前列腺癌个案汇报

癌前病变
• 前列腺癌的前驱病变：增殖性炎性萎缩 (PIA)，PIA常伴有慢性炎症，并且PIA内的 上皮细胞高表达一些应激反应多肽。 • 癌前病变：前列腺上皮内瘤变(PIN)，PIN镜 下表现为前列腺导管和腺泡上皮细胞 的恶 变，但病变局限于上皮内并未突破基膜。 PIN分为高级别(HGPIN)和低级别(LGPIN)。 25%的HGPIN再次穿刺后可以发现前列腺癌 ；如果HGPIN合并PSA升高，再次穿刺50% 发现前列腺癌。
1/15/2014
• Gleason3分：3a和3b形态和大小明显不规则 的腺体在较宽的腺体中杂乱浸润生长，腺 体保持独立。以中等至较大腺体为主时为 3a ，以小腺体为主时为3b 。3c界限清楚的 、外形光滑圆钝的腔内形成乳头状和中等 大小筛状结构。
Gleason评分—4分
•腺体融合，形成筛状
•腺样结构但腺腔发育 差 •肾小球样结构 •浸润性生长
穿刺活检病理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ告的信息
报告模式： 穿刺针数 肿瘤部位 肿瘤范围 免疫组化
• 肿瘤恶性程度—Gleason Score • 肿瘤占据范围—阳性针数、部位及 在各针的分布 • 免疫组化—提供依据
1/15/2014
Gleason评分
• 对于前列腺癌而言，分化程度具有重要的预后价 值，Gleason评分即通过评估肿瘤腺体的组织结构 来量化肿瘤的分化程度，细胞核改变等高倍镜下 表现不列入Gleason评分系统。 • 具体而言，Gleason评分依据好坏程度对5种不同 的生长方式依次给予1-5分。Gleason1分是分化最 好的，表现独立的腺体结构；Gleason5分是分化 最坏的，表现腺体结构的完全消失。总分：以两 个主要的评分（占肿瘤的第一，第二位的组织结 构形式）相加作为该例前列腺癌的总分，如 4+5=9；单纯为某一级别的癌则用该级数相加，如： 3+3=6。
1/15/2014
初步诊断
前列腺癌 （cT4N1M1） PSA >100ng/ml 食管癌术后（pT1N0M0） 肺继发性恶性肿瘤 纵隔淋巴结继发性恶性肿瘤
1/15/2014
诊治经过
我院行前列腺穿刺活检，18G活检针穿刺，分别于双侧内腺、双侧外腺分别 取出完整组织2条，共取出组织8条，送病理。 病理结果待回报：(左外、左内、右外及右内穿刺）前列腺癌，Gleason评 分：3+4=7。免疫组化结果显示:CK34β E12(-)，Ki-67(局部+10%)， P504S(+)，P63(-)，PSA(+)，CD68(-)。 对患者行肺部转移病灶行穿刺活检，因肿块太小而呈阴性结果。 拟对患者行骨扫描检查，暂时无症状暂未执行。 于2013-11-14给予患者亮丙瑞林3.75mg/月皮下注射，同时口服比卡鲁胺 50mg 1/日药物去势治疗。 2个月后复查t-PSA1.64ug/L[参考范围0.0-4.0ug/L]，f-PSA:0.219ug/L[参 考范围0-0.9ug/L] 内分泌治疗前（中科院肿瘤医院）上消化道造影：食管-胃主动脉弓下水平 吻合术后，吻合口右侧壁可见长约3.0cm充盈缺损，局部粘膜尚光整，吻合 口钡剂通过通畅，能扩张，余段食管及胸胃未见明确异常。印象：食管-胃 主动脉弓下水平吻合术后，吻合口右侧壁充盈缺损，局部粘膜尚光整，考 虑外压性改变可能大。
1/15/2014
胸部CT影像
治疗前CT示双肺内多发结节灶，大小不等，形态规则或不规则，较大者约1.4cm，考 虑为多发转移瘤；纵隔7、8区，右肺门多发肿大淋巴结，倾向转移；6、腹膜后腹主动 脉、下腔静脉周围可见多发肿大淋巴结，大者约2.0cm，考虑为多发淋巴结转移瘤。
2个月内分泌治疗后胸部CT增强检查提示，双下肺部病灶较前明 显好转，部分结节样病灶消失，与 2013-10-16片比较明显好转 1/15/2014
第二次盆腔MRI影像
2个月内分泌治疗后复查盆腔 增强MRI示：前列腺正常 形态消失，各带分界不清 ，周围脂肪间隙不清楚， 前列腺稍增大，大小约 3.9×3.8×3.6㎝，呈等、 稍长T2信号影，DWI像呈 高信号，膀胱后壁及双侧 精囊腺受累，增强扫描前 列腺呈较均匀强化。盆腔 内未见明显肿大淋巴结。
•肿瘤结节边界 尚清，有微小 浸润 •腺体大小和形 态轻度不规则 •高分化
1/15/2014
• Gleason2分：边界比较清楚的结节，局部 可向周围浸润，结节内腺体结构和大小较 不 一致，腺体保持独立，腺体之间距离 增加。
Gleason评分—3分
•腺体分散，异型 性明显 •有明显浸润 •中分化
1/15/2014
• Gleason 5级：5a在3c或4的基础上伴有粉刺 状坏死。5b实性、片状、索状或单个肿瘤 细胞浸润，缺乏腺体结构。
病理诊断中免疫组化抗体组合
• 用已知抗体检测组织中的待测成分，对组织来 源、良恶性做出进一步判断 前列腺癌主要免疫组化表达 PSA 阳性 前列腺特异 P504s 阳性 前列腺癌特异 CK34ßE12 阴性 基底细胞消失 P63 阴性 基底细胞消失 CK8/18 阳性 腺上皮表达
前列腺癌影像学诊断 要点
1/15/2014
前列腺癌MRI检查方法
• • • • • 常规MR：T1WI，T2WI，冠状位T2压脂 动态增强MR：LAVA 弥散加权成像DWI 磁共振波谱MRS 等等
1/15/2014
前列腺癌的TNM分期
1/15/2014
前列腺癌的TNM分期
• T1 不能被扪及和影像学无法发现的临床 隐匿性肿瘤 • T1a 在5%或更少的切除组织中偶然的 肿瘤病理发现； • T1b 在5%以上的切除组织中偶然的肿 瘤病理发现； • T1c 穿刺活检证实的肿瘤（如由于 PSA升高）；
前列腺癌的TNM分期
1/15/2014
盆腔MRI影像
我院治疗前盆腔MR提示：前列腺正常形态消失，各带分界不清， 前列腺增大，大小约58mm×58mm×55mm，呈等及短T1、稍长 T2信号影，DWI呈高信号；增强扫描前列腺呈不均匀强化；膀胱 后壁及双侧精囊腺受累；盆腔内可见小结节状等T1、稍长T2信号 影,增强扫描不均匀强化。
1/15/2014
食管癌伴发前列腺癌 合并肺转移癌1例汇报
肿瘤二科 李广欣 金超超
病 历 简 介
2
主诉：
食管癌术后伴排尿不畅1年并咳嗽1月。
现病史：
2012年08月26日因“进食不适1月”在河南省林县行下段食管癌弓下吻合根治术， 术后病理提示：食道低分化鳞癌侵及粘膜下层，上下切缘净。淋巴结清扫未见癌 转移(0/25)，气管分叉（0/3）、下段食管旁（0/9）、贲门左(0/2)、胃左动脉 （0/7）、贲门旁（0/3）。 2周前行肺部CT提示双肺多发占位性病变伴纵隔淋巴结转移，考虑为转移癌； 入科常规检查肿瘤标记物：CA12-5 44.7↑u/ml，CA19-9 9.99 u/ml，CA72-4 2.14 u/ml，CEA 2.83ng/ml，FER 116.3 ng/ml。t-PSA>100.0ug/L[参考范围0.0-4.0ug/L]， f-PSA:23.96ug/L[参考范围0-0.9ug/L]。 查体：双肺未闻及干湿罗音，直肠指检中央沟消失，未扪及前列腺明显结节,质中， 无压痛。
•单层腺上皮形成的密 集腺体
•腺体均匀一致 •界限清楚的肿瘤结节 •无浸润性生长 •高分化
1/15/2014
• Gleason1分：边界清楚的、大致呈圆形的 、膨胀性生长的结节。结节内为中等大小 圆形腺体，结构和大小一致；腺体排列紧 密，间质很少，但每个腺体是独立的，并 不 融合。
Gleason评分—2分
•低分化
1/15/2014
• Gleason4级：4a腺体融合，形成不规则的 、互相吻合的、具有筛状及乳头状结构的 肿瘤细胞片团。4b由胞质透亮，核小而深 染的肿瘤细胞形成的片状结构。
Gleason评分—5分
•腺体结构消失，排列成 实性片状，条索状，单 个细胞 •上皮巢中心有坏死 •弥漫浸润 •低分化或未分化， •血清PSA可相对较低
• Gleason评分=主要结构类型分级+次要结构 类型分级。 • 前列腺癌危险性Gleason评分：低危＜7； 中危＝7；高危>7。
• UICC: the International Union against Cancer renamed Union for International Cancer Control. • AJCC: American Joint Commission for Cancer Staging. • NCCN: The National Comprehensive Cancer Network. • ASCO： American society of clinical oncology．
前列腺解剖
• 毗邻：上方与膀胱交界，下方为尿生殖隔膜，前 方为耻骨联合，后方为前列腺筋膜（Denonvilliers 筋膜）和直肠。 • 局部解剖：外周带为最大部分，位于后方，由 70%的腺组织构成，约75%的Ca在此；移行带位 于前列腺的中部环绕尿道，随着年龄的增大，良 性前列腺增生导致尿道梗阻，这个区域由5%-10% 腺组织构成，约20%的Ca在此；中央带位于上部 由20%的腺组织构成，射精管通过中央带，在精 阜排空至尿道，约5%的Ca在此，晚期常侵犯精囊 ；前纤维肌基质，腺体组织非常少，Ca在此罕见 。
•
1/15/2014
• Gleason评分、PSA、TNM分期为制定前列 腺癌治疗方案的重要指标。 • 一份完整的前列腺癌病理诊断报告应提供 Gleason分级及其评分。
Gleason分级系统
• 1977年由Donald F. Gleason提出；1993年WHO推荐普遍使用； 2005年由ISUP进行修改。 • 最终用于临床的Gleason积分系统是指肿瘤组织内最常见和次常 见的Gleason评分的总和，可2-10分；基于常见癌组织结构的评 分，而非组织内最高Gleason评分。在积分相同的情况下，最常 见类型分值越高则预后越差，如Gleason 4+3的预后要差于 Gleason 3+4。 • 相对于原发于外周带的前列癌，移行带的肿瘤往往有较高的 Gleason积分，虽然肿瘤不易突破前列腺包膜。 • 目前美国85%的前列腺癌的Gleason积分为5-7分，11%为2-4分 ，4%为8-10分；中国主要以中低分化（Gleason5-10分）前列 腺癌为主。 • 值得注意的是，细胞学标本和转移瘤无法进行Gleason评分。
前列腺癌的病理诊断 要点
1/15/2014
前列腺原发性恶性肿瘤分类
• 上皮性肿瘤：>95%的前列腺恶性肿瘤是来源于腺 泡和近端导管上皮的腺癌，腺癌通常为多灶的异 质性改变，呈乳头状、筛孔状、粉刺状或腺泡样 结构。免疫组化有助于鉴别高级别上皮内瘤变： 34βE12和P63阴性、AMACR阳性。 • 其他非常见类型包括：上皮来源的导管腺癌、尿 道上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌；神经内分 泌分化的腺癌、小细胞癌；间叶组织来源的平滑 肌肉瘤、横纹肌肉瘤；淋巴瘤。这些类型的前列 腺恶性肿瘤多以尿路症状起病，除了导管腺癌和 神经内分泌分化的腺癌外往往不伴有PSA升高， 横纹肌肉瘤好发于年轻人群。
1/15/2014
T1期
MR平扫没有发现具体病灶
病理证实前列腺右侧叶可见腺癌， Gleason评分 2+3
1/15/2014
• T2 局限于前列腺内的肿瘤 • T2a 肿瘤限于单叶的二分之一或更少； • T2b 肿瘤侵犯超过一叶的二分之一，但仅限 于一叶； • T3 肿瘤突破前列腺包膜 • T3a 包膜外扩展（单侧或双侧）； • T3b 肿瘤侵犯精囊； • T4 肿瘤固定或侵犯精囊外的其他邻近组织结构： 膀胱、肛提肌和/或盆壁。
1/15/2014
• Gleason分级系统又称Gleason结构类型是 以构筑前列腺癌的组织结构类型为核心， 将前列腺癌组织结构的类型归纳为5种：与 预后最好相关联的是分化最好的组织结构 类型，定为1分；与预后最差相关联的是分 化最差的组织结构类型，定为5分。
Gleason评分—1分
•通常见于移行区