颅内动脉瘤手术入路
(整理)大脑中动脉动脉瘤
大脑中动脉动脉瘤临床路径（2010年版）一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于非急性期。
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。
其中SAH 最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;③梗塞;④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤;⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
颅内动脉瘤手术护理配合
颅内动脉瘤手术护理配合本文介绍了颅内动脉瘤手术护理配合的准备、配合的要点,并就手术中护理配合体会进行了总结。
标签：颅内动脉瘤;手术护理;显微神经外科1 临床资料108例中男42例,女66例,年龄40-73岁,平均52.6岁。
术前均有蛛网膜出血史,并全部行脑血管造影,确诊为颅内动脉瘤。
经气管插管,全麻下行开颅动脉瘤夹闭术后,其中一例死亡,5例偏瘫外其余均治愈出院。
手术方式一般选择改良翼点入路,逐层切开皮肤,皮下组织,游离皮瓣电凝止血,气磨钻颅骨钻孔,铣刀铣开骨瓣,5*12小针0/4线悬吊硬脑膜固定于帽状腱膜上。
切开硬脑膜,固定硬脑膜,用棉片保护脑皮质,蛇形牵开器连接脑压板暴露手术野,将套好无菌保护套的显微镜推至手术野,备好各型打湿的小棉片和明胶海绵,备好显微器械,沿动脉走向找到瘤体,显露动脉瘤体,根据瘤体位置,大小,术者要求,选择长度、角度、大小合适的动脉瘤夹,施夹钳夹好动脉瘤夹,夹闭于动脉瘤颈。
彻底止血后,逐层关颅。
2 手术准备2.1 术前访视术前一日访视病人。
通过病历、摄片了解患者的一般情况。
如各项化验报告结果,头颅CD扫描、DSA报告所示瘤体的大小、形状、位置。
向清醒患者及其家属介绍手术过程,手术方式及术前注意事项。
向他们介绍成功手术病例,解除其紧张恐惧心理,保持稳定情绪,以利于手术的成功。
2.2 物品准备常规开颅器械、脑科显微器械、脑科蛇形固定器、气磨钻、各型动脉瘤夹及施夹钳、显微镜及其无菌保护套、强生止血棉花、明胶海绵、各型规格棉片、电刀、双极电凝、头架及其配套头钉、两套吸引器、颅骨固定锁及器械等。
3 手术配合3.1 巡回护士配合3.1.1 选择百级层流手术间术前一小时开启层流,调节室内温度为22-24度,湿度为50%左右,合理安排室内物品摆放,根据手术部位的左右侧,一般将麻醉机放在手术床的中部。
手术部位的对侧,电刀放于术者的右侧,吸引器放在左侧,显微镜与麻醉机同侧,洗手护士与术者同侧。
颅内动脉瘤手术入路
颞下切口
颞下切口是一种常用的手术入路，适用于处理后循环颅内动脉瘤。 该切口位于颞部下方，可以暴露出椎动脉和基底动脉等重要结构。
PART 02
颅内动脉瘤的解剖学基础
颅内动脉瘤的分类和特点
囊状动脉瘤
最常见，占颅内动脉瘤的90%以 上，形态多为圆形或椭圆形，体
积较小，通常位于脑表面。
梭形动脉瘤
形态较长，体积较大，多位于脑 底部的脑池内，与基底动脉、大 脑中动脉等较大血管有关。
颅内动脉瘤的大小、形态和位置不同，其发生率和破裂风险也不同。一般来说，大 型动脉瘤的破裂风险较高。
颅内动脉瘤与周围组织的关联
颅内动脉瘤与周围脑组织的关系密切，尤 其是与脑底动脉环及其分支的关系更为密 切。在手术过程中需要特别注意保护这些 血管，避免损伤导致严重的并发症。
颅内动脉瘤还可能与其他脑组织结构 有关联，如神经、脑膜等。在手术过 程中需要避免损伤这些结构，以免引 起相应的并发症。
缺点
手术治疗可能存在一定的并发症 和风险，如感染、出血、脑水肿 等，同时手术创伤较大，恢复期 较长。
PART 06
手术入路的未来展望和研 究方向
新型手术入路的探索和研究
脑深部手术入路
针对脑深部动脉瘤，研究新的手术入 路，以减少手术创伤和并发症，提高 手术效果。
联合手术入路
探索多种手术入路的联合应用，以解 决复杂颅内动脉瘤的治疗问题，提高 手术的安全性和成功率。
翼点入路
总结词
适合大多数前循环动脉瘤，操作简便，损伤小。
详细描述
翼点入路是一种通过颞部和额部切口的手术入路，可以暴露颅内的大部分区域。由于其操作简便、损 伤小，因此适用于大多数前循环动脉瘤的手术治疗。该入路能够提供较好的手术视野，便于手术操作 ，同时对脑组织损伤较小。
个体化手术入路夹闭颅内前循环动脉瘤
Ｉ ｎｄ ｉ ｖ ｉ ｄｕａ ｌ ｉ ｚ ｅ ｄ ａ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｆ ｏ ｒ ｃ ｌ ｉ ｐ ｐｉ ｎ ｇ ｏ ｆ ａ ｎｔ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ ｃ ｉ ｒ ｃ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｅ ｕｒ ｙ ｓ ｍｓ ＣＨＥＮ Ｘｉ ｎ－ ｐｕ，
Ｚ Ｈ Ａ Ｉ Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ，Ｌ Ｉ Ｕ Ｘ ｉ ａ ｎ — ｚ ｈ ｉ ， ｅ ｔ ａ １ ．Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａ ｆ ｉ ｆ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ ｏ
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ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｃ ｌ ｉ ｐ ｐ ｉ ｎ ｇ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ４ ６ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｅ ｅ ｒ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈ ｒ ｏ ｕ ｇ ｈ ｉｆ ｄ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｅ ｓ ，ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｉｎ ｄ ｇ ｍｏ ｉｆ ｄ ｉ ｅ ｄ
颅内动脉瘤介入医疗质量控制指标(2018Rankin
颅内动脉瘤介入医疗质量控制指标（2018版）一、术前患者改良Rankin量表评分率定义：单位时间内符合颅内动脉瘤介入治疗患者入院接诊时完善改良Rankin量表(ModifiedRankinScale,mRS)评估例数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。
计算公式：符合介入治疗指征完成mRS评分的例次数×100%同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术前病情评估规范性。
二、术前1周内接受血管评价率定义：颅内动脉瘤患者术前1周内完善颈部和颅内血管评价（比如TCD、颈部或颅内血管超声、CT或MR血管成像、或DSA）的例数占住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。
计算公式：符合介入治疗指征的例次数×100%同时期入院颅内动脉瘤总次数意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术前病情评估规范性。
三、术前双重抗血小板聚集药物达标率定义：满足以下第1或第2项1、颅内动脉瘤窄患者术前≥3天给予双重抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林100mgqd,硫酸氢氯吡格雷75mgqd)的例次数占介入治疗的颅内动脉瘤患者总例次数的比例。
2、颅内动脉瘤患者术前24小时给予负荷剂量双重抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林300mg顿服,硫酸氢氯吡格雷300mg顿服)的例次数占介入治疗的颅内动脉瘤患者总例次数的率。
注：常用的抗血小板聚集药物包括阿司匹林、氯吡格雷。
计算公式：术前颅内动脉瘤患者双重抗血小板聚集药物治疗例次数×100%同期入院颅内动脉瘤总例次数意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗前药物规范化治疗情况。
四、颅内动脉瘤患者介入手术操作成功率定义：颅内动脉瘤患者进行介入治疗后后，动脉瘤达到成功栓塞的患者例数占住院患者颅内动脉瘤介入治疗总患者例次数的比例。
计算公式：颅内动脉瘤患者介入完全栓塞例数×100%颅内动脉瘤介入治疗的总例次数意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗成功的关键指标之一。
经翼点锁孔入路治疗颅内前循环动脉瘤45例
*[通信作者]兰青，Email ：szlqz@经翼点锁孔入路治疗颅内前循环动脉瘤45例万政强1，兰青2*，陈晨1（1盐城市第一人民医院神经外科，江苏224006；2苏州大学附属第二医院神经外科）[摘要]目的：探讨经翼点锁孔入路治疗前循环动脉瘤的可行性和手术方法。
方法：对前循环动脉瘤45例48枚动脉瘤采用经翼点锁孔入路夹闭术。
其中前交通动脉瘤15枚、后交通动脉瘤13枚、大脑中动脉瘤11枚、大脑前动脉瘤5枚、颈内动脉分叉部动脉瘤2枚，脉络膜前动脉瘤及眼动脉瘤各1枚。
结果：所有病例均获得成功夹闭，根据GOS 评估标准，恢复良好者40例，轻残4例，重残1例，无死亡病例。
术后无感染、出血、脑脊液漏等手术相关并发症。
结论：内镜辅助下锁孔技术的显微神经外科手术治疗脑动脉瘤安全有效。
[关键词]脑动脉瘤；翼点入路；锁孔入路夹闭术；数字减影全脑血管造影术；计算机断层扫描血管造影术[中图分类号]R445.3[文献标志码]B目前内镜辅助下锁孔技术微创理念已被神经外科学术界所公认和接受。
翼点锁孔入路显微手术创伤小、并发症少，手术时间及住院时间均明显缩短，是一种安全、有效的手术方式。
笔者自2007年1月—2011年1月采用由Yasargil等创立的标准翼点入路结合微创锁孔理念，对前循环动脉瘤45例行手术夹闭治疗，取得了满意效果，报告如下。
1临床资料1.1一般资料前循环动脉瘤45例，男20例，女25例，年龄19～57岁，平均47.2岁。
Hunt—Hess分级：I级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级23例,Ⅳ级5例。
首次出血30例，二次出血15例。
术前经数字减影血管造影（DSA)确诊40例，经计算机断层扫描血管造影（CTA）确诊5例。
45例共有颅内动脉瘤48枚,其中前交通动脉瘤15枚、后交通动脉瘤13枚、大脑中动脉瘤11枚、大脑前动脉瘤5枚、颈内动脉分叉部动脉瘤2枚、脉络膜前动脉瘤及眼动脉瘤各1枚。
1.2方法（1）手术时机：45例患者中，早期手术（蛛网膜下腔出血后1~3d）28例共30枚动脉瘤；中期手术（蛛网膜下腔出血后4~13d）5例共6枚动脉瘤；晚期手术（蛛网膜下腔出血后14d以后）12例共12枚动脉瘤。
经翼点入路显微手术治疗颅内动脉瘤
１６ ０
海 军 总 医院学报 ２ ０ ０ ８年 ６月 第 ２ １卷第 ２期
经 翼 点 入 路 显 微 手 术 治 疗 颅 内动 脉 瘤
亓树彬 ， 田增 民， 于 新 ， 旺盛 ， 卢 王宏伟 ， 刘 锐 （ 海军 总 医院神 经外 科 ， 京 １ ０ ３ ） 北 ０ ０ ７
ｒｐ ｙ Ｄ Ａ）检查 证实 。根 据颈 内动 脉 瘤发 生 部 位 ａｈ ， Ｓ
２ 结 果
本组 １ ５例 动 脉 瘤行 瘤 颈 夹 闭 术 ， 侧 入 路 １ 右 ０ 例 ， 侧入 路 ５例 。１ 左 ５例痊 愈 出 院 ， 死 亡 。出 院 无 时 评定 结果 称为 早期 结果 ， １ 好 ３例 ， ２例 ； 差 出院 时
前 床 突 。开 颅后 ， 露 及 处 理 动脉 瘤 的操 作 均 在手 显 术 显微镜 下进 行 ， 手术 显露 以尽 量减 少脑 牵拉 ， 充分
开颅 手术 夹 闭 １ ５例 颅 内动脉 瘤 ， 获得 了较好 的临 床
疗效 ， 现报 道如 下 。
１ 资 料 与 方 法
１ １ 临床 资料 ．
中图 分 类 号 ： ５ ． ２ Ｒ６ １ １ 文 献 标 识 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ： ０ ９ ３ ２ （ ０ ８ ０ — １ ６０ １ ０ — ４ ７ ２ ０ ） ２０ ０ — ３
颅 内动 脉瘤 的直 接手 术 难 度 大 ， 险性 高 。动 危
脉瘤 夹 闭术 的优点 在于 能有 效确 实地 阻断 动脉瘤 内 血 流 ， 持载瘤 动脉 通 畅 ， 而达 到理想 的动 脉瘤 治 保 从 疗 目的 。但 由于在外 科手 术 时存 在动脉 瘤破 裂 出血
可 分为 后交通 动脉 瘤 ７例 ， 交通 动脉 瘤 ４例 ， 前 眼动
经翼点入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤
２ 动脉 瘤手 术 ３例
显微 外科 经翼 点入路 颅 内动脉瘤
【 关键词 】 动脉瘤 ； 颅内前部循环 ； 翼点入路 ； 显微手术 【 中图分类号】 Ｒ７９４ ３ ． １ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 ０５ ４ ０ （０ １ １． ２ － ２ ３ ３４ ２ １ ）２１ １ ２ ６ ０
广 西 医学 ２ １ 年 １ 第 ３ ０１ ２月 ３卷 第 １ ２期
１ ２ ６ １
经翼点人路显微 手术 治疗颅 内前循环动脉瘤
罗红伟 甘渭河 陆伟水 汤树 洪 覃 重桥 余松祚 谭 适 陆弘盈
（ 广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院神经外科 ， 贵港市 ５７ ０ ） ３ １０
表现 ： 主要表现为突发头痛 、 呕吐及脑膜刺激征 ， 均以 蛛网膜下腔出血 （ Ａ 为首发症状 ， Ｓ Ｈ） 出血次数 １ ５ ～ 次， 伴动眼神经麻痹 ９例 ， 意识障碍 １ 例 ， ０ 偏瘫 １ 例。 术前病情按照 Ｈ ｎ— ｅ 分级 ： 级 ３例 ， ｕｔ ｓ Ｈ ｓ Ｉ Ⅱ级 １ ０ 例， Ⅲ级 ８ ， 例 Ⅳ级 ２ 。末次 Ｓ Ｈ距手术时间 ＜ 例 Ａ ３ｄ
第 ３天死 于脑 肿胀 。
１ 床突旁颈内动脉瘤 ３ 例， 例。动脉瘤依其瘤径大小分
为 ： 型 （ ０５ｅ ） 小 ＜ ． ｒ ３例 ， 般 或 中型 （ ． ａ 一 ０５～１５ｃ ． ｍ）
３ 讨
论
１例， ４ 大型（． — ． ６例， １５ ２５ｃ ｍ） 巨型（ ２５ ｍ ０ ＞ ． ） 例。 ｃ １２ 手术方法 ． 采用气管插管 全麻及控制性低 血 压， 用输液泵输入硝普钠或硝酸甘油 ， 将收缩压控 制 在 ９ ～１０ｍ Ｈ 。选择优势供血侧 翼点人路 ， 用 ０ ０ ｍ ｇ 应
颅内动脉瘤手术配合ppt课件
术前准备
1、术前访视 生理、心理、社会支持 2、手术器械，物品准备 无菌包：大包、手术衣2、中单、持物钳、脑外科普通器械包。导尿包 一次性无菌物品：电刀、套针2、灯柄、显微脑棉、明胶海绵、骨蜡、头 皮夹，普通薄膜、脑外薄膜、硬膜外穿刺包、双吸引 血液回收 外带无菌物品：显微器械包，颅钻、磨钻、双极电凝 、蛇行撑开器、动 脉瘤夹、钳、颅骨螺钉、腰池引流套件、显微保护套、橡皮筋 仪器设备：单、双极、显微镜、吸引器2、动力等，位置摆放合理。体位 物品，褥疮贴 3、环境准备 手术间安排，面积较大
辅助检查
CT MRI
脑血管造影
手术方式
直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。 如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术， 其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手 术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载 瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：
颅 内 动 脉 瘤 术 中 模 拟 图
开颅手术治疗
动脉瘤颈夹闭术
载瘤动脉近端闭塞术
动脉瘤孤立术
动脉瘤壁加固术
血管内介入治疗
囊性动脉瘤--电解可脱弹簧圈栓塞法 巨大动脉瘤--可脱性球囊导管栓塞法 宽颈动脉瘤--专用支架结合弹簧圈栓塞法
手术护理？
手术方法
全身麻醉行气管插管后，将患者置于右侧卧位，头俯屈，双下肢屈曲于 胸前。腰背部常规消毒铺巾，穿刺第4、5腰椎间隙并于腰池置管引流脑 脊液。再将患者置于仰卧位，头左转30度，左偏10度，后仰15度，三钉 头架固定头部。经左侧翼点入路开颅。头部常规消毒铺巾，作左侧额颞 部弧形切口，皮瓣和肌瓣翻向眶侧，游离骨瓣，磨除蝶骨嵴，于骨窗边 缘悬吊硬脑膜。舌形剪开硬脑膜并悬吊。切开侧裂池蛛网膜，分离侧裂， 吸取部分脑脊液，自动脑压板轻抬额叶，暴露左侧前床突、右侧视神经、 右侧颈内动脉，打开颈动脉池及视交叉池进一步释放脑脊液，降低脑压。 沿右侧颈内动脉分离至交叉处。动脉瘤自颈内动脉与后交通动脉起始部 远侧夹角处发出。取动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，术区止血，升高血压至 130mmhg反复冲洗检查无渗血，于动脉瘤夹附近及侧裂池敷贴浸泡罂 粟碱的明胶海绵数块，止血纱止血。缝合硬脑膜。安置脑科引流管于硬 膜外，回纳骨瓣，颞肌，头皮下置脑科引流管。间断缝合帽状腱膜和头 皮。
脑动脉瘤介入手术标准
脑动脉瘤介入手术标准脑动脉瘤介入手术是一种治疗脑动脉瘤的常见方法。
脑动脉瘤是指脑动脉壁出现异常扩张形成的病变，如果不及时治疗，可能会导致破裂出血、蛛网膜下腔出血等严重后果。
介入手术是通过导管技术将血管内的脑动脉瘤进行修复或补偿，以防止破裂出血的方法。
脑动脉瘤介入手术的适应症根据瘤体大小、部位、形态以及患者的临床症状等因素进行评估。
以下是相关的参考内容：1. 瘤体位置和大小：脑动脉瘤介入手术适用于位于脑动脉主干、颈内动脉、大脑前、中、后动脉等较大位置的脑动脉瘤，直径一般大于5mm，最大直径小于25mm的脑动脉瘤。
2. 瘤体形态：脑动脉瘤介入手术适用于瘤体形态规则或稍微不规则的脑动脉瘤，不适用于形态极度不规则、有分叶或有梗阻性血栓形成的脑动脉瘤。
3. 患者的临床症状：脑动脉瘤介入手术适用于患者有头痛、眩晕、恶心、呕吐、意识障碍等神经系统症状的轻中度脑动脉瘤。
4. 瘤体状态：对于已经破裂出血、血肿未完全吸收的脑动脉瘤，应尽早进行介入手术。
脑动脉瘤介入手术的禁忌症也需要考虑，以下是参考内容：1. 病情严重：患有严重心血管、呼吸系统、肾功能等疾病，不能耐受手术。
2. 瘤体位置特殊：位于枕骨突、眶上动脉、视交叉、脊髓动脉等特殊位置的脑动脉瘤，不适合介入手术。
3. 年龄限制：老年人或有严重基础疾病的患者，手术风险较高，需慎重选择。
4. 瘤体形态不适合：形态极度不规则、分叶或有梗阻性血栓形成的脑动脉瘤不适合介入手术。
此外，脑动脉瘤介入手术的术前准备和术后护理也非常重要，参考内容如下：术前准备：1. 检查：对病情进行全面评估，包括头颅CT、MRI、脑血管造影等检查。
2. 抗凝药物：停止使用抗凝药物一周左右，以防止手术过程中出血。
3. 镇静：可根据患者的情况进行镇静处理，以减轻手术期间的不适。
术后护理：1. 观察：密切观察手术后患者的生命体征、意识状态等情况，及时发现异常并进行处理。
2. 神经功能：密切关注患者的神经功能变化，如出现感觉异常、下肢无力等症状，应及时报告医生。
3D-CT重建影像模拟导引动脉瘤手术入路设计的临床分析
3D-CT重建影像模拟导引动脉瘤手术入路设计的临床分析王建国;巩云霞;赵春福【期刊名称】《滨州医学院学报》【年(卷),期】2012(035)004【总页数】2页(P319-320)【关键词】3D-CT重建影像;模拟导引;动脉瘤手术入路设计【作者】王建国;巩云霞;赵春福【作者单位】青岛大学医疗集团莒县医院,日照,276500;青岛大学医疗集团莒县医院,日照,276500;青岛大学医疗集团莒县医院,日照,276500【正文语种】中文【中图分类】R816.2颅内动脉瘤是神经外科脑血管病的常见急危重症，随着DSA及3D-CTA影像技术与临床诊疗水平的提高，其诊断率及手术的成功率逐步提高，特别是近年来3D-CT影像重建技术的发展，使对动脉瘤的诊断逐步由有创的DSA检查转到无创的3D-CTA检查。
3D-CTA及重建技术广泛应用于临床，其对血管病变的诊断价值及治疗指导作用越来越受到重视，3D-CTA尚可重建颅腔的三维立体结构，因此它能提供病变本身及周边血管、神经及骨性结构等重要毗邻解剖结构信息，对于神经外科手术入路的选择，术中重要血管神经等结构的处理具有重要的导航作用。
减少了术中重要神经血管的牵拉甚至损伤，减少了常规无影像导航下手术探查所带来的医源性损伤。
我院自2008年引进GE64排VCT，开创了3D-CT影像的新纪元，我们对常规自发性蛛网膜下腔出血(s-SAH)的诊断由DSA转向3D-CTA，由常规手术入路转向3D影像模拟引导手术入路的新阶段。
自2008年以来，我们应用3D-CT模拟手术入路引导下开展动脉瘤手术35例，与以往常规开颅手术相比，明显减少了手术并发症的发生。
现报告如下：1 资料与方法1.1 选取自发性SAH经CTA确诊且具有临床手术指征的颅内动脉瘤患者35例为实验组，分别明确动脉瘤的部位，其中Hunt＆Hess分级I级7例，II级6例，III 级19例，IV级3例。
随机选取自发性SAH患者48例具备手术指征的动脉瘤患者作为对照组，其中Hunt＆Hess分级I级11例，II级8例，III级25例，IV级4例。
翼点小骨孔入路前循环颅内动脉瘤的急性期手术治疗
翼点小骨孔入路前循环颅内动脉瘤的急性期手术治疗【摘要】目的探讨翼点小骨孔入路进行前循环颅内动脉瘤急性期手术治疗的可行性及手术要点。
方法采用翼点小骨孔入路急性期手术治疗92例颅内动脉瘤患者,共98个前循环颅内动脉瘤。
结果恢复良好87例,(差、中、重残)5例,无死亡病例。
术中动脉瘤破裂出血19例。
小骨孔入路没有影响急性期手术的操作和术野的暴露。
结论小骨孔入路适合显微手术夹闭前循环颅内动脉瘤,可以在急性期采用小骨孔入路前循环动脉瘤的手术治疗。
【关键词】动脉瘤急性期小骨孔入路显微手术翼点小骨孔入路治疗颅内动脉瘤,以最直接的路径抵达颅内深部病灶,尽可能少地显露和干预病变周围正常组织,取得理想的治疗效果[1]。
近年来研究表明,急性期手术有助于减少颅内再出血发生率,改善预后。
我院自2005年6月至2011年6月,在急性期采用翼点小骨孔入路显微手术治疗92例98个前循环颅内动脉瘤,取得满意的疗效,现报道如下。
1 对象与方法1.1 对象1.1.1 一般资料 92例前循环动脉瘤病例,共计98个动脉瘤。
其中男52例,女40例;年龄31～71岁,平均年龄51.4岁。
1.1.2 临床表现全部病例均有头痛,有一过性意识丧失49例,肢体瘫29例,癫痫发作12例。
头颅ct扫描可见蛛网膜下腔出血91例,经腰穿证实为蛛网膜下腔出血1例。
1.1.3 术前hunt-hess分级 hunt i级 26例,hunt ii级45例,hunt iii级21例。
1.1.4 动脉瘤位置通过cta或dsa确诊,前循环动脉瘤98个,其中多发动脉瘤病例6例,前交通动脉瘤44个,颈内动脉瘤38个,大脑中动脉瘤16个。
1.1.5 手术时机均于急性期(发病72h内)手术治疗,其中6例1次开颅同时夹闭2个动脉瘤。
1.2 手术方法常规颅内动脉瘤翼点入路体位,头皮切口长6～7cm,下端在颧弓上耳屏前15mm,先垂直向上、再呈弧行弯向前上方,切口完全在发迹内。
分离头皮、颞肌后颅骨钻孔,用铣刀切下骨瓣,直径3.0cm,骨瓣尽量紧靠颅底。
颅内动脉瘤夹闭术
颅内动脉瘤夹闭术（前交通动脉瘤夹闭术为例）一、适应症：前交通动脉瘤、反交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤等。
二、麻醉方式：气管插管全身麻醉。
三、手术体位：仰卧位，头前屈20°，保持颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫。
四、手术切口：双额矢旁入路，冠状切口。
五、一般用物：脑科包、大盆包、敷料包、手术衣、纱布、头皮夹钳包、头皮夹、吸引器管、脑科电钻（钻头）、磨钻、双极电凝、脑棉片、明胶海绵、止血纱布、骨蜡、冲洗球（洗创器）、脑科手术贴膜；刀片：22#、11#刀片；缝线：1#、4#、7#线；缝针：6×17、8×24圆针、9×24角针各2根；12#、14#脑科引流管、引流袋；10ml注射器2具；导尿包或导尿管、尿袋、10ml注射器一具。
六、特殊用物：血管夹、血管瘤夹及相应的夹持钳、自动脑固定牵引器、带孔神经剥离子、脑显微剪、显微镊、显微镰状刀、20%甘露醇。
七、手术步骤及配合1.术前准备：20%甘露醇250～500ml加可的松静脉快速输入。
2.消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。
3.头皮注射：沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。
备生理盐水250ml+肾上腺素4-5滴，递10ml注射器做皮下注射，固定吸引器头、双极电凝器。
4.弧形切开皮肤，皮下及腱膜：递干纱布2块于切口两侧，递22#刀切开，上头皮夹止血，吸引器持续吸引。
5.暴露骨板：递22#刀片游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩（弹簧拉钩）牵引拉开皮瓣，暴露骨板。
6.切开及剥离骨膜：递22#刀切开，骨膜剥离子剥离。
7.骨板上方钻孔：递手摇骨钻或电动颅骨钻钻孔，冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水，边钻边滴于孔周围，骨蜡止血。
递线锯导引、线锯柄、线锯条锯开骨板，骨蜡止血。
8.撬开骨瓣：递骨膜剥离子撬开骨瓣，浸泡于庆大盐水中。
9.显露硬脑膜：创面止血，冲洗切口，保护手术野。
递鹰嘴咬骨钳咬除不整齐的骨缘，骨蜡止血；递冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水冲洗；递盐水脑棉片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手；显露硬脑膜。
颅内动脉瘤夹闭术
手术过程
采用显微镜下夹闭术，通过开颅找到 动脉瘤位置，使用适当的动脉瘤夹将 其夹闭，避免动脉瘤破裂出血。
案例二：复杂患者治疗过程
患者情况
一名65岁女性，因蛛网膜下腔出血就诊，经过影像学检查发现颅内 多发动脉瘤。
手术过程
采用分期手术的方式，首先处理危及生命的较大动脉瘤，再处理其 他较小的动脉瘤。在显微镜下进行夹闭术，确保所有动脉瘤均被夹 闭。
03
优化术后护理和康复方案，减少并发症的发生，促进患者的康
复。
THANKS
感谢观看
特点
该手术具有较高的治愈率和安全性，能够有效预防动脉瘤破裂引起的颅内出血 和神经功能障碍。
手术目的与意义
目的
颅内动脉瘤夹闭术的主要目的是 消除动脉瘤破裂的风险，预防颅 内出血和相关并发症，同时改善 患者的生存质量和预后。
意义
对于颅内动脉瘤患者，及时进行 夹闭术可以挽救生命，避免因动 脉瘤破裂导致的严重后果，如瘫 痪、失明、昏迷等。
术后严密观察
术后需严密观察患者的生命体征、意 识状态和神经功能情况，及时发现并 处理并发症。
长期随访
术后需进行长期随访，监测动脉瘤是 否复发或新生，以及脑血管的状况， 以便及时处理。
04
颅内动脉瘤夹闭术的并发症及防 治
常见并发症
术中并发症
包括术中动脉瘤破裂、脑组织损 伤、脑血管痉挛等，可能导致术 中出血、脑水肿、脑缺血等严重
转化医学研究
加强临床与基础研究的交 流与合作，促进研究成果 的转化和应用。
提高手术成功率及安全性
术前评估与准备
01
完善术前评估流程，确保患者适合接受颅内动脉瘤夹闭术，同
时做好充分的术前准备，降低手术风险。
颅内动脉瘤手术的步骤和配合要点
翼点入路
颅内动脉瘤手术体位
以翼点入路为例：
患者平卧，头略高于 胸并后仰，头向对侧 旋转，向对侧肩部倾 斜约15°患侧肩下垫 一个沙袋，使额骨颧 突处于最高点及视野 中心。
颅内动脉瘤手术步骤
切开皮肤
1
开颅
骨瓣形成
切开脑膜
暴露载瘤动脉
2 镜下操作 分离瘤颈
夹闭瘤颈，孤立或包裹动脉瘤体
颅内动脉瘤分类
根据动脉瘤壁的结构不同，可将其分 为真性、假性与夹层动脉瘤。
按形态大致可分为囊状（包括球形、葫芦形、漏斗形）、梭形 及壁间动脉瘤。
按直径的大小分为四类： ＜0.5cm为小动脉瘤，≥0.5cm且＜ 1.5cm为一般动脉瘤，≥1.5cm且＜2.5cm为大型动脉瘤，≥2. 5cm为巨型动脉瘤。
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颅内动脉瘤的病因
先天性动脉瘤 最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。 多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处动脉中层最薄 弱而又承受血流冲击力最大有关。
颅内动脉瘤诊疗指南
颅内动脉瘤诊疗常规一、定义：脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大,按病因可分为先天性,细菌性,外伤性,肿瘤性和动脉硬化性,其中先天性占绝大多数.二、诊断要点1．主要症状与体征2．蛛网膜下腔出血三、急性珠网膜下腔出血的诊疗1. 主管医生应及时向家属交待病人在住院期间随时可能出现动脉瘤再次破裂出血而死亡2. 治疗主要是镇静(安定等),止血(6-氨基乙酸等),脱水,激素,防便秘(果导,番泄叶),同时预防性给予抗癫痫药物,及钙离子拮抗剂(尼莫地平等)3.高血压者应用降压药,测生命体征四、主要的辅助检查1.血常规,血型,凝血项2. 血生化全套,肝功能,乙肝五项,丙肝,胸透或胸片,心电图(急诊病人床旁检查)3.CT或MRI及MRA4.全脑血管造影(术前,术后共2次,同时请家属签字)五、手术适应征对无明显手术禁忌征的病人均可手术治疗六、家属工作1. 向家属交待病人疾病的诊断和发展的后果,再出血的危险,并请家属签字2.向家属交待目前该种疾病的治疗方法及适合该病人的治疗方法3.交待手术治疗的危险,手术中和手术后可能出现的情况, 手术后可能出现的合并症和后遗症,及手术后对病人生活和工作的影响七、手术方式:1．对前循环和后循环(大脑后动脉和基底动脉)的动脉瘤一般采用额或/和颞开颅,经侧裂或纵裂暴露夹闭2.对小脑后下动脉动脉瘤和椎动脉动脉瘤一般采取后颅凹开颅八、围手术期处理1.手术前30分钟应用抗生素(如罗氏芬),激素(地塞米松,10mg)2.手术前30分钟应用抗癫痫药物. 如德巴金800mg 静推3.手术后当日泵入抗癫痫药物防止癫痫发作, 德巴金1mg/Kg/h4.手术后注意及控制血压的增高5. 防止脑血管痉挛及脑梗塞,可应用尼莫地平, 低分子右旋糖酐及复方丹参等解痉活血,用药7-10天6.其它同神经外科手术后的处理7.手术后5-7天均应复查脑血管造影九、出院处理:1.一般出院后休息1-3月2.三个月后于我院门诊复查,必要时随时就诊3.出院带药(1)抗癫痫药物: 同住院用法和用量,一般带药量3个月①对手术前无癫痫发作的患者,可不给药或具体酌情给药,药量3个月, 然后在3-4个月内逐渐减量至停药. ②对手术前有癫痫发作的患者,要术后用药6-12月, 如无癫痫发作可在3-4个月内逐渐减量至停药;如手术后出现癫痫发作,则应重新开始用药,必要时监测血药浓度来指导用药(2)其它药物: 神经营养药物,如维生素B1,维生素B12,脑复康等颅内动脉瘤外科治疗进展一、病因学在颅内动脉瘤中，以囊性动脉瘤最为多见，其发生、扩大和破裂的机制是近年来研究的热点之一。
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翼点入路
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14
纵裂入路
纵裂入路
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15
眶颧入路
• 去除眶上侧和外侧骨板,颧弓, 以及翼点骨瓣; • 暴露床突段颈内动脉瘤和基底动脉尖动脉瘤;
眶颧入路
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16
颈内动脉床突段动脉瘤
眶颧入路
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17
低位基底动脉尖动脉瘤
眶颧入路
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18
3.7
眶颧入路
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19
后循环动脉瘤的手术入路
颅内动脉瘤手术入路
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1
动脉瘤位置和入路原则
1. 动脉瘤原位暴露,无脑组织损伤; 2. 充分暴露动脉瘤,载瘤动脉和周
围结构; 3. 显微外科不是显微开颅,锁孔无
法充分暴露;
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2
前循环动脉瘤的手术入路
1. 翼点开颅 2. 纵裂入路 3. 眶颧开颅
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3
翼点开颅
• 以翼点为中心，额颞骨瓣开颅； • 颈内动脉系统动脉瘤，鞍旁结构；
脑后动脉走行方向和发 育;
颞下入路
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25
小脑上动脉瘤
颞下入路
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26
小脑前下动脉瘤
颞下入路
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27
岩骨入路
岩骨入路
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28
基底动脉上段动脉瘤
岩骨入路
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29
岩骨入路
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30
乙壮窦前入路
乙壮窦前入路
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31
椎动脉-基底动脉区域动脉瘤
• 椎动脉上段动脉瘤, PICA 动脉瘤;
翼点入路
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4
Prof. Yasargil
翼点入路
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5
翼点开颅的皮瓣设计
• 双层皮瓣
翼点入路
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6
翼点开颅的皮瓣设计
• 单层皮瓣
翼点入路
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7
3.4
翼点入路
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8
3.4
翼点入路
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9
翼点开颅适用范围
翼点入路
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10
后交通动脉瘤
翼点入路
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1. 翼点改良开颅;
– 后方扩大翼点开颅; – 眶颧开颅;
2. 颞下开颅; 3. 岩骨入路; 4. 乙壮窦前入路; 5. 远外侧入路; 6. 枕下入路;
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20
颞下开颅
颞下入路
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21
颞下入路
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22
颞下入路
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23
颞下入路
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24
基底动脉尖动脉瘤
• 高位基底动脉分叉; • 动脉瘤顶朝前; • 入路侧后交通动脉和大
• 基地动脉全长范围动脉 瘤,AICA动脉瘤;
• 颈静脉球的影响;
乙壮窦前入路
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32
远外侧入路
远外侧入路
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33
小脑后下动脉瘤
远外侧入路
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34
远外侧入路
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35
枕下入路
枕下入路
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36
结束
• 谢谢; • 何川; • 2009年2月13日星期五;
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37
11
大脑中动脉瘤
翼点入路
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12
高位基底动脉尖动脉瘤
翼点入路
• 后方扩大翼点开颅；
• 高位基底动脉分叉;
• 动脉瘤顶朝后；
• 入路侧后交通动脉Байду номын сангаас 大脑后动脉走行方向 和发育;
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13
前交通动脉瘤
• 左侧？ 右侧？ – 无损伤原位暴露； – 主供血侧； – 血肿侧； – 动脉瘤顶对侧；