前列腺癌病例讨论

问题2：该病人的诊断及分期？
临床诊断：前列腺腺癌 T:病变侵及包膜、双侧精囊、膀胱颈 N:腔内未见肿大淋巴结 M:骨扫描及腹部CT、胸部CT等相关检查未见异常
临床分期： cT4N0M0 Ⅳ期
前列腺癌危险因素分析
将前列腺癌分为局限期极低、低、中、高危，局部进 展期及转移性，以便指导治疗和判断预后。
ADT 治疗，肿瘤微环境中自分泌和/或旁分泌 雄激素的合成受到强化，而醋酸阿比特龙可抑制其 中一种关键酶，即细胞色素P450c17（裂解酶，羟 化酶），这种酶可代谢来自于来自肾上腺的较小量 雄激素睾酮/双氢睾酮。
意义：指导治疗及判断预后。
前列腺体积增大，形态饱满，大小约6.3 ×6.0 × 5.0cm。 前列腺实质内信号不均，前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。
双侧精囊腺T2信号减低，前列腺与双侧精囊腺边界不清。
前列腺与膀胱下壁边界不清
前列腺MRI
前列腺体积增大，形态饱满，大小约6.3 ×6.0 × 5.0cm，侵入 膀胱下壁。 前列腺实质内信号不均。 前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。 双侧精囊腺T2信号减低。 前列腺与双侧精囊腺、膀胱下壁边界不清，与后方直肠分界尚清。 腹腔内未见肿大淋巴结。 所示骨盆骨质内未见明确异常信号影。
经过初次持续雄激素剥夺治疗（ADT）后疾病依 然进展的前列腺癌。应同时具备以下条件： 1.血清睾酮达去势水平（<50ng/ml) 2.间隔一周连续3次PSA升高，较最低值升高50%以上。
针对抗雄性激素合成药物：阿比特龙-抑制CYP17 针对雄激素受体药物：MDV3100 和 TAK700
CRPC治疗
T3b 肿瘤侵犯精囊
T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组 织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、 肛提肌和/或盆壁
**注：侵犯前列腺尖部或 前列腺包膜但未突破包膜的 定为T2，非T3
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移
（一个或多个）
远处转移（M）
极低
PSA (ng/ml) ＜10
GS
＜6
Stage
T1c
低危
中危
高危 局部进展
＜10 2-6 ≤T2a
10-20 7
T2b-2c
>20 8-10 T3a
T3b-4
转移性 N1/M1
问题2：该病人的危险度分级？
A 极低危 B 低危 C 中危 D 高危 E 局部进展 F 转移性
治疗
早期（T2以内）—手术切除治疗为主
减少局部复发率，对总存活期的作用需更长时间的随 访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润。 5.辅助内分泌治疗
目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、 微小转移病灶，提高长期存活率。
转移癌：放化疗为主
对转移癌有局部控制疗效 延长寿命，改善生活质量
问题4：该病人的治疗如何选择？
A 手术 B 放射治疗 C 内分泌治疗 D 化疗 E 观察
4. 肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑、皮质激素。
5. 低剂量的雌激素药物：雌二醇。
问题5：该患疾病进展后如何选择内分泌治疗？
A 停止药物去势 B 停用抗雄激素药物 C 更换抗雄激素药物 D 阿比特龙
必须持续抑制睾酮水平 CRPC雄激素受体仍然有活 性，必须持续雄激素抑制 治疗；如果药物治疗不能 达到去势水平应行手术治 疗或雌激素治疗。
pT3b 肿瘤侵犯精囊
T2a 肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）
pT4 侵犯膀胱和直肠
T2b 肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶 （1/2-1）
T2c 肿瘤侵犯两叶
T3 肿瘤突破前列腺包膜 **
*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪 及或影像不能发现的定为T1c
T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧）
临床肿瘤学
前列腺癌病例讨论
吉林大学第一医院 刘子玲
病人的基本资料
患者 张XX，男性，70岁 主 诉：进行性排尿困难5年，加重1个月。 现病史：该患缘于5年前无明显诱因出现排尿费力，
尿线细，尿无力，伴有尿频、尿急，夜尿 2-3次，自觉可忍受，未曾诊治。1个月前 上述症状加重，尿频尿急明显，夜尿10余 次。 既往史：无特殊。
2.抑制肾上腺来源雄激素的合成； 3.抑制睾酮转化为双氢睾酮； 4.阻断雄激素与其受体的结合。
雌激素
下丘脑
前列腺癌内分泌治疗药物作用机制
黄体生成激素释放激素（LHRH） LHRH类似物
LHRH拮抗物
垂体前叶 促黄体激素（LH）
睾丸 手术去势
肾上腺 类固醇
90%T
10%T
转变
非类固醇类的抗雄激素 物质阻止睾酮和二氢睾 酮与雄激素受体的结合
(4+4=8) (4+5=9) (4+5=9) (4+5=9) (4+4=8) (4+4=8)
前列腺癌病理分级
按细胞分化程度分为主要病理 分级（最常见生长形式）+次要病 理分级（次最常见生长形式），各 1-5分，分化最好1+1=2分，最差 5+5=10分。
Gleason 评分计算：主要分级 区+次要分级区
1.去势（手术、药物） 手术去势迅速且持续，术后3-12h可达最低水平 两者具有同等效果 LHRH类似物：戈舍瑞林（诺雷德）、亮丙瑞林
（抑那通）、曲普瑞林（达菲林）。 素
2.联合雄激素阻断 同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素 抗雄激素药物主要有两大类： 类固醇类药物：醋酸甲地孕酮 非类固醇药物：比卡鲁胺和氟他胺
其他检查
骨扫描及腹部CT、胸部CT等相关检查未见异常
小结
直肠指检联合PSA是目前公认的早期发现前列腺 癌最佳的初筛方法； 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的 检查。
分期
前列腺癌的TNM分期
临床 (cT)
病理（pT）*
Tx 原发肿瘤不能评价
pT2* 局限于前列腺
T0 无原发肿瘤的证据
pT2a 肿瘤限于单叶≤1/2
1. 主动（动态）监测： 极低、低中危 预期寿命短
2. 根治手术：低中危 预期寿命长
根治性手术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法 早期前列腺癌手术治疗未必带来长生存获益
晚期（T3期）——内分泌治疗为主
前列腺癌是受雄激素控制的，在无雄激素刺激的状况 下前列腺癌细胞将会发生凋亡。 内分泌治疗的目的：
1.降低体内雄激素浓度，以抑制或控制前列腺癌 细胞的生长；
非转移性CRPC： 二线内分泌治疗
转移性CRPC： 二线内分泌治疗 阿比特龙+泼尼松 多西他赛化疗
二线内分泌治疗
二1. 加线用内抗雄分激素泌药治物：疗单一去势治疗（药物或手术）患
者。
2. 停用抗雄激素治疗：联合雄激素阻断患者停用，抗雄 激素制剂都有“撤退”效应，持续时间3～5个月。
3. 抗雄激素药物互换：不同的抗雄激素制剂通过不同的 雄激素受体起作用，且仍有“撤退效应”。
雄激素受体
T
T
5α还原酶
非那雄胺防止睾酮转变为 有活性代谢产物二氢睾酮
双氢睾酮（DHT）
DNA 前列腺癌细胞
细胞增殖
问题3：内分泌治疗方法有哪些？
1.去势（手术、药物） 2.联合雄激素阻断（手术/药物去势+抗雄激素） 3.间歇内分泌治疗 4.根治性治疗前新辅助内分泌治疗 5.辅助内分泌治疗
晚期（T3期）——内分泌治疗为主
T2b
N0
M0
T2b
N0
M0
T2c
N0源自文库
M0
T1-2
N0
M0
T1-2
N0
M0
T3a-b
N0
M0
T4
N0
M0
任何T
N1
M0
任何T
任何N
M1
PSA
＜10 ＜10 X ＜20 ≥10 ＜20 ≥10 ＜20 ＜20 X 任何PSA ≥20 任何PSA 任何PSA 任何PSA 任何PSA 任何PSA
GS
≤6 ≤6 X 7 ≤6 ≤7 ≤7 X 任何GS 任何GS ≥8 任何GS 任何GS 任何GS 任何GS
T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的1/2 ，但限于该单叶
T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5% pT2c 肿瘤侵犯两叶
T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5% pT3 突破前列腺
T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高） pT3a 肿瘤突破前列腺
T2 局限于前列腺内的肿瘤
目前无法证实联合雄激素阻断优于单纯去势疗法
晚期（T3期）——内分泌治疗为主
3.间歇内分泌治疗 优点：提高患者生活质量，可能延长雄激素依
赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。 潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激
素依赖性的发展；在治疗的间歇期病灶是否会进展。
晚期（T3期）——内分泌治疗为主
4.根治性治疗前新辅助内分泌治疗 降低临床分期，降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，
Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移（单发或多发） M1c 其他器官组织转移（伴或不伴骨转移）
分期
Ⅰ ⅡA
ⅡB Ⅲ Ⅳ
T
N
M
T1a-c
N0
M0
T2a
N0
M0
T1-2a
N0
M0
T1a-c
N0
M0
T1a-c
N0
M0
T2a
N0
M0
直肠指诊：前列腺Ⅱ度增大，质硬，右侧叶可触 及直径1.5cm结节，无触痛，中央沟 消失。
超 声：前列腺大小62mm×60mm×58mm，回声 不均匀。
血清 PSA：tPSA 70.01ng/ml，fPSA 4.62ng/ml，
fPSA/tPSA：0.066
诊断
问题1：确诊前列腺癌最可靠的方法是？
前列腺癌放射治疗
体外照射： ① 调强放射治疗（IMRT ） ② 适形放射治疗（3D- CRT）
近距离治疗 ： ① 粒子植入 ② 组织间插植
该患行放射治疗，之后应用诺雷德+康 士得治疗20月，出现骨痛症状。
复发转移
ECT骨扫描：发现骨转移病灶
前列腺癌内分泌治疗的转归
激素依赖性前列腺癌
一线激素治疗
A 血清PSA B 直肠指检 C 前列腺CT/MRI检查 D 前列腺穿刺活检 E PET/CT
病理诊断：
前列腺 左1 前列腺腺癌 左2 前列腺腺癌 左3 前列腺腺癌 右1 前列腺腺癌 右2 前列腺腺癌 右3 前列腺腺癌
Gleason 评分 Gleason 评分 Gleason 评分 Gleason 评分 Gleason 评分 Gleason 评分
E 化疗
总结
就诊病人
DRE、PSA TRUS 疑似病例
病理学检查
手术、放疗 内分泌治疗等
选择 治疗手段
随诊观察
综合评估 （MRI、CT、ECT、
PET等） TNM分期
思考题
复习
1．前列腺癌内分泌治疗的机制？ 2. 晚期前列腺癌的治疗包括哪些措施?
Thank you!!
醋酸阿比特龙
2011 年4 月，FDA 批准了雄激素合成抑制剂醋 酸阿比特龙联合低剂量强的松用于治疗存在转移性 CRPC 的患者。
激素非依赖性前列腺癌(AIPC)
二线激素治疗
激素难治性前列腺癌(HRPC)
平均16个月
去势抵抗性前列腺癌（CRPC）
ADT治疗期间，肿瘤微环境中自分泌和/或旁分泌雄 激素的合成受到强化，说明非性腺源雄激素信号在CRPC 中的重要性！
去势抵抗性前列腺癌（CRPC）
去势抵抗性前列腺癌: (castrate-resistant prostate cancer,CRPC)