慢性阻塞性肺疾病教学查房病历书面版

呼吸内科护理示范教学查房

查房时间：2012年1月18日17：30

地点：内一科护士办公室

主持人：陈杏主管护师（副护士长）

参加人：龚放华副处长、殷明媛主任、李霞科护士长、内科片护士长、内一科全体护士

病历报告人：王小玉护师

患者杨柏棋，男性，79岁，43床，住院号：33571。因咳嗽，咳痰10余年，活动后气促5年，再发加重2天，于2011年12月26日时10:44分入院。

既往史：患者于2007年因反复咳嗽，咳痰10余年，加重伴活动后气促1周第一次入住我院，诊断为“AECOPD”，予抗感染，解痉，化痰，平喘等对症治疗好转出院。近4年出现活动后气促，胸闷，分别于2007-2011年因“反复咳嗽，咳嗽伴胸闷，气促”先后16次入住我院。

入院体查：体温：36.8℃；脉搏：100次/分；呼吸：20次/分；血压：130/ 80mmHg口唇发绀，颈静脉未见充盈。桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及干性啰音。心率170次/分，房颤律。

近2天自觉症状加重，咳嗽，咳痰，白色黏液痰，伴活动后胸闷，气促，伴有头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、嗜睡，无呕吐、抽搐，无发热，盗汗，胸痛，咯血等不适。

入院诊断：

1.AECOPD，肺性脑病、

2.冠心病，缺血性心肌病型，心功能III级

3.房颤

4.高血压病3级，极高危

入院检查：12月26日肾功能：BUN:17.76mmol/L，WBC 12.88×109/L,N%: 92.24%血气分析:PH7.202，PO2:33.9 mmHg, PCO2 86.1 mmHg,SaO250.4%，ctCO235.6mmol/L BE(ecf):5.0 mmol/L,BE(B)1.9mmol/LE4A、BS:正常，肺CT示: 慢性支气管疾患，肺气肿并双肺感染。ECG示：房颤。

病情变化：12月29日患者出现明显气促，并咳嗽，咳痰为黄脓痰，不易咳出。体查：T：36.2℃；P：124次/分；R：26次/分；BP：150/90mmHg；心率144次/分，SpO2:,98%。嗜睡状，球结膜明显水肿，口唇稍发绀。肾功能：BUN:43.97mmol/L、肌酐349.8umol/L、尿酸619.1umol/L，WBC12.64×

109/L,N%: 91.74%，血气分析:PH7.139 PO2:86.2mmHg,PCO2 105.8mmHg,SaO292.5% ctCO236.5mmol/L BE(ecf) :6.1 mmol/L,BE(B)2.2mmol/L，血气分析:PH7.214 PO2:119.2mmHg, PCO2 86mmHg, SaO297.3%，ctCO236.5mmol/L BE(ecf):6.1 mmol/L,BE(B)2.9mmol/L(上呼吸机后2小时)，E4A、BS:正常。支气管镜检查诊断：支气管炎症改变。血气分析结果示：Ⅱ型呼吸衰竭。转入ICU进一步治疗，经支气管镜气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式：SIMV+PSV+PCV压力14㎝H2O，PEEP 4㎝H2O, FiO2 60％）。2012年1月4日序贯脱机，1月7日病情好转转出ICU。

1月12日肾功能：BUN:15.15mmol/L、肌酐106.5umol/L、尿酸252.9umol/LWBC9.28/L,N%:92.1%，血气分析:PH7.452 PO2:72.7mmHg,PCO2 41.7mmHg,SaO295.3%ctCO229.7mmol/L BE(ecf) :4.5mmol/L, BE(B)4.1mmol/L，E4A、BS:正常。

目前情况：患者少有咳嗽，咳白粘痰，气促不明显。体查：嗜睡状，易唤醒，不能回答问题。T：36.1℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：121/70mmHg，SpO2:97%。患者咳嗽有力，唇无发绀。双肺听诊湿啰音，心率104次/分，房颤律。BIPAP辅助通气12小时QD。

治疗：重症监护，呼吸机辅助呼吸。甲基强的松龙40mg静推Bid，异丙托溴胺，布地耐德雾化舒张支气管予氨溴索祛痰、多索茶碱0.3静滴Qd解痉平喘，头孢哌酮2.0静滴抗感染。参附50ml,静滴Qd，曲美他嗪20mg口服护心。奥美拉唑40mg 静推Bid，铝碳酸美护胃，培垛普利4mg 口服Qd。脂肪乳、氨基酸营养支持等治疗。

现存护理问题：

1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、年老体弱、咳嗽无力等因素有关。

2.气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气机能障碍、残气量增加有关。

3.低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

4.营养失调：低于机体需要量。

5.睡眠型态紊乱：与反复咳嗽、呼吸困难有关。

6.潜在并发症：慢性肺源性心脏病自发性气胸、呼吸衰竭。

7.活动无耐力：与低氧血症、营养不良等有关。

8.家庭应对无效：与长期患病对家庭成员的影响有关。

护理措施：

教学内容：COPD护理，呼吸康复新进展。

呼吸内科

2012年1月17日