脑中风的影像学诊断-王继琛

“缺血、休克的脑组织（半暗带， penumbra）”
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（一）. CT图像特点
层面图像( slice):
轴位（横断位）是基本的图像位 冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面……
非实时
计算机处理
数字化
象素点，矩阵，对比的调节
重建
后处理
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单位：HU (Hounsfield Unit) 代表的意义：物质或组织吸收射线后
的新月形或月芽状高密度病变，合并占位效
应。亚急性和慢性硬膜下血肿CT可表现为等 密度或低密度。
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硬膜外血肿
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硬膜外血肿
硬膜下血肿
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硬膜外血肿
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作用：显示任务激活的特定脑区
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刺激 局部脑神经活动 局部血流速度与速率增加 局部氧合血红蛋白增加 局部脱氧血红蛋白减少(顺磁性+)
T2*信号强度增加
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fMRI用于手术计划系统
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X-线血管造影术
◦ 血管内插入导管，注射造影剂，摄片 ◦ 三者间分辨率最高，血管病变诊断“金标准” ◦ 介入治疗：动脉内溶栓、支架植入、动脉瘤治疗等
形血管团，有一条以上的供血动脉和 一条以上的回流静脉组成。
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平扫
增强扫描
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T1WI
T2WI
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硬膜下（Subdural Hematoma）
硬膜外（Epidural Hematoma）
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）
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多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨 内板和硬膜之间。
因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密， 所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；
一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着 的不能分离。
超声
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CT、MR、DSA检查技术和图像的特点 脑卒中的典型影像学表现 各种技术的优势及局限性
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脑卒中的影像学检查中，CT是一项重要的检 查
◦ 急诊病人：CT：几乎100％，MR：0～3％左右 ◦ 治疗后随访
CT急诊平扫：可靠、快速排出出血性病变， 发现脑梗塞的早期征象
CTA：脑血管结构 CTP：CT灌注检查（perfusion），发现
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全血(15g/dl) 血浆
100%红细胞 血凝块
32 Hu 25 Hu 82 Hu 50-80 Hu
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各向同性显示
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CT angiography 可评价颅内外血管 中风时发现颈动脉、椎动脉内血栓 范围：主动脉弓到Willis动脉环
◦ 指导溶栓治疗，特别是动脉溶栓、机械溶栓 ◦ 发现颅外血管病变，指导介入治疗，手术治疗
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急性脑梗塞
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右侧小脑半球梗塞，平扫及增强扫描
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穿动脉 Perforating arteries 小 (< 1cm), 常为多发 占脑卒中的 15%-25% 好发部位：基底节、深层白质 鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘
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SE - T1
FSE - T2
FLAIR - T2
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MRV
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✓弥散成像(diffusion-weighted imaging,DWI) ✓灌注成像(perfusion-weighted imaging, PWI) ✓脑功能成像 (functional MRI, fMRI) ✓弥散张力成像(duffusion tensor imaging,DTI) ✓频谱成像(MR Spectroscopy)
射线的衰减量，与物质的密度相关 范围：-1000~+3000
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生物物质 气体 脂肪 水
软组织 凝固的血液
骨及钙化 致密骨
CT值Hu -1000 -100 0
+22~+46 +55~+76 +80~+1000
+1000
图像 黑
白
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白质 灰质 脑脊液
平扫 30 35 6-10
增强 32 43
6-10
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硬膜外血肿，新鲜和慢性 2020/11/12
出血位于颅内脑脊液池 常见于外伤或小动脉瘤破裂
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去氧血红蛋白 （Deoxyhemoglobin）
正铁血红蛋白 （Methemoglobin） 正铁血红蛋白（细胞外） 含铁血黄素/铁蛋白 （Hemosiderin/Ferritin）
T1加权 像信号 等/暗
等/暗
亮
亮 等/暗
T2加权 像信号
亮
暗
暗
亮 暗
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急性脑梗塞
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Infarction? Where?
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常见原因：高血压、动脉硬 化
少见原因：血管畸形、动脉 瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血 等。
常见部位：基底节区
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白质 灰质 脑脊液
平扫 30 35 6-10
BF mapping
半暗带：MTT增加+中等程度BF降低 (>60%) +BV正常或增加 (80%–100% or higher)
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BF
BV
MTT
半暗带：BV降低区域为缺血核心，BV正常而BF降低、 MTT增加的是半暗带
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原理：H质子成像，主要组织学因素：质子密度、T1、T2 值流动效应等
◦ 平均通过时间（mean transit time，MTT）：秒
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CT灌注成像的优点：与MRI, xenon-CT, positron emission tomography, 和 single photon emission CT相比
◦ 平扫CT后，在多层螺旋CT上很快获得 ◦ 可定量、定性评价BF，BV和MTT
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Parenchyma：脑实质，出血还是梗塞——CT平扫， 必要时MRI
Pipes：血管病变的有无——血管CTA，MRA，必 要时DSA
Perfusion：是否存在半暗带： CT灌注检查，必要 时MR灌注检查
Penumbra：有或无，选择适合治疗的病人，预测 治疗效果
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影像学检查方法的选择 脑梗塞的影像学表现 脑出血的CT表现 硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断 脑血管病变什么检查是金标准 雾期、腔隙性脑梗塞
增强 32 43
6-10
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全血(15g/dl) 血浆
100%红细胞 血凝块
32 Hu 25 Hu 82 Hu 50-80 Hu
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急性期 第1－3天 血肿形成 高密度
吸收期 第3－7天 血肿开始溶解 密度减低
囊变期 2月
完全吸收或囊 低密度，可以
性变
接近医学影像科
Thrombosis, Embolism
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增强扫描，脑回样增强 液体密度，边界清楚，邻近
脑室， 脑池扩张
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发病六小时
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发病三十六小时
发病九天
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发病十二天
发病三个月后
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为长T1和长T2信号病变， 即在T1加权像上表现为低信号， 在T2加权像上表现为高信号。
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病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性 感染。
部位：好发于颅底Willis动脉环和血管的分叉处。 检查方法：血管造影是首选方法。
质量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管 造影（MRA）可以部分代替血管造影。
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动脉瘤 Aneurysm 动静脉畸形 Arteriovenous Malformation, AVM 动静脉瘘 Arteriovenous fistula 颅内血肿 Intracranial Haematoma 血管狭窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis,
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对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法 是什么，为什么？
空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号， 呈黑色。
颅脑T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信 号低，灰质较白质稍黑。
在T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白 质高，灰质较白质稍白。
MR增强扫描：静脉注射钆-DTPA（gadolinium-DTPA），在 T1加权像上，病灶多表现为信号增高。
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脑内出血，磁共振图像的演化过程
时间 （日）
<1
0～2
2～14
10～21 ≥21
红细 胞
完整
完整
完整
溶解 溶解
血色素状态
氧合血红蛋白 （Oxyhemoglobin）
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CT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙 化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔 出血等间接征象。增强扫描显示迂回 弯曲的血管。
MRI检查可以显示信号流空的血管团。 DSA可以显示动静脉畸形（AVM）由畸
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缺血/栓塞 脑实质出血 蛛网膜下腔出血 静脉和硬膜窦闭塞
80% 15% 5% 1%
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急性期(1-5天)
亚急性期(6-21天) or isodense
慢性期(3周以后)
8小时以前CT常为阴性 (最早4小时，最晚12小时) 低密度，楔形，边界模糊，
占位效应 10％可为等密度“fogged”
典型CT表现：范围较小的脑外梭形高密度病
变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折， 常伴占位效应。
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出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥 静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之 间。
血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累 及颅底；
血肿一般不跨越中线。 较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。 急性血肿CT表现为贴近颅骨内板的范围较大
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From Gray’s Anatomy 20edition 16
From Gray’s Anatomy 20edition 17
CT perfusion参数：
◦ 脑血流容积 （ blood volume，BV）： 正常范围： 4–5 mL/100 g;
◦ 脑血流（ blood flow，BF）：正常范围：50–60 mL/100 g/min);
南京明基医院 放射科 王继琛
脑卒中（Stroke）
◦ 缺血性脑卒中 ◦ 出血性脑卒中
脑实质内 脑实质外: 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外
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CT检查 Computed Tomography（CT）
磁共振 Magnetic Resonance (MR)
血管造影 Angiography（CT-A、MRA、DS-A）
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半暗带
◦ (a) MTT增加+中等程度BF降低 (>60%) +BV正常或增加
(80%–100% or higher)
◦ (b) MTT明显增加+BF明显降低(>30%) +中等程度的BV
(>60%)降低
脑梗塞： MTT明显增加+明显BF降低 (<30%)+BV 降低(<40%)
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BV mapping
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原理：利用小分子的扩散特性 作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方
法，帮助鉴别肿瘤的性质
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原理：局部微循环的状况 作用： 与常规增强扫描互为补充帮助鉴别
肿瘤的性质； 与DWI结合，显示半暗带
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原理：BOLD（Blood Oxygen Level Dependent）效 应