6第三节 骨髓象检查

(二)油镜检查Oil immersion len
1.骨髓细胞分类: Marrow differential count
第四节 骨髓检查
of nucleated cells
从骨髓片中段开始向尾部上下来回移动, 分类计数200或500个有核细胞,按细胞的种类, 发育阶段分别记录,并计算出百分比值.
第四节 骨髓检查
5.描述骨髓象特征
Descriptive diagnosis
第四节 骨髓检查
若骨髓象有某些特征性但并非特异 性改变,对临床诊断提不出具体的支持 和反对意见,也不能用临床表现加以解 释者,可直接扼要地描述骨髓象特征, 以后再继续观察和复查.
第四节 骨髓检查 三.骨髓象检查的质量保证
1.正确认识细胞是骨髓象检查的前提,必须 反复实践,积累经验. 2.骨髓的取材、涂片、染色对检验结果影 响很大,必须熟练地掌握基本功.
第四节 骨髓检查
※二.骨髓检查的适应症和禁忌症 （一）适应症 1.不明原因的肝、脾、淋巴结肿大 2.不明原因的发热、骨痛、恶病质 3.末梢血细胞过多、过少或幼稚细胞
第四节 骨髓检查
（二）骨髓穿刺的禁忌症：
1.血友病、严重凝血功能障碍者 2.晚期孕妇---慎作骨髓穿刺 3.小儿及不和作者不易作胸骨穿刺
第四节 骨髓检查
M:E正常见于
1.正常骨髓象 2.粒系、红系同时减少:AAA
3.粒系、红系同时增加:急性M6
4.粒红两系以外的其它系统病变:ITP,MM
(二)骨髓象特征的书写: 1.对取材、涂片、染色的评价. 2.BM有核细胞增生程度和粒红比值. 3.分别叙述各系细胞的情况. 4.巨核细胞和血小板的数量和形态. 5.是否见到特殊的病理细胞和寄生虫.
2.观察各细胞系形态学变化
Morphologic examination of marrow cells (1)粒系:胞体大小,胞核形态,胞浆是否 有空泡,中毒颗粒,各种包涵体,吞噬物
等,有无核浆发育不平衡.
第四节 骨髓检查
(2)红系:观察幼红有无巨幼样变,核有无 固缩、破裂,浆内有无嗜碱点彩、H-J 小体、Cabot环。 成熟RBC大小、形 态、染色、结构等有无异常. (3)巨核系:有无小巨核、高分叶核或多 个散在小核的巨核细胞,Plt数量、大 小、形态及聚集性和颗粒变化等.
二.结果计算和报告单的书写
(一)结果计算: 1.分别计算各细胞系各阶段细胞 占有核细胞总数的百分率; 2.计算粒红比值(M/E). Ratio of
myeloid to erythroid
正常M/E为2~4:1
第四节 骨髓检查
M:E见于：
1.粒系，如：慢粒，
急性化脓性感染。
2.红系，如：纯红再障。 M:E见于： 1.红系，如：各类增生性贫血。 2.粒系，如：粒细胞缺乏症。
plastic degree: 5 classification
第四节 骨髓检查
Plastic degree of marrow
成熟RBC/ 有核细胞 1:1 10:1
20:1
增生程度
增生极度活跃
有核细胞均数 常见病例 /高倍镜(HP)
>100 各种白血病
增生明显活跃
增生活跃
50~100
20~50
第四节 骨髓检查
(一)穿刺部位
1.髂骨 ①髂后上棘:首选 骨质薄，髓液丰富，易穿
刺，很少被血液稀释 ②髂前上棘：骨质硬，髓腔小，骨面较平，易固 定，操作方便，需要多部位穿刺者
第四节 骨髓检查
2.胸骨
• 是人体造血功能最旺盛的 部位 • 骨板薄，髓腔小 • 下方大动脉及心脏应慎重 • 其它部位穿刺不成功时， 可用此部位
第四节 骨髓检查
(三)血涂片检查Hemogram:
1.分类计数100或200个有核细胞,注意有无各 类幼稚细胞,形态有无异常. 2.成熟RBC形态有无异常. 3.有无其他异常细胞出现. 4.血小板数量、形态、聚集性、颗粒等异常. 5.有无血液寄生虫,如怀疑则仔细查找.
第四节 骨髓检查
(四)填写诊断意见 骨髓象+血象+临床资料→客观的细胞 学诊断意见和供临床的参考意见 1.肯定性诊断: Definitive diagnosis (1)细胞学特征和临床表现均典型 (2)细胞学变化既特异又非常典型,无相 应的临床表现 如各型白血病、MA、MM等.
5.涂片制成后,应在空气中快速摇动扇干, 防止细胞皱缩或因空气潮湿而溶血. 6.骨髓有核细胞多,涂片固定和染色时间 要长,使幼稚细胞受色均匀,结构清晰. 染色时间长短与气温,染料的性质有关. 7.骨髓片至少10张,全部送检,同时血片 4-6张. 8.染色太浅,干后重染;染色太深或有沉 淀物,干后加数滴甲醇→冲洗.
(1)骨髓发现少量病理细胞,临床表 现不典型
(2)骨髓象较为典型,临床完全不相 符→考虑是否为疾病的早期→ 动 态观察或提出其他辅助性诊断试验.
4.排除性诊断Eliminative diagnosis
临床已初步诊断为某种血液病,但 骨髓象不支持或骨髓象大致正常 供临床排除此病.
第四节 骨髓检查
注意:血液病早期，穿刺部位骨髓象没 有明显改变,尤其是临床症状典型者 → 多次、多部位穿刺,长期随访观察, 才能否定.
第三节
Bone Marrow Examination
第四节 骨髓检查
第四节 骨髓象检查
一、临床应用 二、血细胞的生成与发育 三、常用血细胞化学染色 四、骨髓细胞形态学 五、常见血液病的血液学特征
第四节 骨髓检查
细胞形态学
BM细胞数量和质量
BM造血功能 诊断,鉴别诊断,疗效观察,预后判断
第四节 骨髓检查
①骨髓纤维化(原、继发); ②骨髓极度增生,细胞填塞骨髓:白血病,真红 ③骨髓增生减低:AA;
第四节 骨髓检查
④肿瘤骨髓侵润:恶性淋巴瘤、MM、骨髓转移癌.
必要时需作骨髓活检:骨髓纤维化.
第四节 骨髓检查
干抽的意义:
1.若外周血有幼红或幼粒,肝脾肿大, 提示有骨髓纤维化、白血病、恶性 淋巴瘤的可能; 2.若外周血有幼稚细胞, 脾不肿大, 可示癌转移; 3.若外周血无幼稚细胞, 脾不肿大, 可能是再障.
3.按骨髓象检查步骤进行. 4.涂片上有大量的原始细胞+(免疫)细胞化 学染色→鉴别. 5.确实难鉴别的细胞,列入分类不明细胞
第四节 骨髓检查
(一)有核细胞增生活跃. (二)各细胞系、各阶段细胞的比值在正 常范围,相互间的比例也正常. 1.粒系:占50%~60%.原粒<2%,早幼粒<5%, 二者之和<10%,以后阶段依次增多, 分叶核<杆状核;嗜酸粒<5%,嗜碱粒<1%. 2.红系:占20%.原红<1%,早幼红<5%, 中、晚幼红各占10%,无巨幼红细胞. 3.粒:红为2~4:1.
※ 一.骨髓检查的临床应用
（一）确诊造血系统疾病，评价疗效， 判断预后.
白血病、AA、巨幼贫、 MM、恶组、骨髓转移瘤等。
（二）协助诊断某些疾病.
IDA、HA、MDS、ITP、脾亢等.
（三）提高某些非造血系统疾病诊断率.
疟疾、 黑热病、 Gaucher’S病、Niemann-Pick’S病、 转移癌肿等。
第四节 骨髓检查
(三)骨髓穿刺成功的指标:
1.抽吸骨髓时病人有特殊的痛感 (锐痛). 2.有骨髓小粒和脂肪滴. 3.镜检有骨髓特有细胞,如巨核, 浆,组碱,成骨,破骨,网状细胞等. 4.含有大量幼稚细胞,粒细胞的 杆状核>分叶核.
(四)干抽:是指在非技术错误或非穿刺部
位不当的情况下,多部位多次抽不出骨髓或 只得到少量血液。 常见于:
第四节 骨髓检查
第四节 骨髓检查
2.支持临床诊断(符合性诊断)
Supportive diagnosis
有特征性细胞学变化但特异性 不强的疾病(1)临床与骨髓象符 合;(2)骨髓象有部分改变,可以解 释临床表现
如支持IDA、AA等
第四节 骨髓检查
3.疑似性诊断Uncertain diagnosis
第四节 骨髓检查
3.棘突、胫骨
2岁以下
第四节 骨髓检查
4.定位穿刺：
• 局部有症状，可疑 灶。 • 常用于骨转移癌、 多发性骨髓瘤
第四节 骨髓检查
第四节 骨髓检查
胫骨粗隆
第四节 骨髓检查
(二)标本采集注意事项:
1.严格无菌穿刺,防止骨髓感染. 2.骨髓抽取量<0.2mL.否则可导致血液稀释. 3.多部位穿刺提高诊断率.如CAA,恶性组织细 胞病等. 4.在X线检查有病变或有骨压痛的部位穿刺,可 提高阳性率,如MM,转移癌等. 5.初诊患者在治疗前作骨髓穿刺. 6.死亡病例需作骨髓穿刺明确诊断时要在死亡 0.5 h 以内进行.
第四节 骨髓检查
A中间涂片长短、厚薄适宜，片膜居中，符合要求。
B下面一张取材好，有较多骨髓小粒。
第四节 骨髓检查
第二节 骨髓象检查方法
Method of Myelogram Examination
第四节 骨髓检查
一.检查步骤
step of marrow examination
(一)低倍镜检查Low power(LP): 1.观察涂片情况:取材是否良好, 染色是否满意,细胞分布是否均匀 2.判断有核细胞增生程度: 成熟RBC/有核细胞:分为五级
(4)单核、淋巴、浆细胞等有无数量和形态改变, 有无幼稚细胞. (5)非造血细胞是否有数量和形态的异常(组织细 胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞、吞噬细胞等)
(6)是否出现特殊的病理细胞,如恶组细胞、转移 瘤细胞等. (7)注意有无血液寄生虫,如疟原虫、黑热病小体、 弓形体等.
第四节 骨髓检查
第四节 骨髓检查
第四节 骨髓检查
二.标本采集
（Specimens collection）
• 骨髓取材的部位和方法 • 标本采集的质量保证 • 干抽
第四节 骨髓检查
（一）骨髓取材的部位和方法
• • • • • 髂骨 胸骨 棘突 胫骨 定位
取材的部位的选择: 骨髓腔中红骨髓丰富 穿刺部位应浅表、易定位 应避开重要脏器
各种白血病, 增生性贫血
正常骨髓象, 某些贫血 造血功能低下 再障
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增生减低
增生极度减低
50:1
200:1
5~10
<5
极度活跃
明显活跃
增生活跃
增 生 低 下
极 度 低 下
第四节 骨髓检查
3.计数全片巨核细胞,对出血病人应作巨 核细胞分类. 4.观察涂片边缘、尾部,注意有无体积较 大的和成堆的异常细胞.如转移癌细胞, 高雪氏细胞、尼曼匹克氏细胞、海蓝 组织细胞、多核巨细胞. 5.观察涂片边缘、尾部脂肪圈和髓粒(造 血岛)的多少,了解岛中细胞分布和网 状纤维量.
第四节 骨髓检查
骨髓活检的临床意义：
1.可确切了解增生程度,M:E及骨髓内铁储存 情况,对某些疾病(AA,IDA,MDS)及化疗后骨 髓抑制有明确诊断意义.
2.发现穿刺涂片不易发现的病理性改变（骨 髓纤维化，骨髓坏死，胶样变性及肉芽 肿），对相应疾病的诊断和造血微环境及 骨髓移植的研究有重要意义。
第三节 正常骨髓象 Normal myelogram
4.巨核系:1.5×3cm的涂片上可见巨 核7~35个,原巨<3%,幼稚巨<10%,颗 粒巨10~30%,产板巨40~70%,裸核 <30%.plt散在或成簇,无异常和巨 大plt. 5.淋巴系:占20%,小儿偏高达40%,成 熟阶段为主. 6.单核系:<5%,成熟阶段为主. 7.浆细胞系:<2%,成熟阶段为主.
第四节 骨髓检查
三.骨髓涂片,染色时应注意的问题
1.推片角度要小,速度要慢,以免过厚(镜 下红细胞不过分重叠) 2.骨髓内纤维蛋白原含量高,凝固快,穿 刺后应立即涂片. 3.一般不用抗凝剂,若作细胞计数或制作 大量标本片时,可用抗凝剂,但量不能 过多,以免影响细胞形态. 4.髓膜长短适中,保留片尾和边缘,体积 较大细胞多在此处.
第四节 骨髓检查
3.对各种急、慢性白血病和MDS有明确诊 断和判定预后的作用. 4.提高阳性诊断率:骨髓转移癌、恶组 Gaucher病、Nieman-Pick病. 5.诊断慢性骨髓增生性疾病:真红、原发 性plt增多症、骨髓纤维化.
骨髓活检的适应证:
第四节 骨髓检查
1.多次多部位骨髓穿刺均干抽,怀疑骨髓纤 维化、骨髓转移癌、MM、毛细胞白血病、 急慢性白血病、骨髓硬化症. 2.血象全血细胞↓或骨髓增生低下、病态 造血.怀疑AA,MDS或低增生性白血病. 3.某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴 结肿大.
第四节 骨髓检查
第四节 骨髓检查
8.存在少量非造血细胞,如网状细胞、吞 噬细胞、组织嗜碱细胞,其比值很低, 但却是骨髓的标志. (三)各细胞系、各阶段细胞的形态基本 正常. (四)可见有重叠造血细胞组成的造血岛. (五)无其他异常细胞和寄生虫.
第四节 骨髓检查
第四节 骨 髓 活 检
Bone Marrow Biopsy