口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术的临床分析

口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术的临床分析[摘要] 目的探讨口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术的临床效果。

方法本院2006年9月～2010年9月行口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术250例，探讨其手术方法及整形效果。

结果所有患者对整形结果均比较满意。

结论口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术临床效果满意，体表不留任何手术痕迹，整形准确对称，手术安全可靠，下颌角弧度自然完美，面部正面完整缩小，值得推广应用。

[关键词] 口内切口；内窥镜；直视下；下颌角缩小；整形术[中图分类号] r782.2 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）02（b）-0045-02
在东方人的审美观念中，脸型以鹅蛋脸和瓜子脸为佳，而下颌骨较宽的脸型则不能达到审美标准，因此通过手术完善方形脸、圆形脸者越来越多。

去下颌骨或磨腮骨是形容下颌骨整形术的说法，是施行最多的面部轮廓整形手术中的一种。

本文探讨口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术的方法及临床效果，为下颌角整形术提供参考。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年9月～2010年9月行口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术250例，其中，男性35例，女性215例，年龄17～57岁，平均24.6岁。

8例患者两侧下颌角明显不对称，所有患者均为
双侧下颌角肥大。

225例下颌角肥大并发咬肌肥大，89例并发颏部短小后缩。

1.2 方法
所有患者均采用局部浸润麻醉或经鼻气管插管全麻，均行口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术。

1.2.1 切开分离在对口腔进行消毒时应用安尔碘稀释液，在口内下颌骨升支下前缘外侧作一切口，沿前庭沟外侧黏膜向前延伸，延伸到第二前臼齿为止，将软组织切透，直达下颌骨的表面，然后再分离骨膜，分离的时候采用“脱套技术”进行。

应用带有可调内窥镜插孔的特制拉钩，插入内窥镜，同时将视野调整到最佳状态，而后固定好。

通过内窥镜直视，对下颌骨表面软组织进行彻底剥离，充分显露下颌骨升支的中下部、下颌角、下颌骨的体部，对颏神经和下齿槽神经血管束给予妥善保护。

1.2.2 下颌角外板减薄需要磨削的部位在内窥镜直视下用美蓝标记，下颌骨体部外板和下颌骨升支下前缘用橄榄形粗齿磨头磨削，当骨外板磨除厚度基本为3～5 mm，较密的点状出血出现在骨面上，下颌骨显露清晰，则标志着磨削完成。

1.2.3 下颌角截骨根据患者的具体要求和实际情况，长弧形或三角形的截骨线在内窥镜直视下用美蓝标记，对标记的下颌角截骨区进行全层截除，截除的时候应用摆锯进行，取出截除的下颌骨，由口内切口应用取骨钳进行操作。

1.2.4 下颌缘修整应用磨头对截骨区及边缘进行打磨，此操作
要在内窥镜直视下完成，通过打磨使得截骨面更加平滑，同时形成向内斜形的截骨面截面。

如果下颌骨体部和截骨面外板明显隆突或角度过大，为了使其更加平滑，可给予磨削来实现目的。

1.2.5 切口缝合对同时伴有咬肌肥大的患者，内窥镜下将其内层咬肌组织去除，之后使用冷盐水将口腔内的手术残余碎片清洗干净，清洗干净之后通过内窥镜检查病患口腔内是否有出血症状，然后在口腔切口内留置引流管，对切口进行分层缝合，缝合的时候应用5-0可吸收缝线进行，然后对面部进行均匀加压包扎，可应用弹力绷带进行此操作。

2 结果
144例下颌角采用长弧形截骨，106例采用三角形截骨；下颌角外板减薄术在所有患者中均同时进行，其中，166例下颌角外板模消减薄，84例下颌角外板矢状劈除减薄，且均在内窥镜直视下进行手术。

此外，173例同时应用被截除的自体下颌角颏部充填，209
例手术减薄咬肌。

在6～24个月的随访中，出现张口受限2例，均在术后5～6个月的时间内完全恢复。

给予下颌角缩小整形术之后，有1例患者对整形效果不是很满意，半年之后，对其给予a型肉毒素咬肌部位注射，而后整形效果满意。

其余患者对临床整形效果均满意。

3 讨论
3.1 手术切口选择
下颌下微切口、口内外联合切口、口内切口、口外切口、耳后切
口等是下颌角整形手术的主要入路[1]。

单纯口外切口需切开骨膜、肌肉、皮肤，比较难去除咬肌，使得面神经下领缘支损伤容易发生，且也很难去除颊脂垫；下颌下切口仅设计下颌下1.5 cm小切口，患者口腔内没有任何切口，大大减少了感染的概率，直接到达下颌骨，经历的软组织很少，对重要的神经和血管能够有效避开，其优点是安全便捷。

但是，对颊脂垫、咬肌和下颌骨外板却无法去除[2]；口内外切口截骨手术时可以通过往复锯操作，手术过程会更简单易行，手术切口暴露部位会更加清楚，手术操作会更便利，对于面部神经下颌缘支组织的损害比较小，且本手术术位放置引流管也更加方便，位置较低，能够有效避免术后出现肿胀症状。

而耳后颅耳沟切口具有比较隐蔽的切口位置，且操作方便，但是，实际应用中会较难去除下颌骨外板、咬肌、颊脂垫，且会经历比较复杂的组织层次。

3.2 口内切口优点
口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术，没有任何外露部位切口，仅开一个2～3 cm大小的切口于口内，切口位置置于此处不会在口腔外部留下切口瘢痕，较为美观，且在口内切口中到达下颌骨更方便，对于口腔重点血管神经的伤害能够明显降低，增加了手术的可靠性和安全性[3]。

通过口内切口，剥离下颌角前后的软组织更加有效和干净，同时还具有操作方便的优点。

进行内口切口手术，能够非常自如地进行下颌骨外板的磨削缩减或劈除、下颌角的锯切、下颌缘的修整等，对去除咬肌和颊脂垫等软组织，也可非常方
便地完成。

3.3 口内切口的缺点
患者在进行口内切口下颌角缩小整形术的时候，术者与下颌骨的方向处于同一平面，所以，极大地局限了操作空间和手术视野，增加了手术的风险，加大了手术的困难程度[4]，使得口内切口下颌角缩小整形术有时难以达到对称性和手术效果的完美呈现。

3.4 口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术
因为已经有非常成熟的口内切口方法，所以手术过程中的视野均清楚地展现在施术者眼前，但这只是累积的经验所营造的“清晰视野”，事实上由于口内结构以及解剖角度的原因，手术区域不能清楚、直接且完全地暴露在视野下，这就影响到手术的效果，而内窥镜的使用，则可很好地解决这一问题，从而使得下颌角整形术更加安全，效果更加理想，操作更加精确[5]。

在内窥镜直视下能够放大局部组织，因此，内窥镜的应用，使得手术更加准确、便捷。

手术在内窥镜直视下进行，通过全屏幕将视野非常清晰地反映出来，能够最大限度地避免血管、神经的损伤，将下颌骨上的软组织有效剥离，同时对出血点还能够进行准确、及时的止血，提高了手术的安全性[6]。

内窥镜下能够更直接地标记截骨，特别是长弧形截骨，保证了截骨的准确性和对称性，且对肥大的下颌角能够非常精准地截除。

内窥镜的使用可将手术中的盲区变为直视，将下颌骨直接展现在施术者面前，这就避免了以往手术盲区操作的困难，同时使面部轮廓在术后更加自然流畅。

应用高频
或射频电切，使得止血和切除咬肌更加方便。

应用矢状劈除外板时，外板去除后导致的骨髓腔出血应尽量避免，对下牙槽神经血管束造成的损伤也要避免。

磨削去除外板，不暴露骨髓腔，使得操作更加便捷，手术更加安全，术后恢复更快，肿胀更轻。

[参考文献]
[1] 吕金陵，周珍艳，王晓娟. 口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术[j]. 中国美容医学，2010，19（6）：804-805
[2] 赵珍珍，宋建星. 下颌角区域解剖结构特征与颅耳沟微创切口[j]. 中国组织工程研究与临床康复，2009，13（7）：429-430 [3] 袁继龙，柳大烈，石杰. 口内入路精确骨皮质劈除的面部轮廓重塑术[j]. 中国美容整形外科杂志，2009，22（6）：210-211 [4] 邱爽，陈莹，归来，等. 患者参与的计算机辅助设计在个性化下颌骨弧形截骨术中的应用[j]. 中国美容医学，2011，20（7）：1003-1004.
[5] 杨晓松. 下颌角整形术中切除咬肌对下颌运动功能的影响[j]. 山东医药，2008，48（3）：78.
[6] 邹维英. 口内入路双下颌角良性肥大截骨磨削矫正术的手
术配合[j]. 实用临床医药杂志，2009，5（12）：59，62.
（收稿日期：2012-11-30 本文编辑：魏玉坡）。