扣2.5分；无反馈扣2.5分。 未达标，扣1分/百分点。未开展不得分。 查5例高危儿管理。诊断不准确、无专案管理、管理不及时、治疗不 规范，1分/例。 诊断不准确、无专案管理、管理不及时、治疗不规范，每项扣2分/例 。 未达标，扣1分/百分点。 未达标，扣1分/百分点。 未达标，每升高0.2%扣1分。 未达标，扣1分/百分点。 未达标，扣1分/百分点。 未达标，扣1分/百分点。 未达标，扣1分/百分点。 采集时间未超过产后72小时、标本不合格各扣1分/例。 电脑资料不完整、上传不及时，扣1分/项。 无专人负责、无记录，各扣1分；新生儿听力筛查未开展，扣5分；< 为60%，扣2分；为60-70%，扣1.5分；70-80%，扣1分。 评分标准
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3.抢救设施和药品齐备（按深圳是基本医疗管理制度要求配备） 4.医务人员抢救技术熟练 5.抢救记录规范
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每缺一项扣0.5分。 现场抽查产科医生（3名）考试，得分≤90分者扣1分。 抽查抢救病例10份，按《广东省病历书写规范》和《深圳市整体医疗 质量评估管理》中抢救记录格式和要求评估。不规范扣0.5分/份。缺 抢救记录每1份扣5分；扣完为止。少于10份病例全查，根据上述比例 扣分。若没有相关病例，此项分指标化。 抽查危重抢救病例10份，不规范扣1分/份；未落实三级查房者每例扣 3分；扣完为止。少于10份病例全查，根据上述比例扣分。若没有相 关病例，此项分指标化。 缺一项扣0.5分，扣完为止。 现场考核相关科室医务人员（包括新生儿科、产科、助产师、麻醉科 医师）5名，按新版窒息复苏指南要求考核；步骤不熟练或不准确扣1 分/项；步骤错误或用药途径不正确每项扣2分。扣完为止。 入住院2小时后发生的院内子痫，扣2分/例，扣完为止。 根据《深圳市妇幼卫生主要指标监测预警工作方案》文件精神，全市 妇幼卫生主要指标监测，每季度预警通报一次。一级预警单位，警 示；二级预警单位，扣3分/次/个指标；三级预警单位扣5分/次/个指 标，扣完为止。 发生院内因产程处理不当导致子宫破裂或会阴Ⅲ裂伤，扣5分/例。 发生院内产褥感染，扣2分/例，扣完为止。 出现因院内产程处理不当而导致的足月非畸形死产，扣除5分，经市 级专家组评审，足月非畸形新生儿死亡属于医院因素可以避免死亡案 例，取消评优资格。 经市级专家组评审，孕产妇死亡属于医院因素导致可以避免死亡案 例，扣10分，发生机构和相应辖区妇幼保健院取消年度评优资格。发 生两例或以上，卫生行政部门根据情节轻重，对相关责任人予以行政 处分或暂停开展助产技术服务。 无子宫切除手术指征的，扣5分/每例。 发生1例扣5分，并取消年终评优资格。
（二）妇女保健
项目 死亡 评审 5分 产后 访视 2分 早孕 保健 15分 15分 督导内容 1.每年组织两次评审. 2、针对市孕产妇、围产儿死亡评审结果制定相应整改方案并落实. 及时转送产妇资料至社康中心 2 1、早孕建卡率≥80% 2、建卡及时。 10 5 10 5 5 2 2 5 5 5 5 4 2 分值 3 2 评分标准 缺一次扣1.5分。 未制定整改措施的扣1分；未落实整改措施的扣1分。 抽查5例产妇，是否转送到社区健康中心进行产后访视，未转送，扣1 分/例。 率不达标按公式计算：得分＝（实际值／标准值）X分值。 现场随机询问5个孕产妇，无母子手册扣1分/例，有手册不建卡或不 及时扣0.5分/例。 率不达标按公式计算：得分＝（实际值／标准值）X分值。 抽查5份门诊产检病历,资料不完整每份扣1分。 现场抽查产科医生（5名）考试，得分≤90分者扣1分。 无独立高危妊娠门诊扣1分, 坐诊医师不符合要求扣1分。 抽查高危妊娠追踪管理资料5份,无追踪记录扣2分/例；催检不及时扣 1分/每例。 抽查高危妊娠追踪管理资料5份。无专案管理，扣1分/每例；资料不 完整扣0.5分/每例。 现场考核产科医生（3名）制度的知晓及执行情况，得分≤90分者扣2 分；扣完为止。 查阅转会诊记录和病历；未执行者每例扣5分。 未执行绿色通道者扣4分。 缺制度或流程各扣1分。
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4 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 3 3 5
2、佝偻病管理率≥90% 体弱 3、营养不良管理率≥90%； 儿童 管理 4、中重度营养不良发生率＜1.2%。 35分 35分 5、贫血普查率≥80% 6、贫血管理率≥90%。 7、贫血矫治率≥90% 新生 儿疾 病筛 查15 分 1、新生儿疾病筛查率≥97% 2、标本采集及标本质量 3、资料登记情况 4、新生儿听力筛查率≥80%。
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16 查看专项培训计划，查看培训资料及签到记录。无组织培训，扣 8 分，每缺1次扣4分。 未持证上岗，扣2分/人次，扣完为止
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无管理制度扣3分.领证、打证、发证、改证必须分别由三个以上（含 三个）部门和个人独立管理,未分开扣一分/项。无打证、发证、家长 领证登记记录和签名的各扣1分；出生证数不符扣全分，扣完为止。